Ne–Hodgkinov limfom predstavlja heterogenu skupinu malignih monoklonskih bujanja limfoidnih stanica u sijelima limforetikularnog sustava, poput limfnih čvorova, koštane srži, slezene, jetre i gastrointestinalnog trakta. Prezentirajući simptomi obično uključuju perifernu limfadenopatiju. Neki oblici se međutim javljaju bez limfadenopatije, ali s abnormalnim limfocitima u krvotoku. Bolest je češće diseminirana u trenutku prezentacije bolesti i dijagnoza se obično temelji na biopsiji limfnih čvorova ili koštane srži ili na oba postupka. Strategije liječenja mogu uključivati "watch and wait" pristup ("gledaj i čekaj"), kemoterapiju, ciljane lijekove (npr. kinaza inhibitori) i imunoterapiju (npr. monoklonska antitijela), T stanice kimernog antigenskog receptora; povremeno se dodaje liječenju zračenje. Uz nekoliko iznimaka, transplantacija matičnih stanica obično je rezervirana za bolesnike s agresivnim limfomima nakon nepotpune remisije ili relapsa.
(Vidi također Pregled limfoma.)
Ne-Hodgkinov limfom je češći od Hodgkinovog limfoma. To je šesti najčešći oblik raka u SAD-u te čini 4% svih novootkrivenih tumora u SAD-u godišnje te 3% svih smrti od malignih bolesti. Oko 80.000 novih slučajeva godišnje se dijagnosticira u svim dobnim skupinama te oko 20,000 smrtnih slučajeva. Kod Ne-Hodgkinovog limfoma međutim nije riječ o jednoj bolesti, već o skupini limfocitnih maligniteta s različitim podtipovima koji se dijele u agresivne i indolentne limfome. Incidencija raste s godinama (medijan dobi oko 67 godina).
Etiologija
Etiologija ne-Hodgkinovih limfoma
Uzrok ne-Hodgkinovog limfoma nije poznat, iako isto kao kod leukemija, značajni dokazi sugeriraju virusni uzrok (npr, humani T-stanični leukemija-limfom virus, Epstein-Barr virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus, HIV, humani herpesvirus 8) u nekim slučajevima. Helicobacter pylori infekcija također povećava rizik limfoma.
Pacijenti s povećanim rizikom od ne-Hodgkinovog limfoma uključuju i one sa
-
Primarnom imunodeficijencijom
-
Sekundarnom imunodeficijencijom (npr. kada su inducirani imunosupresivnim lijekovima, kao što su oni koji se koriste u reumatološkim bolestima i nakon transplantacije solidnih organa)
-
Izlaganje određenim kemikalijama (npr. nekim herbicidima i insekticidima)
-
Kronična upala i reaktivna hiperplazija limfnih čvorova
Ne-Hodgkinov limfom je 2. najčešći malignitet kod HIV pozitivnih bolesnika te se također neki bolesnici s AIDS-om prezentiraju s limfomom. Stoga svi pacijenti s ne-Hodgkinovim limfmom bi se uobičajeno trebali testirati na HIV i hepatitis viruse.
Genetski čimbenici isto imaju ulogu. Nedavni dokazi pokazuju da određeni polimorfizmi jednog nukleotida povećavaju rizik od limfoma. Također, bolesnici s rođakom u prvom koljenu s Hodgkinom ili ne-Hodgkinovim limfomom imaju povećani rizik od me-Hodgkinovog limfoma.
Patofiziologija
Ne-Hodgkinovi limfomi
Većina (80–85%) ne-Hodgkinovih limfoma nastaje iz B stanica, a ostatak iz T ili NK stanica. Stadij diferencijacije limfocita na kojem se dogodio onkogeni događaj određuje prezentaciju i ishod bolesti.
Većina limfoma zahvaća limfne čvorove s varijabilnom zahvaćenošću koštane srži i periferne krvi. Leukemijska slika, s perifernom limfocitozom i zahvaćanjem koštane srži, može se vidjeti u oko 50% oboljele djece i u 20% odraslih s nekim oblikom ne-Hodkginovog limfoma.
Hipogamaglobulinemija uzrokovana progresivnim smanjenjem proizvodnje imunoglobulina prisutna je u 15% bolesnika pri dijagnozi. Hipogamaglobulinemija povećava rizik od ozbiljnih bakterijskih infekcija i pacijenti mogu zahtijevati nadoknadu IV imunoglobulina da se nadoknadi nedostatak imunoglobulina.
Klasifikacija
Klasifikacija ne-Hodgkinovih limfoma
Patološka klasifikacija NHL se stalno razvija, posljedično novim saznanjima o stanicama porijekla i biološkim osnovama tih heterogenih bolesti. 2016 WHO classification je značajna jer uključuje imunofenotip, genotip i citogenetiku, ali postoje i brojni drugi sustavi (npr, Lyon klasifikacija).
Ne-Hodgkinovi limfomi se obično dijele na indolentne i agresivne.
-
Indolentni: sporo napreduju, odgovaraju na terapiju, ali još nisu izlječivi sa standardnim metodama liječenja
-
Agresivni: brzo napreduju, ali odgovaraju na kemoterapiju i često su izlječivi.
U djece, ne-Hodgkin limfom je gotovo uvijek agresivan. Folikularni i ostali indolentni limfomi su vrlo rijetki. Liječenje ovih agresivnih limfoma (Burkittov, difuzni B velikostanični limfom i limfoblastični limfom) imaju posebne otežavajuće čimbenike, kao što je zahvaćanje gastrointestinalnog trakta (pogotovo terminalnog ileuma); meningealno širenje (što zahtijeva profilaksu cerebospinalne tekućine ili liječenje); te zahvaćanje drugih mjesta (npr, testisi, mozak). Osim toga, kod ovih potencijalno izlječivih limfoma treba uzeti u obzir i nuspojave terapije, uključujući i kasne rizike razvoja sekundarnih zloćudnih novotvorina, kardiorespiratornih posljedica te utjecaj na razvoj i fertilitet.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi ne-Hodgkinovih limfoma.
Većina pacijenata se prezentira
Povećani limfni čvorovi mogu biti mekani i diskretni, a kasnije se stapaju u mase. Zahvaćeni limfni čvorovi obično nisu bolni, za razliku od osjetljivih čvorova koji se često javljaju kod virusnih infekcija. Bolest je lokalizirana kod nekih bolesnika, ali većina bolesnika ima zahvaćeno nekoliko područja limfnih čvorova. Početnim fizikalnim pregled treba pažljivo pregledati čvorove u cervikalnim, aksilarnim, ingvinalnim i femoralnim regijama.
Kod nekih bolesnika povećani medijastinalni i retroperitonealni čvorovi pritišću okolne strukture što dovodi do simptoma. Najvažniji od njih su
-
Kompresija gornje šuplje vene (SVC): Kratkoća daha i edem lica (SVC sindrom)
-
Kompresija vanjskog bilijarnog stabla: žutica
-
Kompresija uretera: Hidronefroza
-
Opstrukcija crijeva: Povraćanje i opstipacija
-
Interferencija s limfnom drenažom: Hilozni pleuralni ili peritonealni izljev ili limfedem donjih ekstremiteta
Koža je zahvaćena kod nekih ne-Hodgkinovih limfoma. B-stanični ne-Hodgkinov limfom može zahvatiti skalp (folikularni ne-Hodgkinov limfom) ili noge (veliko stanični ne-Hodgkinov limfom), obično uzrokujući blago povišene, eritematozne nodule. Kod kožnog T-staničnog ne-Hodgkinovog limfoma, lezije na koži mogu biti difuzne, nepalpabilni eritem ili diskretne papule, plakovi ili tumori.
Ne-Hodgkin limfom (cervikalna limfadenopatija)
Ova fotografija pokazuje povećani limfni čvor u vratu pacijenta s ne-Hodgkinovim limfomom.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Sistemski simptomi (npr, umor, groznice, noćno znojenje, gubitak težine) prve su manifestacije kod nekih pacijenata, najčešće u agresivnih limfoma. Ovi bolesnici možda nisu primijetili limfadenopatiju ili nisu imali vanjsku, opipljivu bolest; ovi pacijenti zahtijevaju CT ili pozitronsku emisijsku tomografiju (PET), snimanje kako bi otkrili leziju (lezije).
Ne-Hodgkin limfom (posteriorna aurikularna limfadenopatija)
Ova fotografija prikazuje povećane limfne čvorove u čeljusnoj regiji pacijenta s ne-Hodgkinovim lifmomom.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Anemija je inicijalno prisutna kd nekih bolesnika i eventualno se razvije u mnogih. Može nastati zbog krvarenja uslijed limfoma gastrointestinalnog trakta, s ili bez niskih trombocita; zbog hemolize uslijed hipersplenizma ili Coombs-pozitivne hemolitičke anemije; zbog infiltracije koštane srži limfomom; ili potiskivanja koštane srži zbog kemoterapije ili radioterapije.
Manifestacije nekih specifičnih limfoma
T-stanična leukemija-limfom odraslih, koji je povezan s humanim T-limfotropnim virusom 1 (HTLV-1), ima agresivni klinički tijek s kožnim infiltratima, limfadenopatijom, hepatosplenomegalijom i leukemijom. Leukemijske stanice su maligne T stanice, od kojih mnoge imaju savijeni oblik jezgre. Hiperkalcemija se često razvije, češće povezana s humoralnim faktorima nego zbog direktne infiltracije kosti.
Anaplastični velikostanični limfom može uzrokovati brzo progresivne lezije kože, limfadenopatiju i visceralne lezije. Ta bolest se može zamijeniti za Hodgkinov limfom ili nediferencirani metastatski karcinom.
Dijagnoza
Ne-Hodgkinovi limfomi
-
Biopsija limfnih čvorova
-
Često unilateralna aspiracija koštane srži i biopsija
-
CT prsnog koša, trbuha i zdjelice i / ili PET-CT
-
MRI mozga i / ili leđne moždine ako su prisutni neurološki simptomi
Kao kod Hodgkinovog limfoma, na ne-Hodgkinov limfom se obično posumnja kod bolesnika s
Bezbolna limfadenopatija može biti posljedica i infektivne mononukleoze, toksoplazmoze, infekcije citomegalovirusom, primarne HIV infekcije ili leukemije.
Sličan nalaz na radiogramu prsnog koša daje i karcinom pluća, sarkoidoza ili tuberkuloza.
Manji se broj bolesnika otkriva nakon rutinskog nalaza periferne limfocitoze u kompletnoj krvnoj slici (KKS) učinjenoj iz nespecifičnih razloga. U takvim slučajevima diferencijalna dijagnoza uključuje leukemiju, Epstein-Barr virusna infekcija i Duncanov sindrom (X-vezani limfoproliferativni sindrom).
Testovi potrebni da se potvrdi dijagnoza se nadopunju s testovima potrebnim za kompletni staging bolesti te etiologiju i prognozu. (1).
Dijagnostički testovi
Povećani limfni čvorovi se bioptiraju. Ako je čvor opipljiv, nije potrebno početno snimanje, iako su CT ili ultrazvuk možda potrebni za pravilno planiranje naknadnih testova.
Ako je lezija lako opipljiva, preferira se učiniti otvorenu biopsiju. Ako je lezija u plućima ili trbuhu, može se učiniti biopsija širokom iglom (igla promjera 18 do 20) uz pomoć CT-a ili ultrazvuka kojom se može dobiti dovoljno uzorka za postavljanje dijagnoze. Aspiracijskom punkcijom (perkutana ili bronhoskopska) često se neće dobiti adekvatan uzorak, pogotovo za početnu dijagnozu; biopsija širokom iglom se preferira ukoliko se može sigurno izvesti.
Biopsiju treba analizirati patolog s ekspertizom u dijagnostici limfoma kako bi se limfom mogao točno klasificirati. Ako ne postoji takav lokalni patolog, uzorci se trebaju poslati referentnom laboratoriju s hematopatološkim stručnjacima. Pravilna klasifikacija ne-Hodgkinovog limfoma ključna je za planiranje liječenja. Ne-Hodgkinovi limfomi su potencijalno izlječivi, ali bez precizne dijagnoze, optimalna terapija možda neće biti izabrana.
U histološke kriterije bioptata ide razaranje normalne građe limfnog čvora te invazija čahure i susjednog masnog tkiva karakterističnim malignim stanicama. Imunofenotipizacijom se utvrđuje tip stanice porijekla i specifični podtipovi, čime se jasnije određuje prognoza i usmjerava liječenje; ovi testovi se mogu raditi i na malignim stanicama iz periferne krvi ukoliko su prisutne, ali tipično se radi na tkivu fiksiranom u formalinu i parafinu. Dokaz uobičajenog antigena CD45 leukocita imunoperoksidazom isključuje metastatski rak, koji je često u diferencijalnoj dijagnozi "nediferenciranih" karcinoma. Test uobičajenog antigena leukocita, procjena većine površinskih biljega stanica i preuredbe gena (kako bi se dokazala klonalnost B ili T stanica) se može raditi na fiksiranom tkivu. Za citogenetiku i protočnu citometriju potrebno je svježe tkivo.
Procjena stadija
Nakon što se postavi dijagnoza limfoma, procjenjuje se stadij bolesti.
Preporučuje se kombinirano flurodeoksiglukoza (FDG)-PET / CT snimanje prsnog koša, trbuha i zdjelice. PET / CT-om se određuje točna lokacija lezija, njihova veličina (pomoću CT-a) i metabolizam tumora (pomoću FDG-PET.a). Ako kombinirani FDG-PET / CT nije dostupan, koristi se CT prsnog koša, trbuha i zdjelice s kontrastom.
Unilateralna aspiracija koštane srži i biopsija se često radi kod pacijenata s ne-Hodgkinovim limfomom. Procjena koštane srži kod ne-Hodgkinovog limfoma niskog stupnja (indolentnog) ili ne-Hodgkinovog limfoma T-stanica može se ograničiti na slučajeve gdje će nalazi promijeniti liječenje ili su potrebni za procjenu citopenija.
Procjena komplikacija i prognoze
Krvne pretrage obično uključuje kompletnu krvnu sliku s diferencijalnom krvnom slikom, testove funkcije bubrega i jetrene testove (uključujući serumski kreatinin, bilirubin, kalcij, aspartat aminotransferazu, albumin, alkalnu fosfatazu i laktat dehidrogenazu), mokraćnu kiselinu, beta-2 mikroglobulin i razine vitamina D. Također je potrebno učiniti elektroforezu serumskih bjelančevina s mjerenjem razina IgG, IgA i IgM imunoglobulina.
Druge se pretrage vrše na temelju određenih tegoba (npr. MR mozga i/ili kralješničke moždine kod neuroloških simptoma). Ako su razine urata visoke, odredi se razina serumske glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G6PD) jer nedostatak G6PD isključuje liječenje s razburikazom koja se često daje da se spriječi sindrom lize tumora ali može izazvati hemolitičnu anemiju u pacijenata s nedostatkom G6PD.
Određivanje etiologije
Kod bolesnika s ne-Hodgkinovim limfomom inicijalno se radi screening na HIV i hepatitis B i C viruse. Pacijenti kojima je dijagnosticirana T-stanična leukemija/limfom odrasle dobi (ATLL) se također provjeravaju za humani T-stanični limfotropni virus tip 1 (HTLV-1).
Utvrđivanje stadija bolesti
Nakon postavljanja dijagnoze, na temelju stadija se odlučuje o liječenju. Često korišten Lugano staging sustav (vidi tablicu Lugano staging Hodgkinovog i ne-Hodgkinovog limfoma) uključuje
-
Simptomi
-
Nalazi fizikalnog pregleda
-
Rezultati slikovnih pretraga, uključujući CT prsnog koša, abdomena i zdjelice te funkcionalno snimanje s FDG-PET-om
-
Biopsija koštane srži (u određenim slučajevima).
Premda se javljaju i stadij I ne-Hodgkinovi limfomi (stadij I), bolest je u vrijeme postavljanja dijagnoze uglavnom diseminirana.
Lugano staging Hodgkinovog limfoma i ne-Hodgkinovog limfoma
|
Stadij *
|
Kriterij
|
|---|
|
Ograničena pozornica
|
|
|---|
|
* Potklasifikacija E označava jedno ekstranodalno zahvaćanje mjesta u stadiju I i ograničeno kontinuirano ekstranodalno zahvaćanje u stadiju II. Zahvaćenost ekstranodalnih mjesta koja nisu susjedna smatra se stadijem IV. Stadiji ne-Hodgkinovog limfoma se mogu dalje označavati s A što znači da nisu prisutni ili s B što ukazuje na prisutnost sistemskih simptoma (gubitak tjelesne težine, povišena temperatura ili noćno znojenje). Masivna bolest se definira kao jedna čvorna masa ≥ 10 cm u maksimalnoj dimenziji.
|
|
I
|
U samo 1 limfnoj regiji ili jedno ekstranodalno mjesto
|
|
II
|
U ≥ 2 limfne regije na istoj strani dijafragme i može uključivati kontinuirano ograničavajuće ekstranodalno zahvaćanje.
|
|
Napredna faza
|
|
|---|
|
III
|
U limfnim čvorovima, slezeni ili oboje i na obje strane dijafragme
|
|
IV
|
Ekstranodalno zahvaćanje (npr. koštana srž, pluća, jetra)
|
Literatura
-
1. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: The Lugano classification. J Clin Oncol 32(27):3059-3068, 2014.
Prognoza
Prognoza ne-Hodgkinovih limfoma
Prognoza varira ovisno o vrsti i stadiju limfoma i pojedinim čimbenicima pacijenta. Općenito, pacijenti s limfomima perifernih T-stanica ili prirodnim stanicama ubojicama (NK) / T-stanica tipično imaju lošiju prognozu od onih s B-staničnim ne-Hodgkinovim limfomom. Prognoza za svaku varijantu ne-Hodgkinovog limfoma je povezana s razlikama u biologiji tumorskih stanica.
Najčešće korišteni prognostički sustav bodovanja je internacionalni prognostički inde za difuzno veliko stanični B-limfom (IPI)IPI (International Prognostic Index) for Diffuse Large B-cell Lymphoma Prognosis (R-IPI). Međutim, IPI prognostički sustav se koristi samo za difuzni B velikostanični limfom (DLBCL). Postoje također prognostički sustavi za folikularni limfom (FLIPI) i limfom plaštene zone (MIPI). Dostupni su i online kalkulatori za procjenu prognoze i kod drugih tipova ne-Hodgkinovog limfoma.
IPI uzima u obzir 5 rizičnih čimbenika:
-
Dob > 60 godina
-
Loši performance status (koji se određujem temeljem Eastern Cooperative Oncology Group tool)
-
Povišena razina aktat dehidrogenaze (LDH):
-
> 1 ekstranodalno sijelo
-
Stadij III ili IV bolesti
Rastući broj čimbenika rizika pogoršava očekivani ishod. Pacijenti u najvišim rizičnim skupinama (bolesnici s 4 ili 5 faktora rizika) imaju 50% preživljenje na 5 godina. Pacijenti bez faktora rizika imaju vrlo visoku stopu izlječenja. Izvorni IPI prognostički sustav koristi 5 čimbenika kao diskretne varijable (npr. ili dob iznad 60 ili manje od 60 godina). Nedavna izmjena Diffuse Large B-cell Lymphoma Prognosis (IPI24), koja izračunava vjerojatnost izlječenja 24 mjeseca nakon dijagnoze, uključuje gore navedene faktore kao kontinuirane varijable i također uključuje apsolutni broj limfocita.
Liječenje
Liječenje ne-Hodgkinovih limfoma
-
Gledajte i čekajte (za indolentne, uglavnom asimptomatske limfome)
-
Kemoterapija:
-
Terapija zračenjem (najčešća kod bolesnika s ograničenim stadijem bolesti, a ponekad i kod onih s uznapredovalim stadijem bolesti)
-
Imunoterapija (npr. monoklonska protutijela usmjerena na CD20, CD19 ili CD79 ili T-stanice himernog antigenskog receptora [CAR T-stanice])
-
Ciljani lijekovi (npr. inhibitori BTK [Bruton tirozin kinaze], inhibitori PI3K [fosfoinozitid 3-kinaze], inhibitori cereblona)
-
Ponekad transplantacija matičnih stanica (autologna ili alogenična)
Pristup liječenju ovisi o staničnom tipu, kojih je previše za podrobno prikazivanje. Moguća su određena poopćavanja glede limitirane usporedbi s proširenom bolesti te agresivne usporedbi s indolentnom formom. Burkittov limfom i kožni T-stanični limfomi su navedeni odvojeno. Za bolesnike s indolentnim limfomima i bez značajnih znakova ili simptoma limfoma, može se koristiti pristup "promatraj i čekaj" (zadržavanje liječenja uz pomno praćenje).
Limitirana bolest (stadiji I-II):
Za stadij I indolentnog ne-Hodgkinovog limfoma (neuobičajeno jer većina pacijenata je stadij II do IV kada se dijagnosticira), može se provesti samo radioterapija kao jedini oblik liječenja. Radioterapija na zahvaćenu skupinu limfnih čvorova može dovesti do dugoročne kontrole bolesti ili mogućeg izlječenja u oko 40% bolesnika u stadiju I. Stadij II indolentnog ne-Hodgkinovog limfoma najčešće se tretira kao bolest u uznapredovalom stadiju.
Agresivni ne-Hodgkinovi limfomi ograničenog stadija mogu se liječiti kombinacijom kemoterapije i terapije zračenjem ili samo kemoterapijom (plus anti-CD20 monoklonska protutijela za B-stanične limfome).
Pacijenti sa stadijem I Burkittovog limfoma liječeni su s intenzivnom kombiniranom kemoterapijom s meningealnom profilaksom.
Uznapredovala bolest (stadij II-IV):
Stadij II non-Hodgkinovog limfoma se u mnogim okolnostima liječi kao bolest uznapredovalog stadija. Većina bolesnika sa svim tipovima ne-Hodgkinovog limfoma koji imaju stadij II do IV su kandidati za kemoimunoterapiju. U tim slučajevima, radioterapija se može koristiti kako bi se smanjio broj ciklusa kemoimunoterapije ili za lokalizirano liječenje rezidualnih sijela masivne bolesti.
For indolent lymphomas, treatment varies considerably. Budući da su ti limfomi dobro liječivi, ali ne i pouzdano izlječivi, liječenje se ne preporuča u početku za asimptomatske pacijente, iako neki pacijenti dobiju samo anti-CD20 imunoterapiju rituksimabom. Ova strategija može odgoditi potrebu za mijelosupresivnom kemoterapijom, ali rana imunoterapija nije pokazala utjecaj na ukupno preživljenje. Pacijenti sa simptomima ili masivnom bolesti koja ugrožavaju vitalne organe se liječe kemoimunoterapijom. U odabranim slučajevima (npr. kemorefraktornost s limitiranim zahvaćanjem koštane srži), radio-obilježeno anti-CD20 antitijelo može se upotrijebiti za ciljano zračenje na tumorsku stanicu s potencijalno manje učinaka na okolne normalne organe.
Kod pacijenata s agresivnim B-staničnim limfomom (npr. difuzno veliko B-stanični), standardna kombinacija lijekova uključuje rituksimab plus ciklofosfamid, hidroksidaunorubicin (doksorubicin), vinkristin i prednizon (R-CHOP). U 80% bolesnika se očekuje kompletni odgovor s nestankom bolesti te ukupna stopa izlječenja oko 60%. Ishodi liječenja značajno variraju ovisno o IPI prognostičkom sustavu. Pacijenti koji nakon 24 mjeseca od dijagnoze nemaju relaps bolesti imaju očekivano trajanje života slično onome u populaciji koja odgovara starosti i spolu. Ovaj ključni čimbenik može služiti za određivanje strategije praćenja u ovoj populaciji pacijenata. Pacijenti s nižim IPI rezultatima mogu imati koristi od dodavanja konjugata protutijelo-lijek polatuzumab vedotin, konjugata protutijela i lijeka usmjerenog na CD79b u R-CHOP.
Pristup kodperifernog T-staničnog ne-Hodgkinovog limfoma i primarnog limfoma središnjeg živčanog sustava je drukčiji. U tih bolesnika se može ponuditi autologna transplantacija matičnih stanica kod onih koji postignu inicijalni odgovor na liječenje prije nego dođe do relapsa bolesti s ciljem poboljšanja vjerojatnosti izljećenja. U autolognoj transplantaciji matičnih stanica, matične stanice dobivaju se od pacijenta leukaferezom periferne krvi te se transfudiraju nazad pacijentima nakon visokodozne kemoterapije. Slično, kod nekih mlađih pacijenata s limfomom stanica plašta koji su odgovorili na početnu terapiju, može se učiniti autologna transplantacija matičnih stanica kako bi se produljila remisija.
Relaps limfoma
Pacijenti s agresivnim ne-Hodgkinovim limfomom koji nisu u remisiji na kraju terapije ili koji relapsiraju liječe se s drugom linijom kemoterapije na koje potom slijedi autologna transplantacija matičnih stanica ako su relativno mladi i dobrog zdravlja. . Kod nekih bolesnika koji imaju visoki rizik relapsa kao i kod onih kod kojih autologna transplantacija nije moguća ili je već neuspjela, mogu biti učinkovite matične stanice donora iz podudarnog brata ili sestre ili nesrodnog donora (alogena transplantacija). Općenito, što je stariji pacijent manje je vjerojatno da će biti ponuđena alogena transplantacija jer stariji pacijenti imaju veće stope komplikacija transplantacije.
Bolesnici s difuznim limfomom velikih B stanica (DLBCL) koji imaju perzistentni limfom unatoč najmanje 2 prethodne linije terapije mogu biti kandidati za T stanice himernog antigenskog receptora (CAR). CAR T stanice su T stanice (najčešće autologne T stanice) koje su genetski modificirane da prepoznaju tumorski antigen (npr. CD19). Nakon infuzije, oni se aktiviraju i šire. Otprilike jedna trećina bolesnika postigne dugotrajni odgovor nakon ove terapije.
Pacijenti koji ne ispunjavaju uvjete za gore navedene terapije ili kod kojih su bile neuspješne, mogu se liječiti različitim terapijama, uglavnom za palijaciju. Ovi protokoli se uvelike razlikuju i stalno se mijenjaju s razvojem novih lijekova.
U indolentnim limfomima, pacijenti se mogu liječiti korištenjem širokog spektra strategija ovisno o
-
Čimbenici povezani s limfomom (npr. histopatologija, stadij, molekularne i imunološke karakteristike)
-
Čimbenici povezani s pacijentom (npr. dob, komorbiditeti)
-
Vrsta i odgovor na prethodnu terapiju.
Mnogi od istih lijekova koji se koriste za prvu liniju liječenja mogu se dati pacijentima u relapsu. U nekim slučajevima, isto liječenje se može ponoviti ako je prethodno bilo učinkovito i ako se dobro podnosilo. Visoke doze kemoterapije sa autologna transplantacija matičnih stanica koristi se povremeno kod pacijenata koji imaju visokorizičnu biologiju limfoma (uključujući slab odgovor na kemoterapiju), i iako je izlječenje malo vjerojatno, remisija može biti bolja od one samo sa sekundarnom palijativnom terapijom. Kod nekih bolesnika s indolentnim limfomima je potencijalno kurativna metoda alogena transplantacija smanjenog intenziteta.
Smrtnost bolesnika koji se podvrgnu mijeloablativnoj transplantaciji strmo je pala na svega 1–2% kod većine autolognih postupaka i na 15 do 20% kod većine alogenih (ovisno o dobi).
Komplikacije liječenja:
Neposredna komplikacija većine terapija je infekcija koja se javlja tijekom razdoblja neutropenije. Iako je korištenje čimbenika rasta koji stimuliraju proizvodnju leukocita pomoglo, infekcije i dalje predstavljaju problem.
Gastrointestinalne nuspojave kemoterapije mogu se uvelike smanjiti ili spriječiti antiemeticima i crijevnim programima.
Pacijenti koji primaju antracikline su u opasnosti od kardiomiopatije i / ili aritmija.
Nakon uspješnog liječenja, bolesnike treba uputiti u kliniku za bolesnike s rakom kako bi se odredio plan skrbi koji može provoditi pacijentov tim za primarnu zdravstvenu skrb. Skrb je prilagođena bolesnikovim komorbiditetima i rizicima specifičnim za liječenje koje su primili.
Lijekovi i zračenje imaju kasne komplikacije. U prvih 10 godina nakon liječenja postoji rizik od mijelodisplazije ili akutne leukemije zbog oštećenja koštane srži uslijed korištenja određenih kemoterapijskih lijekova. Nakon 10 godina, povećava se rizik od sekundarnog raka, osobito kod pacijenata kod kojih je provedena radioterapija na prsni koš.
Ključni pojmovi
-
Ne-Hodgkinovi limfomi su skupina srodnih vrsta raka koji zahvaćaju limfocite; značajno se razlikuju u stopi rasta i odgovoru na liječenje.
-
Bolest je obično već diseminirana u vrijeme postavljanja dijagnoze.
-
Molekularni i genetski testovi su neophodni za dijagnostiku i liječenje.
-
Limitirana indolentna bolest tipično se liječi zračenjem.
-
Uznapredovala (indolentna ili agresivna) bolest se liječi imunoterapijom, kemoterapijom, transplantacijom hematopoetskih matičnih stanica ili kombinacijom ovisno o vrsti i stadiju ne-Hodgkinovog limfoma.
Više informacija
Slijedi izvor na engleskom jeziku koji pruža informacije kliničarima te podršku i informacije pacijentima. MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.