Neprimjereno ponašanje je često kod pacijenata s demencijom te je to glavni razlog zaprimanja do 50% slučajeva u odgovarajuću ustanovu za skrb i njegu. To uključuje lutanje, nemir, vikanje, bacanje, udaranje, odbijanje liječenja, neprestano propitkivanje, ometanje članova osoblja, nesanicu i plakanje. Poremećaji ponašanja i psihički simptomi kod demencije nisu još dobro okarakterizirani, a njihovo je liječenje slabo shvaćeno.
Odluka o tome koje ponašanje čini poremećaj ponašanja je vrlo subjektivna. Podnošljivost (koje radnje skrbnici mogu podnijeti) ovisi djelomično o uvjetima u kojima pacijent živi, osobito sigurnosti. Primjerice, lutanje se može tolerirati ako pacijent živi u sigurnom okruženju (s bravama i alarmima na svim vratima i kapiji); međutim, ako pacijent živi u domu za starije i nemoćne ili u bolnici, lutanje može biti nedopustivo, jer to remeti druge pacijente ili ometa rad ustanove.
Mnoga ponašanja (npr. lutanje, neprestano propitkivanje, nesuradljivost) lakše se toleriraju ako se zbivaju danju. Nije poznato predstavlja li smetenost nastupanjem sumraka (pogoršanje neprimjerenog ponašanja u sumrak ili predvečer) smanjenu podnošljivost od strane skrbnika ili je izraz dnevne varijacije. U domovima za starije i nemoćne, 12 do 14% pacijenata s demencijom ima izraženiji poremećaj ponašanja navečer nego tijekom dana.
Vidi također: Pregled poglavlja 'Delirij i demencija i Demencija
Etiologija
Poremećaji ponašanja i psihički simptomi mogu nastati zbog funkcionalnih promjena koje su povezane s demencijom:
-
smanjena inhibicija neprimjerenih ponašanja (npr. pacijenti se mogu razodijevati na javnim mjestima)
-
pogrešno tumačenje vidnih i zvučnih podražaja (npr. mogu odbijati liječenje, koje percipiraju kao napad)
-
oštećeno kratkoročno pamćenje (npr. iznova pitaju za stvari koje su već dobili)
-
smanjena sposobnost ili nesposobnost da izraze svoje potrebe (npr. lutaju jer su usamljeni, prestrašeni, ili u potrazi za nečim ili nekim)
Pacijenti s demencijom često se loše prilagođavaju na kućni red unutar ustanove. Obroci, odlazak na spavanje i vrijeme za nuždu nisu individualizirani. Za mnoge starije pacijente s demencijom, poremećaji ponašanja i psihički simptomi se razviju ili pogoršavaju kad se premjeste u restriktivniju, nepoznatu okolinu.
Somatske tegobe (npr. bol, zaduha, urinarna retencija, konstipacija, tjelesno zlostavljanje) mogu pogoršati poremećaj ponašanja i psihičke simptome djelomično zbog toga što pacijenti nisu u mogućnosti adekvatno komunicirati o problemu. Somatske tegobe mogu dovesti do delirija, a delirij superponiran na kroničnu demenciju može pogoršati poremećaj ponašanja.
Procjena
-
karakterizacija ponašanja (primjerice, prema Cohen-Mansfield agitacijskom inventaru)
-
zabilježavanje specifičnih ponašanja
-
procjena istodobne prisutnosti depresije i psihoze
Najbolji pristup je karakteriziranje i klasifikacija specifičnog ponašanja, umjesto nazivanja svakog takvog ponašanja agitacijom—taj pojam nije koristan zbog preširokog značenja. Obično se upotrebljava Cohen-Mansfield agitacijski inventar, koji klasificira ponašanja kako slijedi:
-
fizički agresivno: npr. udaranje, guranje, udaranje nogom, griženje, grebanje ili hvatanje osoba ili predmeta
-
fizički neagresivno: npr. rukovanje predmetima na neprimjeren način, skrivanje predmeta, neprimjereno oblačenje ili svlačenje, hodanje amo-tamo, ponavljanje manirizama ili rečenica, nemir, pokušaji odlaska negdje drugdje
-
verbalno agresivno: npr. psovanje, proizvodnja čudnih zvukova, vrištanje, izljevi bijesa
-
verbalno neagresivno: npr. kukanje, cviljenje, neprekidno traženje pažnje, nevoljenje ničega, prekidanje s relevantnim ili nevažnim primjedbama, negativni ili zapovjednički stav
Sljedeće informacije potrebno je zabilježiti:
-
specifična ponašanja
-
precipitacijske događaje (npr. hranjenje, obavljanje nužde, primjena lijeka, posjete)
-
potrebno je zabilježiti vrijeme kad je ponašanje počelo i kada je završilo
Ove informacije pomažu identificirati promjene obrasca ili intenziteta ponašanja i olakšavaju planiranje strategije zbrinjavanja.
Ako se ponašanje promijeni, potrebno je izvršiti fizikalni pregled kako bi se isključio somatski poremećaj i tjelesno zlostavljanje, ali je potrebno zabilježiti i promjene okoline (npr. promjena skrbnika) zato što one mogu biti razlogom, više nego čimbenici povezani s pacijentom.
Depresija, česta kod pacijenata s demencijom, može utjecati na ponašanje i mora biti identificirana. Može se isprva manifestirati kao nagla promjena u kogniciji, smanjeni apetit, pogoršanje raspoloženja, promjene u obrascu spavanja (često hipersomnolencija), povlačenje, smanjena razina aktivnosti, plakanje, razgovori o smrti i umiranju, nagli nastup razdražljivost ili psihoze, ili druge nagle promjene u ponašanju. Često na depresiju prvi posumnjaju članovi obitelji.
Psihotično ponašanje je također potrebno uočiti jer se strategija zbrinjavanja razlikuje. Pojava deluzija ili halucinacija ukazuje na psihozu. Potrebno je razlikovati deluzije i halucinacije od dezorijentacije, uplašenosti i nesporazuma, koji su česti kod pacijenata s demencijom.
-
Deluzije bez paranoje mogu se zamijeniti s dezorijentacijom, ali su deluzije obično fiksirane (npr. ustanova za starije i nemoćne se opetovano naziva zatvorom), dok je dezorijentacija promjenjiva (npr. ustanova za starije i nemoćne se naziva zatvorom, restoranom i domom).
-
Halucinacije se događaju bez vanjskih osjetilnih podražaja; halucinacije treba razlikovati od iluzija, koje uključuju pogrešno tumačenje vanjskih osjetilnih podražaja (npr. mobitela, pejdžera).
Liječenje
Strategija za zbrinjavanje poremećaja ponašanja i psihičkih simptoma kod demencije je dvojbena i nedovoljno istražena. Prednost imaju potporne mjere; međutim, lijekovi se često koriste.
Mjere okoline:
Okolina mora biti sigurna i dovoljno prilagodljiva kako bi omogućila ponašanje koje nije opasno. Znakovi koji pomažu pacijentima da se snađu i vrata opremljena bravama i alarmnim sustavima pomažu osigurati sigurnost za pacijente koji lutaju. Fleksibilno vrijeme spavanja i organizacije kreveta može pomoći pacijentima kod problema sa spavanjem.
Mjere koje se koriste za liječenje demencije općenito pomažu i umanjivanju poremećaja ponašanja:
-
pružanje znakova o vremenu i prostoru
-
objašnjavanje što će se sljedeće učiniti tijekom njege, prije nego se učini
-
poticanje tjelesne aktivnosti
Ako institucija na može osigurati prihvatljivu okolinu za određenog pacijenta, bolje je premjestiti pacijenta u prihvatljiviju sredinu nego primijeniti lijekove.
Potpora skrbniku:
Pružanje podrške skrbniku je ključno.
Edukacija o tome kako demencija dovodi do poremećaja ponašanja i psihičkih simptoma te kako reagirati na neprimjereno ponašanje može pomoći članovima obitelji i drugim skrbnicima u pružanju njege i da se bolje nose s pacijentom.
Ključna je edukacija o tome kako se nositi sa stresom, koji može biti značajan. Skrbnike pod stresom trebalo bi uputiti na usluge podrške (npr. socijalne radnike, grupe potpore skrbnicima, pomoć u kući), te ih treba informirati kako osigurati predah od skrbi, ako je to moguće.
U članova obitelji koji su skrbnici treba pratiti pojavu depresivnih simptoma, koji se javljaju u gotovo polovice njih. Depresiju skrbnika potrebno je neodložno liječiti.
Korištenje lijekova
Lijekovi koji poboljšavaju kognitivne funkcije (npr. inhibitori kolinesteraze) mogu pomoći i u zbrinjavanju poremećaja ponašanja i psihičkih simptoma u pacijenata s demencijom. Međutim, lijekovi usmjereni primarno na ponašanje (npr. antipsihotici) se koriste samo kad su drugi pristupi nedjelotvorni i kad je primjena lijekova nužna radi sigurnosti. Potrebu za kontinuiranim liječenjem potrebno je procjenjivati najmanje jednom mjesečno. Lijekove je potrebno odabrati na način da su usmjereni na najneprihvatljivije ponašanje.
Antidepresivi, ponajprije SIPPS, trebaju se primjenjivati samo kod pacijenata koji imaju znakove depresije.
Antipsihotici
Antipsihotici se često koriste iako su učinkoviti samo u slučajevima psihotičnih pacijenata. Ostali pacijenti od njih vjerojatno neće imati koristi, a vjerojatno će imati nuspojave, osobito ekstrapiramidne simptome. Mogu se razviti tardivna diskinezija ili tardivna distonija; ova stanja često se ne povlače niti kad se smanji doza ili ukine lijek.
Izbor antipsihotika ovisi o relativnoj toksičnosti. Među konvencionalnim antipsihoticima, haloperidol je relativno nesedirajući i ima manje moćne antikolinergične učinke, ali je vrlo vjerojatno da će izazvati ekstrapiramidne simptome; tioridazin i tiotiksen će manje vjerojatno izazvati ekstrapiramidalne simptome, ali su više sedirajući i imaju više antikolinergičnih učinaka nego haloperidol.
Druga generacija (atipičnih) antipsihotika (npr. aripiprazol, olanzapin, kvetiapin, risperidon) imaju minimalno antiholinergičko djelovanje i uzrokuju manje ekstrapiramidalnog simptoma od konvencionalnih antipsihotika; međutim, ako se koriste dulje vrijeme, mogu biti povezani s povećanim rizikom od hiperglikemije i smrtnosti svih uzroka. Također, mogu povećati rizik od moždanog udara kod starijih pacijenata koji imaju psihozu povezanu s demencijom.
Ako se upotrebljavaju antipsihotici, treba ih dati u niskoj dozi (npr. olanzapin 2,5 do 15 mg po. 1×/dan; risperidon 0,5 do 3 mg po. svakih 12 sati; haloperidol 0,5 do 1,0 mg po., iv. ili im. svakih 12 sati ili prema potrebi) i samo kraće vrijeme.
Ostali lijekovi:
Antikonvulzivi, posebno valproat, mogu biti korisni u regulaciji impulzivnih izljeva u ponašanju.
Sedativi (npr. kratkodjelujući benzodiazepin kao lorazepam 0,5 mg po. svakih 12 sati prema potrebi) se ponekad koriste u tijekom kraćeg razdoblja kako bi ublažili anksioznost vezanu uz događaje, ali takvo liječenje ne preporučuje se dugoročno.
Ključne točke
-
Ono što predstavlja neprimjereno ponašanje subjektivno je i promjenjivo, a poremećaji ponašanja su razlog za do 50% zaprimanja u domove za starije i nemoćne.
-
Ponašanje se često pogoršava kad se pacijenti presele iz svojeg poznatog kućnog okruženja.
-
Bihevioralni poremećaji mogu biti izazvani tjelesnim problemom kojeg pacijent ne može iznijeti u komunikaciji.
-
Potrebno je kategorizirati poremećaje ponašanja pomoću Cohen-Mansfield agitacijskog inventara.
-
Potrebno je prepoznati znakove depresije, kao što su nagle promjene u kogniciji, smanjeni apetit, pogoršanje raspoloženja, promjene u obrascu spavanja (često hipersomnolencija), povlačenje, smanjena razina aktivnosti, plakanje, razgovori o smrti i umiranju, te nagla pojava razdražljivosti ili psihoze.
-
Liječenje pomoću mjera osiguravanja sigurnosti okoline, uz izbjegavanje lijekova kada je to moguće.
Dodatne informacije