Otrovanje salicilatima može izazvati povraćanje, tinitus, smetenost, hipertermiju, respiratornu alkalozu, metaboličku acidozu i višeorgansko zatajenje. Dijagnoza se postavlja klinički te određivanjem anionskog zjapa, ABS–a i koncentracije salicilata u serumu. Liječi se aktivnim ugljenom, alkalizacijom urina i hemodijalizom.
Vidi također Osnovni principi Trovanja
Akutni unos >150 mg/kg salicilata može izazvati teško otrovanje. Tablete salicilata mogu formirati bezoare i izazvati produženu apsorpciju i toksičnost. Kronična toksičnost može se pojaviti nakon nekoliko dana ili duže primjene visokih terapijskih doza; to je uobičajeno, često nedijagnosticirano, a često i ozbiljnije od akutne toksičnosti. Kronično trovanje karakteristično je za starije dobne skupine.
Najkoncentriraniji i najtoksičniji oblik salicilata je ulje zimzelena (metil salicilat, sastav nekih preparata za utrljavanje ili otopina korištenih u vrućim isparivačima); ingestija <5ml može biti letalna za dijete. Svako izlaganje treba shvatiti ozbiljno. Bizmut salicilat (8.7 mg salicilat / mL) je drugi potencijalno neočekivan izvor velike količine salicilata.
Patofiziologija
Salicilati oštećuju stanično disanje isključenjem oksidativne fosforilacije. Stimulirajući respiratorni centar u meduli uzrokuju primarnu respiratornu alkalozu, koja kod male djece često ostaje neprepoznata. Salicilati istovremeno i neovisno uzrokuju primarnu metaboličku acidozu. Ponekad metabolička acidoza postane primarni acidobazni poremećaj, nakon što salicilati nestanu iz krvi, uđu u stanice i oštete mitohondrije.
Otrovanje salicilatima uzrokuje također ketozu, vrućicu i nisku razinu glukoze u mozgu čak i bez sistemske hipoglikemije. Pojačano je gubljenje Na, K i vode bubrezima, što zajedno s jedva primjetnim pojačanim gubljenjem vode zbog hiperventilacije, može dovesti do dehidracije.
Salicilati su slabe kiseline koje prolaze kroz stanične membrane relativno jednostavno; prema tome toksičniji su pri niskom pH. Dehidracija, hipertermija i kronična ingestija povećavaju toksičnost salicilata jer uzrokuju veću distribuciju salicilata u tkivima, Izlučivanje salicilata se pojačava kad poraste pH mokraće.
Simptomi i znakovi
Kod akutnog predoziranja, rani simptomi uključuju mučninu, povraćanje, tinitus i hiperventilaciju. Kasnije se javljaju hiperaktivnost, povišena temperatura, konfuzija i konvulzije. Mogu se pojaviti rabdomioliza, akutno zatajenje bubrega i respiratorna insuficijencija. Hiperaktivnost može brzo preći u letargiju; hiperventilacija (s respiratornom alkalozom) progredira u hipoventilaciju (s miješanom respiratornom i metaboličkom acidozom) i respiratornu insuficijenciju.
Kod kroničnog predoziranja, simptomi i znakovi su nespecifični, varijabilni i mogu nalikovati na sepsu. Uključuju suptilnu konfuziju, promjene u mentalnom statusu, povišenu temperaturu, hipoksiju, nekardiogeni plućni edem, dehidraciju, laktičnu acidozu i hipotenziju.
Savjeti i zamke
-
Posumnjajte na trovanje salicilatima kod starijih bolesnika s nespecifičnim simptomima ili simptomima nalik sepsi (npr. suptilna zbunjenost, promjene u mentalnom statusu, groznica, hipoksija, nekardiogeni plućni edem, dehidracija, laktična acidoza, hipotenzija).
|
Dijagnoza
Na trovanje salicilatima sumnja se kod bolesnika s jednim od navedenog:
-
Anamneza jednog akutnog predoziranja
-
Ponavljana ingestija terapijskih doza
-
Neobjašnjiva metabolička acidoza
-
Neobjašnjiva zbunjenost i vrućica (u starijih bolesnika)
-
Ostali simptomi kompatibilni sa sepsom (npr, groznica, hipoksija, nekardiogeni plućni edem, dehidracija, hipotenzija)
Kod sumnje na trovanje potrebno je odrediti serumske salicilate (uzete najmanje par sati nakon ingestije), pH urina, ABS, serumske elektrolite, ureju, kreatinin i glikemiju. Ako se sumnja na rabdomiolizu treba odrediti CK u serumu i mioglobin u urinu.
Na značajno otrovanje salicilatima ukazuje serumska razina mnogo veća od terapijske (10 do 20 mg/dl), osobito 6 sati nakon unosa, (kada je apsorpcija gotovo kompletna), kao i acidemija i ABS koji su sukladni otrovanju salicilatima. Serumske razine su korisne u potvrdi dijagnoze i mogu pomoći u liječenju, ali mogu biti i varljive, zbog čega je potrebna klinička korelacija.
Obično, ABS pokazuje primarnu respiratornu alkalozu tijekom prvih nekoliko sati nakon ingestije; kasnije pokazuje kompenzacijsku metaboličku acidozu ili miješanu metabolička acidoza / respiratornu alkalozu. Naposljetku je primarni nalaz slabo kompenzirana ili nekompenzirana metabolička acidoza, uglavnom nakon pada razine salicilata. Ako postoji i respiratorna insuficijencija, ABS ukazuje na kombiniranu respiratornu i metaboličku acidozu, a rendgenska slika pluća pokazuje difuzne plućne infiltrate. Razina glukoze u plazmi može biti normalna, visoka ili niska. Serijske razine salicilata pomažu utvrditi da li se apsorpcija nastavlja; ABS i serumske elektrolite uvijek treba odrediti istovremeno. Rabdomiolizu potvrđuju povišene razine CK u serumu i mioglobina u urinu.
Liječenje
Aktivni ugljen, osim u slučaju kontraindikacije (npr. izmjenjen mentalni status), treba dati što ranije i ukoliko se čuje peristaltika, ponavljati svakih 4 sata, sve dok se ne pojavi u stolici.
Nakon korekcije volumena i elektrolita, započinje se sa alkalizacijom urina, najbolje na pH ≥8. Indicirana je kod svih bolesnika kod kojih se sumnja na otrovanje i ne smije se odgađati do određivanja razine salicilata. Ovaj postupak je siguran i eksponencijalno povećava izlučivanje salicilata. Kako hipokalijemija može ometati alkalnu diurezu, pacijentima se daje 1 litra 5% glukoze, 3 ampule s 50 mEq NaHCO3 i 40 mEq KCl u 1,5 do 2 puta većoj brzini od IV tekućina. Serumski K treba stalno pratiti. Kako preopterećenje tekućinom može dovesti do plućnog edema, bolesnicima se prati respiratorni status.
Treba isključiti lijekove koji povećavaju razinu HCO3 u urinu (npr. acetazolamid), jer pogoršavaju metaboličku acidozu i smanjuju pH krvi, kao i lijekove koji smanjuju nagon na disanje, jer smanjuju hiperventilaciju i respiratornu alkalozu, smanjujući pH krvi. Lijekovi koji smanjuju disanja treba izbjegavati ako je moguće, jer oni mogu utjecati na hiperventilaciju i dišnog alkalosis, smanjuje pH u krvi.
Povišenu temperaturu treba tretirati fizikalnim mjerama poput vanjskog hlađenja , a konvulzije benzodiazepinima. Kod bolesnika s rabdomiolizom, ključne su adekvatna hidracija i diureza, dok alkalizacija urina također može pomoći u prevenciji zatajenja bubrega.
Hemodijaliza je indicirana u bolesnika kod kojih treba pojačati eliminaciju salicilata zbog teških neuroloških ispada, bubrežne ili respiratorne insuficijencije, acidemije usprkos drugim primjenjenim mjerama ili vrlo visokih razina salicilata (> 100 mg/dl [>7,25 mmol/L] kod akutnog predoziranja ili >60 mg/dl [> 4,35 mmol/L] kod kroničnog predoziranja).
Liječenje pH promjena, kod bolesnika otrovanih salicilatima, koji zahtijevaju endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju zbog zaštite dišnih putova ili oksigenacije, može biti izuzetno zahtijevno. Općenito, intubirane bolesnike bi trebalo dijalizirati i pomno pratiti u Jedinicama intenzivnog liječenja.
Ključne točke
-
Trovanje salicilatima uzrokuje respiratornu alkalozu, te neovisnim mehanizmom metaboličku acidozu.
-
Razmotrite toksičnost salicilata kod bolesnika s nespecifičnim simptomima (npr. promjena u mentalnom statusu, metabolička acidoza, nekardiogeni plućni edem, groznica), čak i bez anamnestičkog podatka o njihovom uzimanju.
-
Procijenite težinu toksičnosti prema razini salicilata i ABS-u.
-
Liječite aktivnim ugljenom, alkalizacijom urina uz dodatak KCl-a.
-
Razmotrite hemodijalizu kod teškog trovanja.