Hernijacija nucleus pulposusa je prolaps intervertebralnog diska kroz rascjep u anulus fibrozusu. Rascjep uzrokuje bol; kada disk pritišće na susjedni korijen živca, javlja se segmentalna radikulopatija sa parestezijama i slabosti u distribuciji zahvaćenog živca. Dijagnoza se uglavnom postavlja uz pomoć MR-a ili CT-a. Liječenje sa analgeticima je potrebno kod blažih slučajeva. Mirovanje je rijetko indicirano. Pacijenti sa progresivnim i teškim neurološkim ispadima, tvrdokornim bolovima ili poremećajem sfinktera zahtijevaju hitan ili elektivni kirurški zahvat (npr. discektomiju ili laminektomiju).
Kralješci su odvojeni hrskavičnim diskom koji se sastoji od vanjskog fibroznog prstena (anulus fibrosus) i unutrašnjeg nucleus pulposusa. Kad degenerativne promjene (sa ili bez traume) dovedu do protruzije ili rupture nucleus pulposusa kroz annulus fibrosus u lumbosakralnoj ili cervikalnoj regiji, nucleus se pomakne posterolateralno ili posteriorno u ekstraduralni prostor.
Radikulopatija se javlja kada hernijacija nucleusa komprimira ili iritira korijen živca. Posteriorna protruzija može pritisnuti kralježničnu moždinu ili caudu equinu, pogotovo u kongenitalno suženom spinalnom kanalu (spinalna stenoza). U lumbalnom području, > 80% ruptura diska utječe na L5 ili S1 korijen živca; u vratnom području su najčešće zahvaćeni C6 i C7.
Hernija diskova su uobičajene.
Simptomi i znakovi
Hernija diska često ne uzrokuju nikakve simptome ili mogu izazvati simptome i znakove u distribuciji zahvaćenih korijenova živaca. Bol se obično razvija naglo, a bol u leđima obično prestaje mirovanjem. Za razliku od toga, bol korijena živca uzrokovana epiduralnim tumorom ili apscesom počinje podmuklo, a bol u leđima se pogoršava mirovanjem.
U bolesnika a hernijacijom u lumbosakralnom dijelu, podizanje esktendirane noge uzrokuje istezanje korijenova i provocira bol u leđima i nogama (obostrano ako je hernija diska smještena centralno); ekstenzija u koljenu prilikom sjedenja također izaziva bol.
Hernijacija u području vratnog dijela kralježnice izaziva bol prilikom fleskije u vratu ili naginjanja. Ako je hernijacija u području vratnog dijela kralježnice kroična, ona se manifestira sa spastičnom parezom donjih ekstremiteta, a ako je akutna uzrokuje kvadriparezu.
Kompresija caude equine često dovodi do urinarne retencije ili inkontinencije zbog gubitka funkcije sfinktera.
Dijagnoza
MRI ili CT mogu identificirati uzrok i preciznu razinu lezije. Rijetko (npr kada je MR kontraindicirana, a CT je neuvjerljiv), je potrebno učiniti CT mijelografiju. Elektrodijagnostički testovi mogu pomoći prilikom identifikacije zahvaćenog korijena.
Kako je asimptomatska hernijacija diska relativno česta, kliničar mora pažljivo dovesti u korelaciju simptome s MR abnormalnostima prije razmatranja invazivnih zahvata.
Liječenje
-
Konzervativno liječenje u početku
-
Invazivni postupci, ukoliko su neurološki ispadi progresivni i teški.
-
Neposredna krirška procjena ukoliko je kralježnična moždina komprimirana.
S obzirom da se hernija diska smanjuje rijekom vremena, simptomi se reduciraju neovicno o liječenju. Do 85% bolesnika sa bolovima u leđima, bez obzira na uzrok, se oporavljaju bez operacije krz 6 tjedana.
Konzervativno liječenje
Liječenje hernijacije diska treba biti konzervativno, osim ako neurološki ispad nije progresivan i težak. Teška ili intenzivna fizička aktivnost je ograničena, ali pokretljivost i umjerena aktivnost (npr dizanje predmeta < 2,5 do 5 kg [≈ 5 do 10 lb] korištenjem ispravnih tehnika) su dopuštene ako su moguće; dugotrajno mirovanje (uključujući ekstenziju) je kontraindicirano.
Za ublažavanje boli mogu poslužiti acetaminofen, NSAR ili drugi analgetici. Ako simptomi nisu regredirali primjeom neopioidnih analgetika, mogu se primijeniti kortikosteroidi sistemski ili kao epiduralna injekcija; no analgetski učinak je skroman i kratkotrajan. Metilprednisolon se može dati, 24 mg dnevno kao početna doza koja se potom snižava kroz 6 dana po 4 mg dnevno.
Fizikalna terapija i kućne vježbe mogu poboljšati držanje te ojačati mišiće leđa i na taj način smanjiti kralježnične pokrete koji dodatno iritiraju ili komprimiraju korijen živca.
Invazivne procedure
Invazivne procedure treba uzeti u obzir, ako
-
Lumbalna radikulopatija dovodi do perzistentnih i pogoršavajućih neuroloških ispada, pogotovo objektivnih deficita (npr. slabost, poremećaja refleksa).
-
Ako pacijenti imaju teške, uporne bolove korijena živca i ispade osjeta.
Mikroskopska discektomija i laminektomija kirurškim odstranjenjem herniiranog materijala su najčešće metode izbora. Perkutani pristup za odstranjenje hernijacije diska se i dalje razmatra.
Rastapanje hernijacije diska s lokalnim injekcijama enzima kimopapaina se ne preporučuje.
Akutne kompresije kralježnične moždine ili caude equine (koje uzrokuju retenciju urina ili inkontinenciju) zahtijevaju neposrednu kiruršku evaluaciju. ( vidi: Dijagnoza).
Ako se cervikalne radikulopatije prezentiraju znakovima kompresije kralježnične moždine, potrebna je hitna kirurška dekompresija; u suprotnom, učini se elektivno onda kada su nekirurške metode neefikasne.
Ključne točke
-
Hernijacije diska su česte i obično zahvaćaju korijenove živaca C6, C7 L5 ili S1.
-
Ako se simptomi razvijaju naglo, a bolovi u leđima prestaju odmorom, potrebno je posumnjati na hernijaciju diska koja je vjerojatnija od epiduralnog tumora ili apscesa.
-
Potrebno je preporučiti analgetike, umjerenu aktivnost ukoliko je moguća i vježbe koje poboljšavaju držanje i snagu; no, ako je bol ili deficit teška ili pogoršavajuća, potrebno je razmotriti invazivne procedure.