Kriptokokoza je plućna ili diseminirana infekcija akvirirana inhalacijom tla kontaminiranog s inkapsuliranim Cryptococcus neoformans ili C. gattii. Simptomi su kao kod pneumonije, meningitisa ili zahvaćanja kože, kostiju ili unutarnjih organa. Dijagnoza se postavlja klinički i mikroskopski, a potvrđuje kulturom ili bojenjem preparata. Ako je liječenje indicirano, provodi se azolima ili amfotericinom B, sa ili bez flucitozina.
Distribucija C. neoformans je globalna; nalazi se u tlu kontaminiranim izmetom ptice, posebice goluba.
Rizični faktori za kriptokokozu su:
Kriptokokoza je HIV indikatorska oportunistička infekcija (tipično povezana s brojem CD4 <100/µL).
C. gattii u prvom redu je povezana s drvećem, posebice eukaliptusom i, za razliku C. neoformans, nije povezana s pticama i s većom vjerojatnošću izaziva bolest u imunokompetentnog domaćina. Međutim, jedna mala studija C. gattii infekcija u Kanadi, pokazala je da je bolest češća kod imunokompromitiranih osoba (npr. HIV pozitivni, oni sa anamnestičkim podatkom o invazivnom karcinomu ili osobe liječene kortikosteroidima) ili kod osoba koje imaju neku drugu plućnu bolest, koje su starije od ≥ 50 godina ili puše cigarete (1).
Epidemije C. gattii infekcije su se pojavile u Pacifičkom sjeverozapadu, Papua Novoj Gvineju, sjeverenoj AUstraliji, Mediteranu.
Literatura
-
1. MacDougall L, Fyfe M, Romney M, et al: Risk factors for Cryptococcus gattii infection, British Columbia, Canada. Emerg Infect Dis 17(2):193–199, 2011. doi: 10.3201/eid1702.101020
Patofiziologija
Patofiziologija kriptokokoze
Kriptokokoza se stječe udisanjem uzročnika te posljedično zahvaća pluća. Mnogi pacijenti su asimptomatski ili manifestiraju samoograničavajuće primarne plućne lezije. U imunokompetentnih ljudi, ove izolirane plućne lezije ponekad cijele spontano bez diseminacije, čak i bez antifungalnog liječenja.
Nakon udisanja, Cryptococcus može diseminirati, često u mozak i moždane ovojnice što se tipično manifestira kao mikroskopske multifokalne intracerebralne lezije. Mogu se vidjeti i meningealni granulomi i veće fokalne lezije mozga. Iako je zahvaćanje pluća rijetko opasno, kriptokokni meningitis je opasan po život i zahtijeva agresivno liječenje.
Žarišta diseminacije mogu se također biti u koži, krajevima dugačkih kosti, zglobovima, jetri, slezeni, bubregu, prostati i ostalim tkivima. Sve navedene lezije, osim onih u koži, obično uzrokuju blage ili nikakve simptome. Rijetko može doći do pijelonefritisa s renalnom papilarnom nekrozom.
Zahvaćena tkiva u pravilu sadrže cistične tvorbe kvasnica koje imaju želatinozni izgled zbog nakupljenog kriptokoknog kapsularnog polisaharida, no akutne upalne promjene su ili minimalne ili odsutne.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi kriptokokoze
Kliničke manifestacije ovise o zahvaćenom području.
Središnji živčani sustav
Budući da upala nije opsežna, vrućica je obično blaža i odsutna, a meningizam nije uobičajen.
U bolesnika s AIDS-om, kriptokni meningitis može uzrokovati minimalne ili nikakve simptome, no glavobolja je česta, a ponekad može doći i do sporo progresivne promjene mentalnog statusa.
Budući da je većina simptoma kriptokoknog meningitisa posljedica moždanog edema, oni su često nespecifični (npr. glavobolja, mutan vid, smetenost, depresija, agitacija ili druge promjene ponašanja). Izuzev klijenuti očiju ili lica, žarišni znakovi su rijetki sve do relativno kasnog stadija bolesti. Sljepoća se može razviti zbog edema mozga ili direktnog zahvaćanja optičkog trakta.
Kriptokokoza središnjeg živčanog sustava
U imunosuprimiranog bolesnika, kriptokok uzrokuje meningitis, koji se može manifestirati kao velika fokalna lezija mozga.
Slika s dopuštenjem www.doctorfungus.com © 2005.
Pluća
Mnogi pacijenti s kriptokoknom plućnom infekcijom su asimptomatski. Pneumonija obično uzrokuje kašalj i druge nespecifične respiratorne simptome. Međutim, kriptokokna infekcija pluća u sklopu AIDS–a može se manifestirati teškom, progresivnom pneumonijom s akutnom dispnejom i radiološkim nalazom koji upućuje na infekciju s Pneumocystis.
Plužna kriptokokoza
Slika prikazuje kriptokoknu upalu pluća gornjeg desnog režnja pluća.
Slika s dopuštenjem www.doctorfungus.com © 2005.
Koža
Dermatološko širenje se može manifestirati pustularnim, papularnim, nodularnim ili ulceriranim lezijama, koje katkad nalikuju aknama, molluscum contagiosum ili bazocelularnom karcinomu.
Diseminirana kriptokokoza
DIseminirana kriptokokoza se manifestira kao pustularne, papularne, nodularne ili ulcerativne promjene kože. Lezije mogu nalikovati aknama, molluscum contagiosum ili bazocelularnom karcinomu kože.
Slika s dopuštenjem s www.doctorfungus.com © 2005.
Dijagnoza
Dijagnoza kriptokokoze
-
kultura cerebrospinalnog likvora, sputuma, urina i krvi
-
bojenje tkivnog preparata
-
testiranje seruma i likvora na kriptokokalni antigen
Na kliničku dijagnozu upućuju simptomi indolentne infecije imunokompetentnih bolesnika i simptomi teže, progresivne infekcije u imunokompromitiranih bolesnika. RTG pluća, analiza urina i lumbalna punkcija se moraju učiniti što prije.
Kultura C. neoformans je definitivna. Uzročnici se najčešće nalaze u likvoru, sputumu i mokraći, a i hemokulture mogu biti pozitivne, posebice kod onih s AIDS–om. U diseminiranoj kriptokokozi s meningitisom, C. neoformans se često izolira iz urina (prostatična žarišta infekcije ponekad perzistiraju unatoč uspješnom odstranjenju uzročnika iz središnjeg živčanog sustava). Dijagnoza je vrlo vjerojatna ako iskusna osoba identificira inkapsulirane pupajuće kvasnica u razmazima tjelesnih tekućina, sekreta, eksudata ili drugih uzoraka. U fiksiranim uzorcima tkiva, prisutnost inkapsuliranih kvasnica može se identificirati i potvrditi kao C. neoformans pozitivnim bojenjem mucicarminom ili bojenjem po Masson-Fontana.
Povišene razine proteina u likvoru i mononuklearna pleocitoza su uobičajen nalaz kod kriptokoknog meningitisa. Glukoza je često niska, a na India ink razmazima se u većine pacijenata (posebice u onih sa AIDS-om koji tipično imaju ukupno veći broj gljiva u odnosu na HIV negativne pacijente) mogu vidjeti inkapsulirane kvasnice koje formiraju pupoljke uskih baza. Kod nekih pacijenata s AIDS-om, parametri likvora su normalni, osim prisutnosti mnogih kvasnica na India ink preparatu.
Lateks test na kriptokokni kapsularni antigen je pozitivan u likvoru i/ili uzorcima krvi u >90% bolesnika s meningitisom i općenito je specifičan, premda se mogu dobiti i lažno pozitivni rezultati, obično s titrom ≤ 1:8, posebice u prisutnosti reumatoidnog faktora.
Liječenje
Liječenje kriptokokoze
-
Za meningitis amfotericin B, sa ili bez flucitozina, nakon čega slijedi flukonazol
-
Za kriptokokozu bez meningitisa flukonazol (što je obično učinkovito)
(Vidi također Antifungalni lijekovi i the Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease.)
Bolesnici bez AIDS–a
Liječenje može biti nepotrebno u slučaju lokaliziranog i asimptomatskog zahvaćanja pluća što se potvrđuje urednim nalazom likvora, negativnim kulturama likvora i urina te nedostatkom dokaza kožnih, ekstrapulmonalnih lezija i lezija kostiju. Neki stručnjaci daju flukonazol kako bi prevenirali hematogenu diseminaciju i skratili trajanje bolesti.
Bolesnike s plućnim simptomima treba liječiti flukonazolom 1x200-400 mg po kroz 6 do 12 mjeseci.
U odsutnosti meningitisa, lokalizirane lezije u koži, kostima ili drugim mjestima potrebno je sustavnm antifungalno liječenje flukonazolom 1x400 mg PO kroz 3 do 6 mjeseci. Za teže bolesti se daje amfotericin B 1x0.5-1.0 mg/kg uz flucitozin 4x25 mg/kg po kroz više tjedana.
Meningitis se liječi sljedećim režimom:
-
Indukcija amfotericinom B 1x07 mg/kg IV uz flucitozin 4x25 mg/kg po kroz 2-4 tjedana
-
Slijedi konsolidacijska terapija flukonazolom 1x400 mg po kroz 8 tjedana
-
Slijedi terapija održavanja flukonazolom 1x200 mg po kroz 6-12 mjeseci
Ponavljajuće lumbalne punkcije su važne radi smenjenja intrakranijskog tlaka.
Bolesnici s AIDS-om
Sve bolesnike treba liječiti.
Za meningitis ili tešku plućnu bolest, standardni režim sastoji se od sljedećeg:
-
Amfotericin B 1x0.7 mg/kg IV (ili liposomalni amphotericin B 3-4 mg/kg IV) uz flucitozin 4x25 mg po tijekom prva 2 tjedna liječenja (u slučaju sporog kliničkog odgovora ili perzistiranja pozitiviteta kultura potrebna je dulja indukcijska terapija).
-
Slijedi flukonazol 1X400 mg po kroz ukupno 10 tjedana.
-
Nakon završetka indukcijske terapije, dugoročna terapija održavanja (supresije) je obavezna.
Ponavljajuće lumbalne punkcije su važne radi smenjenja intrakranijskog tlaka.
Pacijenti s blagim do umjerenim simptoma lokalizirane plućne zahvaćenosti (koja se potrvđuje urednim nalazom likvora, negativnim kulturama likvora i urina i nedostatkom dokaza lezija kože, kostiju ili ostalih ekstrapulmonalnih sijela) mogu se liječiti flukonazolom 1x400 mg po kroz 6-12 mj.
Terapija održavanja potrebna je za gotovo sve oboljele od AIDS–a dok broj CD4 stanica ne dosegne >150. Preferira se flukonazol 1x200 mg po, no i itrakonazol u istoj dozi je prihvatljiv; međutim, potrebno je pratiti serumske razine itrakonazola kako bi se osigurala adekvatna apsorpcija lijeka.
Ključne točke
-
C. neoformans je prisutan globalno; stječe se udisanjem prašine iz tla onečišćenog izmetom ptice, posebice goluba.
-
U imunokompetentnih bolesnika, infekcija je obično bez simptoma i samoograničavajuća.
-
U imunokompromitiranih bolesnika, Cryptococcus može diseminirati na mnoga mjesta, najčešće u mozak i moždane ovojnice te na kožu.
-
Dijagnoza se postavlja pomoću kulture, bojenja tkiva i/ili testiranjem seruma i likvora na kriptokokni antigen.
-
Za lokalizirane bolesti pluća, koristite flukonazol.
-
Za meningitis ili druge teške infekcije, koristite amfotericin B sa ili bez flucitozina, potom flukonazol.
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.