Feokromocitom je tumor kromafinih stanica koji luči katekolamine, a tipično je smješten u nadbubregu. Javlja se trajna ili paroksizmalna hipertenzija. Dijagnoza se postavlja određivanjem katekolamina i njihovih metabolita u krvi i mokraći. Slikovni prikazi, posebice CT i MR, omogućavaju lokalizaciju tumora. Liječenje uključuje uklanjanje tumora kada je to moguće. Terapija lijekovima za kontrolu krvnog tlaka uključuje alfa-blokadu, obično u kombinaciji s beta-blokadom.

(Vidi također Pregled funkcije nadbubrežne žlijezde.)

Odgovorni kateholamini su norepinefrin, epinefrin, dopamin, i dopa u različitim omjerima. Oko 90% feokromocitoma potječe iz srži nadbubrežne žlijezde, ali se mogu naći i u drugim tkivima koja potječu iz stanica neuralnog grebena. Moguća mjesta obuhvaćaju:

• Paraganglije simpatičkog lanca

• Retroperitoneum uz aortu

• Karotidna tijelešca

• Zuckerkandlov organ (na bifurkaciji aorte)

• Probavni sustav

• Mozak

• Perikard

• Dermoidne ciste

Feokromocitomi u srži nadbubrežne žlijezde podjednako su učestali u oba spola, u 10% slučajeva su obostrani (20% u djece) i maligni u <10%. Od ekstraadrenalnih tumora 30% je maligno. Premda se javljaju u svakom uzrastu, vršna incidencija im je između 20tog i 40tog desetljeća. Oko 25 do 30% se smatra da se javljaju zbog embrionalne mutacije.

Feokromocitomi se razlikuju po veličini, no prosječan im je promjer 5–6 cm. Mogu težiti 50–200 g, premda su opisani tumori od više kilograma. U rijetkim slučajevima budu toliko veliki da se mogu palpirati ili izazivaju simptome kompresije odnosno opstrukcije. Bez obzira na histološki izgled, smatraju se benignima ako ne invadiraju kapsulu i nemaju metastaza, premda i tu postoje izuzetci. Općenito, veći tumori imaju veću vjerojatnost da će biti maligni.

Feokromocitomi mogu biti dio familijarnog sindroma multiple endokrine neoplazije (MEN) tip 2A i 2B, u kojima se istodobno javljaju i drugi endokrini tumori (paratireoidni ili medularni karcinom štitnjače). Feokromocitom se javlja u 1% pacijenata s neurofibromatozom i mogu se javiti uz hemangioblastome ili karcinom bubrega, kao u von Hippel-Lindauovoj bolesti. Obiteljski feokromocitomi i tumori karotidnih tjelešaca mogu biti posljedica mutacije enzima sukcinat dehidrogenaze, kao i drugih gena odgovornih za ranije opisane signalne molekule.

Izražena je hipertenzija, koja je paroksizmalna u 45% pacijenata. Oko 1/1000 hipertoničara ima feokromocitom. Najčešći simptomi i znakovi

• Tahikardija

• Znojenje

• Posturalna hipotenzija

• Tahipneja

• Hladna i znojna kože

• Izrazita glavobolja

• Angina

• Palpitacije

• Mučnina i povraćanje

• Epigastričan bol

• Smetnje vida

• Dispnea

• Parestezije

• Konstipacija

• Osjećaj prijeteće smrti

Paroksizmi se mogu izazvati palpacijom tumora, promjenama položaja, pritiskom ili masiranjem trbuha, uvođenjem u anesteziju, emocionalnom traumom, neoponiranom β–blokadom (koja paradoksalno podiže arterijski tlak ometanjem β–adrenergičke vazodilatacije) ili mokrenjem (ako je novotvorina u mjehuru). U starijih bolesnika na feokromocitom ukazuje izrazito mršavljenje uz perzistentnu hipertenziju.

Fizkalni nalaz je uglavnom uredan, izuzev priustva arterijske hipertenzije, osim ako se pregled ne provodi baš u paroksizmu. Retinopatija i kardiomegalija su većinom manje izražene no što bi se očekivalo po težini hipertenzije, ali može se razviti specifična katekolaminska kardiomiopatija.

U feokromocitomu, povećano izlučivanje epinefrina i norepinefrina u urinu i njihovih metabolita je intermitentno. Povećano izlučivanje ovih spojeva može se također pojaviti i kod drugih poremećaja (npr, neuroblastoma, kome, dehidracije, apneje za vrijeme spavanja) ili ekstremnog stresa; kod bolesnika koji se liječe alkaloidima rauvolfije, metildopom ili kateholaminima; ili nakon uzimanja hrane koja sadrži velike količine vanilije (osobito ako je prisutna renalna insuficijencija).

Volumen krvi je smanjen pa se nađu lažno visoke vrijednosti hemoglobina i hematokrita. Mogu se javiti hiperglikemija, glukozurija ili šećerna bolest s povišenim vrijednostima slobodnih masnih kiselina i glicerola. Plazmatska razina inzulina je neprimjereno niska u usporedbi s vrijednostima glukoze. Nakon uklanjanja feokromocitoma može se javiti hipoglikemija, naročito u bolesnika koji su liječeni peroralnim antihiperglikemicima.

Provokacijski testovi s histaminom ili tiraminom su opasni i ne treba ih provoditi. Glukagon 0,5–1 mg u brzoj iv injekciji nakon 2 min u normotenzivnih osoba s feokromocitomom izaziva porast arterijskog tlaka >35/ 25 mm Hg, ali je uglavnom nepotreban. Za prekid hipertenzivne krize mora biti dostupan fentolamin.

Uzastopno uzorkovanje plazmatskih katekolamina tijekom kateterizacije donje šuplje vene s različitih mjesta, uključujući i adrenalne vene, pomaže u lokalizaciji tumora; očekuje se nagli porast noradrenalina u veni koja drenira tumor. Odredivanje omjera norepinefrina:epinefrina u adrenalnoj veni olakšava potragu za malim izvorima iz nadbubrežne žlijezde, ali određivanje ovog omjera rijetko je potrebno.

U lokaliziranju feokromocitoma koriste se i radionuklidne slikovne pretrage. Najviše se koristi 0.5 mCi ¹²³I-MIBG iv, a bolesnik se slika prvi, drugi i treći dan. Normalno tkivo nadbubrežne žlijezde slabo akumulira taj izotop za razliku od 85% feokromocitoma. Prikaz bude pozitivan samo kad je novotvorina toliko velika da se vidi i na CT ili MR snimci, ali potvrđuje da je određena masa izvor katekolamina. Manje osjetljivu alternativu predstavlja ¹³¹I-MIBG.

Treba tražiti znakove udruženih genetskih poremećaja (npr.mrlje poput bijele kave u neurofibromatozi). Bolesnike bi trebalo podvrgnuti probiru za MEN određivanjem kalcitonina u serumu, uz druge pretrage prema kliničkim nalazima. Mnogi centri rutinski rade gensko testiranje, pogotovo kada feokromocitom uključuje simpatičke paraganglije.

Terapija izbora je kirurško odstranjene novotvorine. Operacija se većinom odgađa dok se hipertenzija ne smiri kombinacijom α– i β–adrenergičkih blokatora (obično fenoksibenzamin 20–40 mg po tri puta dnevno i propranolol 20–40 mg po tri puta dnevno). Primjena β– blokatora dolazi u obzir tek kad se postigne dobra α– blokada. Drugi α–blokatori, poput doksazosina, vjerojatno su jednako djelotvorni, a bolje podnošljivi.

Najučinkovitiji i najsigurniji u održavanju volumena preoperativno je alfa-blokator fenoksibenzamin 0,5 mg / kg u infuziji 0,9% fiziološke otopine tijekom 2 sata tri dana prije operativnog zahvata, ali oralni fenoksibenzamin je vrlo učinkovit dok god su na raspolaganju 7 do 14 dana. Za intra– i perioperacijske hipertenzivne krize može se dati nitroprusid. U slučaju dokazanih ili suspektnih obostranih tumora (npr. u MEN bolesnika) daju se dovoljne doze hidrokortizona (100 mg IV dva puta dnevno) prije i tijekom operacije radi sprječavanja glukokortikoidne insuficijencije nakon bilateralne adrenalektomije.

Većina feokromocitoma se može odstraniti laparoskopski. Krvi tlak mora biti kontinuirano monitoriran intraarterijalnim katetrom, uz nadzor volumnog statusa. Anesteziju treba inducirati s nearitmogenim sredstvima (npr. tiobarbituratom) i nastaviti s inhalatornim lijekovima (npr. enfluranom, izofluranom). Paroksizmi hipertenzije tijekom zahvata suzbijaju se injekcijama fentolamina (1–5 mg IV) ili infuzijom nitroprusida (2–4 μg/kg/min), a tahiaritmije propranololom 0,5–2 mg iv. Ako je neophodan miorelaksans, preferiraju se oni koji ne oslobađaju histamin. Atropin se ne smije koristiti preoperativno.

Preoperacijsku transfuziju krvi (1–2 jedinice) treba dati ako se očekuje veći gubitak krvi. Ako je hipertenzija dobro regulirana preporučuje se slanija dijeta kako bi se povećao cirkulirajući volumen. U slučaju hipotenzije može se dati infuzija norepinefrina 4 do 12 mg / L u otopini dekstroze. Neki pacijenti, u kojih hipotenzija reagira slabo na norepinefrin, mogu imati koristi od hidrokortizona 100 mg iv, iako je najčešće dovoljna adekvatna nadoknada tekućine.

Maligni metastatski feokromocitom treba liječiti alfa– i beta–blokatorima. Tumor može biti indolentan, s dugogodišnjim preživljenjem. Međutim, čak i uz brzi rast tumora, krvni tlak se može kontrolirati. ¹³¹I-MIBG može olakšati simptome u bolesnika s reziduom bolesti. Metirozin, inhibitor tirozin hidroksilaeu, može se koristiti za smanjenje proizvodnje katekolamina u bolesnika čiji je krvni tlak teško kontrolirati. Radioterapija može smanjiti bol u kostima. Kemoterapija je rijetko učinkovita, ali najčešće se pokuša s kombinacijom ciklofosfamida, vinkristina i dakarbazina. Noviji podaci pokazali su obećavajuće rezultate s kemoterapeutikom temozolomidom i ciljananom terapijom sa sunitinibom.