Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) je rijetka stečena bolest obilježena intravaskularnom hemolizom i hemoglobinurijom. Leukopenija, trombocitopenija, arterijske i venske tromboze, kao i epizodne krize su česte. Dijagnoza se temelji na protočnoj citometriji. Liječenje uključuje potporne mjere te ekulizumab, inhibitor terminalne komponentne komplementa.
(Vidi također Pregled hemolitičkih anemija.)
Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) se najčešće javlja kod muškaraca u 20-im godinama. Hemoliza se događa cijelog dana, ne samo tijekom noći.
Etiologija
PNH je klonalna bolest uzrokovana stečenom mutacijom PIGA gena na razini hematopoetskih matičnih stanica. PIGA gen, koji se nalazi na X kromosomu, kodira protein koji je bitan za vezanje glikozilfosfatidilinozitola (GPI) za proteine membrane. Mutacije u PIGA genu dovode do gubitka svih GPI-vezanih proteina, uključujući CD59, koji je važni protein-regulator komplementa. Posljedično su stanice osjetljivije na aktivaciju komplementa, odnosno dolazi do intravaskularne hemolize eritrocita.
Patofiziologija
Česte su i arterijske i venske tromboze, uključujući i tromboze rijetkih lokalizacija kao portalne vene i cerebralni venski sinusi. Gubitak hemoglobina mokraćom rezultira manjkom željeza. PNH je povezana s disfunkcijom koštane srži, stoga često dolazi do leukopenije i trombocitopenije. Oko 20% bolesnika s teškom aplastičnom anemijom, klonalnim poremećajem hematopoetskih matičnih stanica, imaju detektabilan PNH klon.
Simptomi
Hemolitička kriza može biti potencirana "okidačom" kao što je infekcija, uzimanje preparata željeza, cijepljenje ili menstruacija. PNH se može manifestirati bolovima u trbuhu, prsima i leđima te simptomima anemije; hemoglobinurija i splenomegalija su također prisutne. Manifestacija vaskularne tromboze ovisi o lokalizaciji zahvaćene krvne žile.
Dijagnoza
Na PNH treba posumnjati kod pacijenata s tipičnim simptomima anemije (npr. bljedilo, umor, vrtoglavica, hipotenzija) ili neobjašnjivom normocitnom anemijom sa znakovima intravaskularne hemolize, osobito ako su navedenim znakovima pridružene leukopenija, trombocitopenija i trombotski događaji.
Prvi testovi kojim se postavljala dijagnoza PNH su test hemolize kiselinom (Hamov test) ili šećernom otopinom. Ovi testovi se temelje na aktivaciji komplementa acidifikacijom ili povišenom koncentracijom sukroze.
Danas se PNH dijagnosticira protočnom citometrijom, kojom se utvrđuje odsutstvo specifičnih proteina na površini eritrocita ili leukocita (CD59 i CD55). Testiranje protočnom citometrijom je visoko osjetljivo i specifično.
Morfološka analiza koštane srži najčešće potrebna, ali u slučaju kada se radi s ciljem isključenja drugih bolesti, obično otkriva hiperplaziju eritroidne loze.
U krizama je česta masivna hemoglobinurija, a mokraća može sadržavati hemosiderin.
Liječenje
Bolesnici s malim klonom (tj. <10% protočnom citometrijom), koji su u velikoj mjeri bez simptoma obično ne trebaju liječenje. Indikacije za liječenje su:
Potporne mjere uključuju nadoknadu željeza i folata te transfuzije. Kortikosteroidima (npr. prednizon 20 do 40 mg per os jednom na dan) se mogu kontrolirati simptomi i stabilizirati broj eritrocita u > 50% bolesnika, pogotovo kada ekulizumab nije dostupan. Međutim, s obzirom na negativne posljedice dugotrajnog korištenja, kortikosteroidi se ne bi trebali koristiti kao kronična terapija. Općenito, transfuzija je potreba kod hemolitičkih kriza. Treba izbjegavati krvne derivate koji sadržavaju plazmuzmu (a time i C3). Ispiranje eritrocita fiziološkom otopinom prije transfundiranja više se ne smatra potrebnim. U slučaju nastanka tromboza potrebna je antikoagulantna terapija (heparin te u nastavku varfarin), ali iz treba koristiti s oprezom.
Ekulizumab, monoklonsko protutijelo koje se veže na C5 i djeluje kao terminalni inhibitor komplementa, znakovito je promijenio tijek bolesti. Liječenje ekulizumabom je rezultiralo smanjenjem potrebe za transfuzijom, smanjenjem tromboembolijskog rizika i simptoma te poboljšanjem kvalitete života. Eculizumab smanjuje zahtjeve za transfuziju, rizik tromboembolije i simptome i poboljšava kvalitetu života. Međutim, ekulizumab povećava rizik od infekcije s Neisseria meningitidis, tako da pacijenti trebaju primiti meningokokno cjepivo najmanje 14 dana prije početka liječenja ekulizumabom.