Glavobolja je bol u bilo kojem dijelu glave, uključujući vlasište, lice (uključujući orbitotemporalno područje) i unutrašnjost glave. Glavobolja je jedan od najčešćih razloga zbog kojih bolesnici traže liječničku pomoć.
Patofiziologija
Patofiziologija glavobolje
Glavobolja nastaje kao posljedica aktivacije na bol osjetljivih struktura mozga, lubanje, lica, sinusa i zubiju.
Etiologija
Etiologija glavobolje
Glavobolja može biti primarna ili sekundarna, kao posljedica nekog drugog poremećaja.
Primarne glavobolje:
Sekundarne glavobolje imaju različite uzroke (vidi tablicu Poremećaji koji uzrokuju sekundarne glavobolje).
Sve u svemu najčešći uzroci glavobolje su
Tenzijska glavobolja
Migrena
Neki uzroci glavobolje su česti; druge je bitno prepoznati jer su životno opasni, zahtjevaju specifično liječenje, ili oboje (vidi tablicu Obolježja glavobolje prema uzroku).
Poremećaji koji uzrokuju sekundarne glavoboljeUzrok | Primjeri |
|---|
Ekstrakranijalni poremećaji | Disekcija karotidne ili vertebralne arterije (također uzrokuje i bolove u vratu) Stomatološke bolesti (npr. infekcija, disfunkcija temporomandibularnog zgloba) Glaukom Sinusitis |
Intrakranijalni poremećaji | Tumori mozga i druge tvorbe Chiari malformacija tip I Otjecanje likvora s glavoboljom zbog intrakranijske hipotenzije Krvarenje (intracerebralno krvarenje, ssubduralno krvarenje, subarahnoidalno krvarenje) Idiopatska intrakranijska hipertenzija Infekcije (eg, apsces, encefalitis, meningitis, subduralni empijem) Meningitis, neinfektivni (npr. karcinomatozni, kemijski) Opstruktivni hidrocefalus Vaskularni poremećaji (npr. ishemijski moždani udar, hemoragijski moždani udar, vaskularne malformacije, vaskulitis, tromboza venskih sinusa) Tromboza venskih sinusa |
Sistemske bolesti | Teška akutna hipertenzija Bakteriemija Vrućica Gigantocelularni arteritis Hiperkapnija Hipoksija (uključujući visinsku bolest) Virusne infekcije Viremija |
Lijekovi i toksini | Prekomjerno uzimanje analgetika Prestanak uzimanja kofeina Ugljični monoksid Hormoni (npr estrogen) nitrati Inhibitori protonske pumpe |
Obilježja glavobolje prema uzrokuUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup* |
|---|
* Klinički pregled se uvijek radi, ali se spominje u ovom stupcu samo kada to može biti jedini način dijagnoze. |
* Primarne glavobolje se najčešće ponavljaju. |
BP = krvni tlak; CSF = cerebrospinalna tekućina; ESR = brzina sedimentacije eritrocita. |
Primarne glavobolje |
|---|
Cluster glavobolja | Unilateralni orbitotemporalni napadi boli, često u isto doba dana Duboki, jaki, u trajanju od 30 do 180 min Često praćena lakrimacijom, rinorejom, crvenilom u licu, ili Hornerovim sindromom; nemirom | Klinički pregled |
Migrena | Često jednostrana i pulsirajuća, u trajanju od 4-72 h Povremeno s aurom Obično mučnina, fotofobija, fonofobija ili osmofobija Pogoršava se s fizičkom aktivnosti, bolesnicima odgovara ležanje u zamračenoj prostoriji, a značajno se smanjuje snom | Klinički pregled |
Tenzijska glavobolja | Česta ili kontinuirana, umjereno jaka, bilateralna, zatiljna ili frontalna bol koja se širi cijelom glavom Pogoršava se na kraju dana | Klinički pregled |
Sekundarna glavobolja |
|---|
Akutni glaukom zatvorenog kuta | Jednostrana frontalna ili orbitalna Aureole oko svjetla, smanjena oštrina vida, injekcija konjuktive, povraćanje | Tonometrija |
Visinska bolest | Vrtoglavica, anoreksija, mučnina, povraćanje, umor, razdražljivost, poteškoće spavanja U bolesnika koji su nedavno bili na velikoj nadmorskoj visini (uključujući putovanje zrakoplovom ≥ 6 sati) | Klinički pregled |
Trovanje ugljičnim monoksidom | Najčešći izvori CO otrovanja su: otvorene vatre u kućama, automobili s nepravilnim ispušnim sustavom, talionice, grijači vode, peći na drva i ugljen , grijači na petrolej. | Razina karboksihemoglobina |
Tromboza venskih sinusa | Simptomi slični onima kod idiopatske intrakranijske hipertenzije, ali mogu početi iznenada | MR s venografijom |
Cervikogena glavobolja | Bol u području vrata | Klinički pregled |
Dentalne infekcije (gornjih zuba) | Bol je običnoe prisutna u području lica, uglavnom je jednostrana, a pogoršava se žvakanjem. Zubobolja | Stomatološki pregled |
Encefalitis | Vrućica, promijenjen mentalni status, epileptički napadi, fokalni neurološki deficiti | MR, analiza likvora |
Gigantocelularni arteritis | Dob > 55 Jednostrana probadajuća bol, bol prilikom češljanja kose, smetnje vida, klaudikacija čeljusti, vrućica, gubitak težine, znojenje, osjetljivost temporalnih arterija, proksimalne mialgije | ESR, biopsija temporalne arterije, najčešće neuroradiološka obrada |
Hipertenzivna glavobolja | Povezana s iznenadnim značajnim porastom krvnog tlaka | Klinička procjena |
Idiopatska intrakranijska hipertenzija | Glavobolja nalik migreni, dvoslike, pulsatilni tinitus, gubitak perifernog vida edem papile Obično postupan početak | Neuroradiološka obrada (poželjno MR s venografijom), nakon čega slijedi mjerenje tlaka otvaranja te analiza likvora |
Intracerebralno krvarenje | Iznenadno Povraćanje, fokalni neurološki deficit, promijenjen mentalni status | Neuroradiološka obrada |
Glavobolja uzrokovana prekomjernim uzimanjem lijekova | Kronična glavobolja s promjenljivom lokalizacijom i intenzitetom Javlja se često, a može biti i svakodnevna Često prisutna prilikom buđenja Obično se razvija nakon prekomjernog uzimanja analgetika zbog epizodnih glavobolja | Klinički pregled |
Meningitis | Vrućica, meningealni znakovi, poremećaj svijesti | Analiza likvora, često joj prethodi CT |
Postkoitalna glavobolja | Glavobolja nakon orgazma | Klinički pregled |
Postpunkcijska i druge niskotlačne glavobolje | Intenzivne glavobolje, često s meningealnim znakovima i / ili povraćanjem Pogoršanje prilikom sjedenja ili stajanja, a ublažava se prilikom potpuno ravnog ležanja | Za postpunkcijsku glavobolju klinička procjena Za druge glavobolje s niskim tlakom ponekad MR s gadolinijem |
Posttraumatska glavobolja (obično migrena ili tenzijska glavobolja) | Slično migreni, glavobolja tenzijskog tipa i bol u vratu | Klinički pregled |
Sinusitis | Bol u području lica ili zubiju,vrućica, gnojna rinoreja | Klinička procjena, ponekad CT |
Subarahnoidalno krvarenje | Vrhunac boli nekoliko sekundi nakon početka glavobolje (glavobolja poput 'udara groma') Povraćanje, sinkopa, meningizam, poremećaj svijesti | Neuroradiološka obrada, nakon čega slijedi analiza likvora ukoliko nije kontraindicirana, a radiološka obrada ne omogućuje postavljanje dijagnoze |
Subduralni hematom (kronični) | Pospanost, promijenjen mentalni status, hemipareza, gubitak spontanih retinalnih venskih pulsacija, edem papile Prisutnost rizičnih čimbenika (primjerice, starija dob, koagulopatije, demencija, uzimanje antikoagulansa, zlouporaba alkohola) | Neuroradiološka obrada |
Neuralgija trigeminusa | Ponavljana kratka, oštra jaka bol na jednoj strani donjeg dijela lica | Klinički pregled |
Tumor ili druga tvorba | Naposljetku poremećaj svijesti, epileptički napadi, povraćanje, diplopija pri pogledu u stranu, gubitak spontanih retinalnih venskih pulsacija ili edem papile, žarišni neurološki deficiti Pogoršano ležećim položajem; pogoršava se nakon buđenja ili budi bolesnika iz sna | Neuroradiološka obrada |
Procjena
Procjena glavobolje
Evaluacija glavobolje usmjerena je na
Ukoliko se ne nađe drugi uzrok ili neki od ozbiljnih ili opasnih simptoma, daljnja evaluacija je usmjerena na primarne glavobolje.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti uključuje pitanja o značajkama glavobolje
Lokalizacija
Trajanje
Težina
Početak (npr. nagli ili postupni)
Karakter (npr. pulsirajuća, konstantna, povremena, nalik na pritisak)
Čimbenici koji pogoršavaju ili ublažavaju simptome (primjerice, položaj glave, doba dana, spavanje, svjetlo, zvuk, tjelesna aktivnost, neugodni mirisi, žvakanje) moraju se zabilježiti. Ako je bolesnik imao prethodne ili recidivirajuće glavobolje, treba se utvrditi ranija dijagnoza (ukoliko postoji), i je li trenutna glavobolja slična ili drugačija od ranijih. Za rekurentne glavobolje treba zabilježiti sljedeće:
Pregled uključuje traženje simptoma koji ukazuju na uzrok, a među njima su
Povraćanje: migrena ili povišeni intrakranijski tlak
Vrućica: Infekcija (npr. encefalitis, meningitis, sinusitis)
Crvenilo oka i/ili vizualni simptomi (halo, zamućenje vida): Akutni glaukom zatvorenog kuta
Ispadi vidnog polja, dvoslike, ili zamućenje vida: Okularna migrena, tumori mozga, ili idiopatska intrakranijska hipertenzija
Lakrimacija i crvenilo lica: Cluster glavobolja
Rinoreja: sinusitis
Pulsirajući tinitus: idiopatska intrakranijska hipertenzija
Prethodna aura: migrena
Žarišni neurološki deficit: encefalitis, meningitis, intracerebralno krvarenje, subduralni hematoma, tumor, ili druge tvorbe
Epileptički napadaji: encefalitis, tumor ili druge tvorbe
Sinkopa u trenutku javljanja glavobolje: Subarahnoidalno krvarenje
Mialgije i / ili smetnje vida (kod ljudi> 55 god): Arteritis divovskih stanica
Anamneza mora sadržavati procjenu rizičnih faktora za pojavu glavobolje, uključujući: izloženost lijekovima, supstancama (osobito kofein), i toksinima (vidi tablicu Uzroci sekundarnih glavobolja); nedavna lumbalna punkcija; imunosupresivni poremećaji ili intravenozna primjena lijeka (rizik za infekciju); hipertenzija (rizik za cerebralno krvarenje); karcinom (rizik za metastaze); demencija, trauma, koagulopatija, primjena antikoagulantne terapije ili konzumacija alkohola (rizik za subduralni hematoma).
Obiteljska i socijalna anamneza treba uključivati obiteljsku anamnezu za glavobolje, posebno zbog migrene koja može biti nedijagnosticirana među članovima obiteljima.
Kako bi se pojednostavilo prikupljanje podataka, liječnici mogu zamoliti pacijente da ispune upitnik o glavobolji koji pokriva većinu relevantnih anamnestičkih podataka značajnih za dijagnozu glavobolje. Pacijenti mogu ispuniti upitnik prije pregleda i donijeti rezultate sa sobom.
Pregled
Mjere se vitalni znakovi, uključujući tjelesnu temperaturu. Treba zabilježiti opći izgled (primjerice, je li bolesnik nemiran ili miran u tamnoj prostoriji). Treba napraviti opći internistički pregled s naglaskom na glavi i vratu te potpuni neurološki pregled.
Vlasište se pregledava zbog eventualnih oteklina i područja pojačane osjetljivosti. Palpiraju se ipsilateralne temporalne arterije te oba temporomandibularna zgloba kako bi se utvrdila pojačana osjetljivost i krepitacije prilikom otvaranja i zatvaranja usta.
Oči i periorbitalno područje pregledavaju se zbog suzenja, crvenila i injekcije konjuktiva. Procjenjuju se veličine zjenica i odgovori na svjetlo, ekstraokularni pokreti i vidna polja. Pregled fundusa radi se zbog procjene spontanih retinalnih venskih pulzacija i edema papile. Ukoliko pacijent ima vidne simptome ili abnormalnosti vezane uz oko, mjeri se vidna oštrina. Ako su konjuktive injicirane, pregledavaju se prednja komora i rožnica pomoću biomikrosopa te se mjeri intraokularni tlak.
Nosnice se pregledavaju zbog moguće gnojne sekrecije. Orofarinks se pregledava zog mogućih oteklina, a zubi zbog osjetljivosti ili bolnosti.
Ispituju se napetost, neugoda ili oboje prilikom fleksije vrata što ukazuje ne meningizam. Također se palpacijom ispituje osjetljivost i bolnost u području cervikalne kralježnice.
Znakovi crvene zastave
Sljedeći simptomi su od posebne važnosti:
Neurološki simptomi ili znakovi (npr promijenjen mentalni status, slabost, diplopija, edem optičkog diska, žarišni neurološki ispadi)
Teška akutna hipertenzija
Imunosupresija ili karcinom
Meningitički znakovi
Pojava glavobolje kod osoba starijih od 50 godina
Glavobolja ''poput udara groma'' (jaka glavobolja koja postiže vrhunac u nekoliko sekundi)
Simptomi arteritisa divovskih stanica (npr. poremećaji vida, klaudikacija čeljusti, vrućica, gubitak težine, osjetljivost temporalnih arterija, proksimalna mialgija)
Opći simptomi (npr. vrućica, gubitak težine)
Postupno pogoršavanje glavobolje
Crvenilo očiju i aureole oko svjetla
Interpretacija nalaza
Ako se slične glavobolje ponavljaju kod pacijenta koji izgleda dobro i ima uredan status, uzrok je rijetko koban. Glavobolja koja se javlja od djetinjstva ili rane odrasle dobi ukazuje na primarnu glavobolju. Ukoliko se kod osobe koja ima poznatu primarnu glavobolju značajke glavobolje jasno promijene, treba razmotriti radi li se o sekundarnoj glavobolji.
Većina simptoma primarne glavobolje, osim aure, gledano pojedinačno je nespecifična. Kombinacija simptoma i znakova je specifičnija (vidi tablicu Karakteristike glavobolja s obzirom na uzrok).
Znakovi crvene zastave upućuju na mogući uzrok (vidi tablicu Znakovi crvene zastave).
Znakovi crvene zastaveIndikativni nalazi | Uzroci |
|---|
Neurološki simptomi ili znakovi (npr. promijenjeno stanje svijesti, konfuzija, slabost, dvoslike, edem papile, fokalni neurološki deficit) | Encefalitis, subduralni hematom, subarahnoidalno krvarenje, tromboza venskih sinusa, intracerebralno krvarenje, tumor, druge intrakranijalne tvorbe, povišen intrakranijalni tlak |
Imunosupresija ili karcinom | Infekcija središnjeg živčanog sustava, metastaze |
Meningizam | Meningitis, subarachnoid hemorrhage, subdural empyema |
Pojava glavobolje kod osoba starijih od 50 godina | Povišen rizik za ozbiljne uzroke (npr. tumor, gigantocelularni arteritis) |
Glavobolja ''poput udara groma'' (jaka glavobolja koja postiže vrhunac u nekoliko sekundi) | subarahnoidalno krvarenje |
Kombinacija vrućice, gubitka težine, smetnje vida, klaudikacije čeljusti, osjetljivosti temporalnih arterija i proksimalne mialgije) | Gigantocelularni arteritis |
Sistemski simptomi (npr. vrućica, gubitak težine) | maligni tumori u AIDS-u |
Postupno pogoršavanje glavobolje | Sekundarna glavobolja |
Crvenilo očiju i aureole oko svjetla | Akutni glaukom zatvorenog kuta |
Dijagnostički postupci
Većina dijagnoza može se postaviti bez provođenja dijagnostičkih postupaka. Međutim, neki ozbiljni poremećaji mogu zahtijevati hitne dijagnostičke postupke. Neki bolesnici zahtijevaju da se oni provedu što je prije moguće.
CT (ili MR i možda MR angiografija; MRA) treba se obaviti što je prije moguće u bolesnika s bilo kojim od sljedećih simptoma:
Glavobolja ''poput udara groma''
Poremećaj svijesti
Meningitički znakovi
Edem optičkog diska
Akutni žarišni neurološki deficit
Teška hipertenzija (npr. sistolički tlak> 220 mm Hg ili dijastolički tlak>120 mm Hg uz uzastopna mjerenja)
Ukoliko MR nije odmah dostupan, može se učiniti CT.
Neuroradiološku obradu, obično MR, treba učiniti ako pacijenti imaju bilo što od sljedećeg:
Dodatno, ako se sumnja na meningitis, subarahnoidalno krvarenje, encefalitis, ili nei drugi uzrok meningizma trebalo bi učiniti lumbalnu punkciju i analizu cerebrospinalne tekućine (CSF) ukoliko ne postoji kontraindikacija za navedeno. Bolesnici s glavoboljom ''poput udara groma'' zahtijevaju lumbalnu punkciju i analizu likvora, čak i ako su CT i status uredni, sve dok god lumbalna punkcija nije kontraindicirana zbog neuroradioloških nalaza. Kod bolesnika s glavoboljom koji su imunosuprimirani također je indicirana lumbalna punkcija.
Tonometry should be done if findings suggest acute narrow-angle glaucoma (eg, visual halos, nausea, corneal edema, shallow anterior chamber).
Ostali dijagnostički postupci trebaju se učiniti u roku od nekoliko sati ili dana, ovisno o hitnosti i težini nalaz i potencijalnih uzroka.
Sedimentaciju eritrocita (SR) treba učiniti ako pacijent ima smetnje vida, klaudikaciju čeljusti ili jezika, ili druge simptome koji ukazuju na arteritis divovskih stanica.
CT paranazalnih sinusa se radi kako kako bi se isključio komplicirani sinusitis, ako pacijenti imaju umjereno teške sustavne simptome (npr visoka temperatura, dehidracija, klonulost, tahikardija) i ako pregled i nalazi ukazuju na sinusitis (npr frontalna, pozicijska glavobolja, epistaksa, gnojna sekrecija iz nosa).
Lumbalna punkcija i analiza likvora rade se kada je glavobolja progresivna, a nalazi upućuju na idiopatsku intrakranijsku hipertenziju (npr. prolazne smetnje vida, dvoslike, pulsatilni intrakranijski tinitus) ili kronični meningitis (npr. perzistentna vrućica, kranijalne neuropatije, kognitivno oštećenje, letargija, povraćanje).
Liječenje
Liječenje glavobolje
Liječenje je usmjereno prema uzroku.
Gerijatrija
Novonastale glavobolje u osoba starijih od 50 godina treba smatrati sekundarnim sve dok se ne dokaže suprotno.
Ključne poruke
Recidivirajuće glavobolje koje su započele u ranoj dobi bolesnika s normalnim statusom su najčešće benigne.
Neuroradiološku obradu je potrebno učiniti što prije kod bolesnika s poremećajem svijesti, epileptičkim napadima, edemom optičkog diska, žarišnim neurološkim deficitima ili glavoboljom poput 'udara groma'.
Analiza likvora je potrebna kod bolesnika s meningitičkim znakovima i, nakon neuroradiološke obrade, kod imunosuprimiranih bolesnika.
Bolesnici s glavoboljom ''poput udara groma'' zahtijevaju lumbalnu punkciju i analizu likvora, čak i ako su nalazi neuordaiološke obrade i status uredni, sve dok god lumbalna punkcija nije kontraindicirana zbog neuroradioloških nalaza.