Unatoč strogim sigurnosnim mjerama u SAD-u, mnogi roditelji i dalje su zabrinuti za sigurnost cjepiva i raspored imunizacije djece. Zbog zabrinutosti, neki roditelji ne dopuštaju da se djeca cijepe, bilo nekim ili svim preporučenim cjepivima. U SAD-u, incidencija djece koja nisu cijepljena povećala se s 1% u 2006. na 2% u 2016./2017. godini (1); neke države su izvijestile kako 6% djece nije cijepljeno. Incidencija bolesti koje se mogu spriječiti cijepljenjem viša je udjece čiji su roditelji odbili ≥ 1 cjepivo iz nemedicniskih razloga. Na primjer, prema podacima nadzora Centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), od 2009. do 2018. bilo je 36 Haemophilus influenzae slučajeva kod pacijenata mlađih od 5 godina. Dvoje (5,6%) bilo je premlado za primanje Haemophilus influenzae cjepivom tipa b (Hib), 12 (33,3%) je bilo necijepljeno, a 14 (38,9%) nije primilo kompletnu seriju cijepljenja (2).

Odluke o odbijanju ili odgodi cijepljenja također utječe na zdravlje svih ljudi. Kada se udio ukupne populacije koja je imuna na bolest (imunitet kolektiva) smanjuje, prevalencija bolesti raste, čime se povećava mogućnost razvoja ovih bolesti u osoba sa povećanim rizikom. Osobe imaju povećani rizik jer:

• Osoba može biti cijepljena ali cjepivo ne mora inducirati imunitet (npr. 2 do 5% cijepljenih ne reagira na prvu dozu cjepiva protiv ospica).

• Imunitet se može smanjivati tijekom vremena (npr. kod starijih osoba).

• Neki imunokompromitrani pacijenti ne mogu se cijepiti živim virusnim cjepivima (npr. ospice-zaušnjaci-rubeola, vodene kozice). Njihova zaštita tada ovisi o imunitetu kolektiva.

Razgovori s nevoljkim roditeljima obično zahtijevaju postavljanje pitanja o specifičnim problemima i objašnjenje rizika i dobrobiti cjepiva i popratnih dokaza jednostavnim jezikom. Ovi razgovori pružaju prilike za razjašnjavanje pogrešnih predodžbi i sudjelovanje u zajedničkom donošenju odluka (3).

Literatura

• 1. Seither R, Calhoun K, Street EJ, et al: Vaccination coverage for selected vaccines, exemption rates, and provisional enrollment among children in kindergarten–United States, 2016-17 school year. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 66(40):1073–1080, 2017. doi: 10.15585/mmwr.mm6640a3. Clarification and additional information. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 66(42):1160, 2017.

• 2. Centers for Disease Control and Prevention: The Pink Book: Haemophilus influenzae. Accessed 7/10/18.

• 3. Edwards KM, Hackell JM, Committee on Infectious Diseases, Committee on Practices and Ambulatory Medicine: Countering vaccine hesitancy. Pediatrics 138(3):e20162146, 2016. doi: 10.1542/peds.2016-2146

Covid-19 cjepiva

Covid-19 pandemija je zabrinutost oko cijepljenja vratila u prvi plan. Prva Covid-19 cjepiva dobila su Odobrenje za hitnu uporabu (EUA) od američke Uprave za hranu i lijekove (FDA) u prosincu 2020. Od tada je više od 200 milijuna Amerikanaca primilo barem jednu dozu cjepiva protiv COVID-a. Međutim, mnogi ljudi i dalje nisu cijepljeni. Ozbiljne nuspojave povezane s cijepljenjem protiv COVID-19 iznimno su rijetke. Na primjer, Ad26.COV2.S COVID-19 cjepivo (adenovirusni vektor) koje proizvodi Janssen/Johnson & Johnson povezuje se s rijetkim slučajevima tromboze s trombocitopenijom, a mRNA cjepiva, BNT162b2 COVID-19 cjepivo (mRNA) koje proizvodi Pfizer-BioNTech i mRNA-1273 COVID-19 cjepivo (mRNA) koje proizvodi Moderna, povezuju se s miokarditisom i perikarditisom. Iako ozbiljni, ti su događaji iznimno rijetki u usporedbi s Covid-19 zarazom i njenim komplikacijama. Slično drugim bolestima koje se mogu spriječiti cjepivom, hospitalizacije i smrtni slučajevi od COVID-19 mnogo su češći među necijepljenim ljudima.

Neki roditelji misle da infekcija COVID-19 nije opasna za djecu, ali to nije tako. Iako je klinička slika COVID-19 infekcije blaža u djece nego u odraslih, može uzrokovati ozbiljno oboljenje i smrt. Gotovo 8,5 milijuna djece u SAD-u zaraženo je tijekom pandemije (1), što je dovelo do više od 6851 slučajeva multisistemskog upalnog sindrom u djece (MIS-C) i 59 smrtnih slučajeva do 31. siječnja 2022. (2). Kao i kod odraslih, hospitalizacija je češća kod necijepljenih u odnosu na cijepljene adolescente (3).

Reference o cjepivima protiv COVID-19

• 1. American Academy of Pediatrics and the Children’s Hospital Association: Children and COVID-19: State-level data report. Pristupljeno 1/18/18.

• 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Health department-reported cases of multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the United States. Pristupljeno 7/10/18.

• 3. Delahoy MJ, Ujamaa D, Whitaker M, et al: Hospitalizations associated with COVID-19 among children and adolescents—COVID-NET, 14 States, March 1, 2020–August 14, 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70(36):1255–1260, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm7036e2

Cjepivo protiv ospica-zaušnjaka-rubeole (MMR)

Tijekom 1998, Andrew Wakefield i suradnici objavili su kratko istraživanje u časopisu The Lancet. Ovo izvješće uključilo je 12 djece s teškoćama u razvoju i poteškoćama probavnog sustava (PS); 9 od njih imalo je i autizam. Prema izvješću, roditelji su tvrdili kako je 8 od 12 djece cijepljeno kombiniranim MMR cjepivom 1 mjesec prije nastanka simptoma. Wakefield je pretpostavio kako je virus ospica iz MMR cjepiva uzrokovao upalu u crijevima te tako omogućio proteinima iz PS sustava da uđu u krvotok i dalje u mozak te tako uzrokuju autizam. Ova studija ostvarila je veliku pozornost medija diljem svijeta, a mnogi roditelji su počeli sumnjati u sigurnost MMR cjepiva. U drugoj studiji, Wakefield je tvrdio da je pronašao virus ospica u bioptatu crijeva 75 od 90 djece s autizmom, a kod samo pet od 70 kontrolnih pacijenata, što je dovelo do nagađanja da je živi virus ospica u MMR cjepiva nekako bio uključen u razvoju autizma.

Kako je Wakefield pokazao samo vremensku povezanost, a ne uzročno posljedičnu vezu, brojni drugi istraživači istraživali su povezanost MMR cjepiva i autizma. Gerber i Offit analizirali su najmanje 13 velikih epidemioloških istraživanja, od kojih ni jedno nije utvrdilo povezanost MMR cjepiva i autizma (1). Mnoga od tih istraživanja pokazalo su kako nacionalni trendovi cijepljenja MMR cjepivom nisu bili izravno povezani s trendovima dijagnosticiranja autizma. Na primjer, u Velikoj Britaniji između 1988. i 1999. godine, broj djece cijepljenih MMR cjepivom nije se promijenio, ali je incidencija autizma porasla.

Druga istraživanja uspoređivala su rizik od pojave autizma u djece koje jesu i nisu cijepljena MMR cjepivom. U najvećem i najvažnijem istraživanju, Madsen i suradnika uključeno je 537 303 danske djece rođene između 1991. i 1998. godine, od kojih je 82% cijepljeno MMR cjepivom (2). Uvažavajući moguće zbunjujuće čimbenike, zaključili su kako nema razlike u relativnom riziku razvoja autizma ili drugih poremećaja iz spektra autizma u cijepljene i necijepljene djece. Ukupna incidencija autizma ili poremećaja iz spektra autizma bila je 608 od 440 655 (0,138%) u skupini koja je cijepljena i 130 od 96 648 (0,135%) u skupini koja nije cijepljena. Studija praćenja sve djece rođene u Danskoj između 1999. i 2010., za ukupno 657 461 djece, zaključila je da MMR ne uzrokuje autizam (omjer rizika 0,93 [95% CI, 0,85 do 1,02]) sveukupno, niti povećava rizik razvoja autizma kod djece koja imaju visok rizik od autizma zbog povijesti svoje obiteljske (3). Slične rezultate imala su i druga populacijska istraživanja diljem svijeta.

Kako bi odgovorili na Wakefield-ove rezultate o detekciji virusa ospica u bioptatu crijevne sluznice djece s autizmom i poteškoćama PS, Hornig i sur. su analizirali postojanje virusa ospica u bioptatima 38 sa simptomima PS a kojima je napravljena kolonoskopija; 25 djece je imalo autizam, a 13 nije(4). Virus ospica nije detektiran češće u bioptatu sluznice djece s autizmom.

Godine 2010, časopis The Lancet u potpunosti je povukao publikaciju iz 1998, temeljem istraživanja Britanskog medicinskog udruženja (5). Tri mjeseca nakon povlačenja članka iz The Lancet Wakefield je izbačen iz medicinskog udruženja Ujedinjenog Kraljevstva (UK), sa obrazloženjem o namjernoj lažnoj objavi svojih rezultata; i posljedično tome ne može obavaljati medicinsku dljeatnost u UK.

Unatoč uvjerljivim dokazima koji podupiru sigurnost MMR cjepiva, mnogi roditelji i dalje nisu uvjereni. Kao rezultat toga, SAD je doživio najveći broj slučajeva ospica u 2019. godini od 1992. godine. Prema centrima za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), većina zaraženih ljudi nije cijepljena (6).

Reference o MMR cjepivu

• 1. Gerber JS, Offit PA: Vaccines and autism: A tale of shifting hypotheses. Clin Infect Dis 48(4):456-461, 2009. doi: 10.1086/596476

• 2. Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M, et al: A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccination and autism. N Engl J Med 347(19):1477-1482, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa021134

• 3. Hviid A, Hansen JV, Frisch M, Melbye M: Measles, mumps, rubella vaccination and autism: A nationwide cohort study. Ann Intern Med 170(8):513-520, 2019. doi: 10.7326/M18-2101

• 4. Hornig M, Briese T, Buie T, et al: Lack of association between measles virus vaccine and autism with enteropathy: A case-control study. PLoS ONE 3(9):e3140, 2008. doi: 10.1371/journal.pone.0003140

• 5. Eggertson L: Lancet retracts 12-year-old article linking autism to MMR vaccines. CMAJ 182(4):E199-E200, 2010. doi: 10.1503/cmaj.109-3179

• 6. Patel M, Lee AD, Clemons NS, et al: National update on measles cases and outbreaks—United States, January 1–October 1, 2019. MMWR 68(40);893–896. doi: 10.15585/mmwr.mm6840e2

Timerosal i autizam

Timerosal je živin spoj koji se koristio kao konzervans u mnogim višedoznim bočicama; konzervansi nisu potrebni u bočicama s jednom dozom, i ne mogu se koristiti u živim cjepiva. Timerosal se metabolizira do etil-žive koja se brzo uklanja se iz tijela. Budući da je onečišćenje metil-živom (koja se ne eliminirana brzo) otrovno za ljude, postojala je bojazan da vrlo male količine timerosala koje se koriste u cjepivima mogu izazvati neurološke probleme, posebno autizam u djece. Iako istraživanja nisu potvrdila te teorije, timerosal je uklonjen iz rutinskih cjepiva u djece u SAD-u, Europi, i nekoliko drugih zemalja do 2001. godine. Međutim, u tim zemljama, timerosal se i dalje koristiti u određenim cjepiva protiv gripe i u nekoliko drugih cjepivima namijenjenim upotrebi u odraslih (vidi Thimerosal Content in Some US Licensed Vaccines). Također se koristi u mnogim cjepivima u zemljama u razvoju; Svjetska zdravsvena organizacija (SZO) nije preporučila njihovo uklanjanje jer nema kliničkih dokaza o toksičnosti u rutinskoj uporabi.

Unatoč uklanjanju timerosala, incidencija autizma je i dalje u porastu, što snažno upućuje na zaključak da timerosal u cjepivima ne uzrokuju autizam. Isto tako, dva zasebna istraživanja (Vaccine Safety Datalink - VSD) zaključila su kako ne postoji povezanost između timerosala i autizma. Analizirajući kohortnu skupinu od 124 170 djece iz 3 različita centra; Verstraeten i suradnici nisu našli povezanost između timerosala i autizma te drugih razvojnih poteškoća, iako postoji nedosljedna povezanost (uočena u jednom centru, ali ne i u drugom između timerosala i određenih govornih poteškoća)(1). U istraživanju parova od 1000 djece (256 s poremećajima iz spektra autizma i 752 bez autizma), Price i sur, nisu našli povezanost između izloženosti timerosal i autizma (regresijska analiza(2).).

Zdravstveni djelatnici koji rade s roditeljima koji su još uvijek zabrinuti zbog timerosala u cjepivu protiv gripe mogu koristiti bočice s jednom dozom cjepiva u obliku injekcije ili živog atenuiranog cjepiva u obliku spreja za nos, od kojih niti jedno ne sadrži timerosal.