Kako napraviti unutarnju kanilaciju jugularne vene

Autor: Paula Ferrada, MD
Urednik sekcije: doc. dr. sc. Damir Mihić, dr. med.
Prijevod: Ivan Bjelousov, dr. med.

Perkutana kanilacija unutarnje jugularne vene koristi anatomske orijentire za vođenje venepunkcije i Seldingerovu tehniku za provođenje središnjeg venskog katetera kroz unutarnju jugularnu venu u gornju šuplju venu. Koriste se tri pristupa (središnji, prednji i stražnji); ovdje je opisan središnji pristup.

Centralni venski kateter untarnje jugularne vene (CVK) ili periferno postavljeni centralni kateter (PICC) se preferira naspram subklavijskog CVK( koji osi veći rizik krvarenja i pneumotoraksa) ili femoralnog CVK (koji nosi veći rizik infekcije).

Ultrazvučno navođenje za postavljanje linija u unutarnju jugularnu venu povećava vjerojatnost uspješne kanilacije i smanjuje rizik komplikacija. Kada su dostupni ultrazvučno vođenje i obučeno osoblje, prednost se daje ovom načinu postavljanja.

(Vidi također Vaskularni pristup, Centralna venska kateterizacija, i Kako napraviti kanilaciju unutarnje jugularne vene, uz ultrazvuk.)

Indikacije

Indikacije za kanilaciju unutarnje jugularne vene

  • Siguran ili dugotrajan venski pristup koji se ne može uspostaviti na drugim mjestima

  • Nemogućnost postavljanja perifernog venskog puta ili intraosealne infuzije

  • IV infuzija tekućine i lijekova za pacijente u srčanom arestu

  • IV infuzija koncentriranih ili iritirajućih tekućina

  • IV infuzija velikih protoka ili velikih volumena tekućine što nije moguće postići perifernim venskim putevima

  • Monitoriranje centralnog vesnskog tlaka

  • Hemodijaliza ili plazmafereza

  • Transvenski stimulator srca (pogledajte video Kako postaviti transvenski srčani stimulator) ili monitoriranje plućne arterije (Swan-Ganz kateter)*

  • Postavljanje filtera u donju šuplju venu

* Za transvenski srčani stimulator ili praćenje plućne arterije, desna unutarnja jugularna kanilacija ili lijeva kanilacija subklavijske vene obično se preferira.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za kanilaciju unutarnje jugularne vene

Apsolutne kontraindikacije

  • Tromboza unutarnje jugularne vene

  • Infekcija na mjestu postavljanja venskog puta

  • Antibiotikom impregniran kateter kod alergičnog bolesnika

Relativne kontraindikacije

  • Koagulopatija, uključujući terapijsku antikoagulaciju*

  • Izobličenje lokalne anatomije (traumatska ili kongenitalna)ili teška pretilost

  • Sindrom gornje šuplje vene

  • Teška kardiorespiratorna insuficijencija ili povišeni intrakranijalni ili intraokularni tlak (pacijenti će biti ugroženi u Trendelenburgovu položaju [glava postavljena prema dolje])

  • Povijest prethodne kateterizacije planirane središnje vene

  • Pacijent koji ne surađuje ( po potrebi treba pacijenta sedirati)

  • Blok lijeve grane (žica vodilica ili kateter u desnom ventrikulu može izazvati potpuni srčani blok)

* Terapeutska antikoagulacija (npr. za plućnu emboliju) povećava rizik od krvarenja kanilacijom jugularne vene, ali isto mora biti u ravnoteži s povećanim rizikom od tromboze (npr. moždanog udara) ako se antikoagulacija poništi. Raspravite o bilo kakvom planiranom poništenju antikoagulacije s kliničarom koji vodi bolesnikovu antikoagulantnu terapiju, a zatim s bolesnikom. Femoralana linija u ovom slučaju može biti bolja opcija.

Komplikacije

Komplikacije kanilacije unutarnje jugularne vene

(Također pogledajte Komplikacije kateterizacije centralne vene.)

Komplikacije uključuju

  • Arterijsku punkcija

  • Hematom

  • Pneumotoraks

  • Oštećenje vene

  • Hematoraks

  • Zračna embolija

  • Pogrešan položaj katetera*

  • Aritmije ili perforacija atrija, obično uzrokovane žicom vodilicom ili kateterom

  • Oštećenje živaca

  • Infekcija

  • Tromboza

* Rijetke komplikacije zbog pogrešnog postavljanja katetera uključuju arterijsku kateterizaciju, hidrotoraks, hidromedijastinum i oštećenje trikuspidalne valvule.

Rijetko se zabilježi embolija žice vodilice ili katetera.

Kako bi se smanjio rizik venske tromboze i sepse uzrokovane kateterom, kliničari bi trebali ukloniti CVK kada isti više nisu potrebni.

Oprema

Oprema za kanilaciju unutarnje jugularne vene

Sterilni postupak, barijerna zaštita

  • Antiseptička otopina (npr. klorheksadin, povidon jod, alkohol)

  • Velike sterilne pokrivke, ručnici

  • Sterilne kape, maske, ogrtač, rukavice

  • Štitnici za lice

Seldinger (kateter preko žice vodilice) tehnika

  • Srčano monitoriranje

  • Lokalni anestetik (na primjer, 1% lidokain bez adrenalina,otprilike 5ml)

  • Mala igla za anesteziju (npr.25 do 27 gauge [kalibar igle],duga oko 3 cm)

  • Velika igla za anesteziju/igla tražilica (22 gauge, duga oko 4cm)

  • Introducer igla (npr. tankih stijenki, 18 ili 16 gauge, duga oko 6 cm)

  • Šprice od 3 i 5 mL (koristite šprice s kliznim vrhom za igle za pronalaženje i uvođenje)

  • Žica vodilica, vrh zakrivljen u obliku slova J

  • skalpel (oštrica veličine 11)

  • Dilatator

  • Centralni venski kateter (odrasli: 8 Frencha ili veći, minimalna duljina katetera za jugularnu venu iznosi 15 cm za desnu stranu, 20 cm za lijevu stranu)

  • Sterilna gaza (npr. kvadrati 10 × 10 cm)

  • Sterilna fiziološka otopina za ispiranje otvora ili otvora katetera

  • Neapsorbirajući najlonski ili svileni konac (npr. 3-0 ili 4-0)

  • Klorheksidinski flaster, prozirni okluzivni zavoj

* Igla za traženje je tanja igla koja se koristi zalociranje vene prije umetanja uvodne igle. Općenito se preporučuje za kanilaciju unutarnje jugularne vene bez kontrole UZV.

Korisno je imati pomočnike.

Dodatno razmotriti

  • Pokušaji kanilacije ponekad ne uspiju. Nemojte prekoračiti 2 ili 3 pokušaja (povećani rizik od komplikacija) i koristite novu opremu sa svakim pokušajem (tj. nemojte ponovno koristiti igle, katetere ili drugu opremu jer bi mogli biti začepljeni tkivom ili krvlju).

  • Tijekom kardiopulmonalnog zastoja, ili čak niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i ne pulsirati te se može zamijeniti s venskom krvlju.

  • Ako je unutarnja jugularna arterija pogrešno kanilirana tkivnim dilatatorom ili CVK-om, ostavite dilatator ili kateter na mjestu i zatražite kirurško savjetovanje radi mogućeg kirurškog uklanjanja.

Važne anatomske strukture

Relevantna anatomija za kanilaciju unutarnje jugularne vene

  • Prednji cervikalni trokut omeđen je klavikulom s donje strane te sternalnom i klavikularnom glavom sternokleidomastoidnog mišića medijalno i lateralno.

  • Karotidna arterija obično se palpira blizu lateralne strane sternalne glave sternokleidomastoida, a unutarnja jugularna vena se uobičajeno nalazi površinije i lateralno (često minimalno lateralno) od karotidne arterije. Međutim, varijacije orijentacije ovih žila pojavljuju se redovito (u 9 do 19% bolesnika). Orijentacija karotidne arterije i unutarnje jugularne vene jedna prema drugoj također se može mijenjati ako se promijeni položaj glave bolesnika.

  • Najčešće se koristi središnji pristup unutarnjoj jugularnoj veni, što smanjuje mogućnost punkcije pleuralne ili karotidne arterije. Uvodna igla se postavlja pod kutom od oko 30 do 40° u odnosu na kožu na vrhu (gornji kut) prednjeg cervikalnog trokuta, usmjerena prema ipsilateralnoj bradavici.

  • Desna unutarnja jugularna vena obično se preferira u odnosu na lijevu za kanilaciju jer ima veći promjer i omogućava ravniji put do gornje šuplje vene.

Vaskularna anatomija desnog područja vrata

Položaj bolesnika

Pozicioniranje za kanilaciju unutarnje jugularne vene

  • Podignite krevet na visinu koja vam odgovara (tj. kako biste mogli stajati uspravno dok izvodite postupak).

  • Postavite pacijenta ležeći na leđa u Trendelenburgov položaj (krevet s glavom nagnutom prema dolje 15 do 20°) kako biste proširili unutarnju jugularnu venu i spriječili zračnu emboliju.

  • Blago okrenite okrenite bolesnikovu glavu na kontralateralnu stranu (ili uopće nemojte) kako biste prikazali unutarnju jugularnu venu, ali nemojte napraviti preklapanje vene s karotidnom arterijom.

  • Stanite na uzglavlje kreveta.

Koraci procedure

  • Napravite preliminarni pregled (nesterili) kako biste identificirali prednji cervikalni trokut, palpirajte puls karotidne arterije i (po izboru) označite lateralnu granicu karotide.

  • Postavite srčano monitoriranje na pacijenta.

Pripremite opremu

  • Stavite sterilnu opremu na sterilno pokrivene posude.

  • Obucite se u sterilnu odjeću i koristite zaštitu.

  • Navucite lokalni anestetik u špricu.

  • Pričvrstite iglu tražilicu na štrcaljku od 5 mL s 1 do 2 mL sterilne fiziološke otopine unjoj.

  • Pričvrstite uvodnu iglu na špricu od 5 mL s 1 do 2 mLsterilne fiziološke otopine u njoj. Poravnajte kosinu igle s oznakama volumenana štrcaljki.

  • Prethodno isperite sve linije CVK-a s 3 do 5 mL sterilne fiziološke otopine i zatim zatvorite otvore čepovima ili štrcaljkama.

Kada ispirete središnju cijev, upotrijebite špricu od 10 mL (ili onu istog ili većeg promjera) i ne pritiskajte prejako da ne biste puknuli cijev.

Pripremite sterilno polje

  • Obrišite široko područje kože antiseptičkom otopinom, obuhvativši bočnu stranu vrata, ključnu kost i prednji dio prsa do ispod ipsilateralne bradavice. Pripremanje ovako širokog sterilnog područja odmah omogućuje prijelaz na kanilacija subklavijske vene ako pokušaj kanilacije jugularne vene ne uspije.

  • Ostavite antiseptičku otopinu da se osuši najmanje 1 minutu.

  • Stavite sterilne ručnike oko mjesta, držeći ipsilateralnu bradavicu izloženom.

  • Postavite velike sterilne pokrivače (npr. pokrivke za cijelo tijelo) kako biste uspostavili veliko sterilno polje.

Uspostavite put uvođenja igle (unutarnja jugularna vena, središnji pristup)

  • Nježno opipajte puls karotidne arterije pomoću 3 prsta kako biste procijenili tok arterije. Nježno palpirajte kako ne biste pritisnuli susjednu unutarnju jugularnu venu (komprimirani venski lumen teško je kanilirati).

  • Putanja umetanja igle: Umetnite proceduralne igle (igle za lokalni anestetik, igle tražilice i uvodnice) u područje apeksa (gornji kut) prednjeg cervikalnog trokuta, lateralno od karotidnog pulsa, pod kutom od 30 do 40° u kožu, ciljajući prema ipsilateralnoj bradavici .

Održavajte palpaciju karotidne arterije tijekom postavljanja igle i držite iglu bočno od arterije kako biste izbjegli probijanje arterije.

Anestezirati mjesto kanilacije

  • Aplicirajte anestetika na mjesto ulaska igle, a zatim ubrizgajte anestetik u kožu i meka tkiva duž predviđenog puta postavljanja igle. Održavajte blagi negativni pritisak na klip štrcaljke dok napredujete s iglom kako biste identificirali intravaskularno postavljanje ispriječili intravaskularnu injekciju.

    Ako se krv vrati u špricu, zaustavite uvođenje igle, držite špricu na mjesti i sada ovu iglu smatrajte iglom tražilicom Nastavite s Procijenite povrat krvi ispod.

Umetnite iglu tražilicu

  • Umetnite iglu tražilicu duž putanje umetanja igle.

  • Održavajte blagi negativni pritisak na klip šprice dok pomičete iglu.

  • Zaustavite napredovanje kada se pojavi trag krvi u cijevi šprice (možda ćete osjetiti kako igla prođe kroz stijenku dok ulazi u lumen). Držite špricu nepomično na ovom mjestu. Čak i manji pokret može pomaknuti vrh igle iz vene.

Ako se nakon otprilike 3 do 5 cm od postavljanja igle ne pojavi nalet krvi, polako izvucite iglu. Ako je igla u početku potpuno prošla kroz venu, povrat krvi se možepojaviti kada povučete vrh igle natrag u lumen. Ako se povrat krvii dalje ne pojavi, izvucite iglu gotovo do površine kože, promijenite smjer (najčešće blago medijalno) ipokušajte ponovno postaviti iglu u venu. Nemojte mijenjati smjer igle dok je potpuno umetnuta.

Procijenite povrat krvi

  • Nastavite držati štrcaljku nepomično.

  • Čvrsto uhvatite bazu igle i držite je nepomično.

  • Skinite špricu s baze igle i kratko pustite da krv iscuri kako biste potvrdili da je krv venska (tj. tamnocrvena i teče, ali ne pulsira). Zatim odmah pokrijte bazu igle palcem kako biste zaustavili protok krvi i spriječili zračnu emboliju.

Međutim, ako je krv svijetlo crvena i pulsirajuća (arterijska), obustavite postupak. Uklonite iglu i koristite gaze oblika kvadrata 10x10 cm 10 minuta kako biste zadržali vanjski pritisak na područje i spriječili krvarenje i hematom.

Perkutana kanilacija unutranje jugularne vene

Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

Umetnite uvodnu iglu, koristeći se iglom tražilicom kao vodićem

  • Držite uvodnu špricu tako da je otvor vrha igle okrenut prema gore.

  • Upotrijebite jedan od dva dvije metode: Ili uklonite iglu tražilicu i odmah umetnite uvodu iglu duž iste putanje ili zadržite iglu tražilicu na mjestu i umetnite uvodnu iglu ispod i približno paralelno s njom (pod malo manjim kutom u odnosu na kožu ).

  • Prestanite postavljati uvodnu iglu kada se pojavi nalet krvi u cijevi šprice. Držite špricu nepomično na ovom mjestu.

  • Ako igla tražilica nije uklonjena, uklonite je sada.

  • Procijenite protok krvi iz uvodne igle kako je opisano u Procijenite povrat krvi iznad.

Umetnite žicu vodilicu

  • Pažljivo zakrenite uvodnu špricu tako da otvor vrha igle sada bude okrenut medijalno (tj. prema srcu i na suprotnu stranu od vene subklavije).

  • Umetnite zakrivljeni kraj oblika slova J žice vodilice u uvodnu iglu, tako da je J-krivulja okrenuta medijalno (tj. u istom smjeru kao kosina igle).

  • Umetnite žicu vodilicu kroz iglu i u venu. Ne forsirajte prolaz žice; trebala bi glatko kliziti. Postavite 10 do 15 cm žice za desnu unutarnju jugularnu inserciju, 15 do 20 cm za lijevu inserciju ili dok se ne pojave ektopični otkucaji srca (povucite se od ove točke dok ektopija ne prestane).

Ako osjetite otpor dok pomičete žicu vodilicu, prestani napredovati. Pokušajte lagano izvući žicu, lagano je zarotirati, a zatim je ponovno pomaknuti naprijed ili pokušajte nježno u potpunosti izvući žicu, ponovno postaviti vrh igle unutar vene (potvrđeno povratkom venske krvi), a zatim ponovno umetnite žicu.

Međutim, ako osjetite otpor dok izvlačite žicu, prekinite postupak te izvucite iglu i žicu vodilicu zajedno kao cjelinu (kako biste spriječili smicanje vrha igle od žicu vodilicu unutar pacijenta). Zatim koristite gaze oblika kvadrata veličine 10 × 10 cm 10 minuta kako biste održali vanjski pritisak na područje te spriječili krvarenje i hematom.

Nakon što je žica vodilica umetnuta, nastavite je čvrsto držati jednom rukom i kontrolirajte je tijekom ostatka postupka.

Uklonite uvodnu iglu (nakon uspješnog umetanja žice vodilice)

  • Čvrsto držite žicu vodilicu distalno od igle i izvucite iglu iz kože.

  • Zatim čvrsto držite žicu vodilicu na površini kože i gurnite iglu niz preostalu duljinu žice vodilice kako biste uklonili iglu.

Proširite uvodno mjesto

  • Proširite mjesto umetanja na koži: skalpelom napravite maliubodni rez (oko 4 mm) na mjestu umetanja na koži, izbjegavajući kontakt sa žicom vodilicom, kako biste povećali mjesto te omogučili postavljanje tkivnog dilatatora i katetera većeg promjera

  • Postavite tkivni dilatator preko žice za navođenje: Prvo uhvatite žicu vodilicu na razini kože i povucite dilatator niz duljinu žice do kože Zatim uhvatite žicu distalno od dilatatora, držite dilatator blizu površine kože i rotirajućim pokretima postepeno umetnite cijelu dužinu dilatatora u kožu. Držite žicu vodilicu cijelo vrijeme tijekom umetanja.

  • Uklonite dilatator: Čvrsto držite žicu vodilicu distalno od dilatatora i izvucite dilatator iz kože. Kada je žica vodilica vidljiva na površini kože, potpuno uklonite dilatator klizanjem niz preostalu duljinu žice vodilice.

  • Držite žicu vodilicu na površini kože.

Kateterizaciju

  • Prevucite kateter preko žice vodilice do površine kože: Držite žicu vodilicu fiksiranu na površini kože, provucite vrh katetera preko distalnog kraja žice vodilice i gurnite kateter do površine kože. Distalni kraj žice vodilice sada bi trebao izlaziti iz priključak katetera.

  • Ako distalni kraj žice vodilice ne izlazi iz priključka, povucite žicu vodilicu prema van od površine kože držeći vrh katetera blizu površine dok ne vidite da žica vodilica izlazi iz priključka katetera.

  • Nastavite pomicati kateter u venu: uhvatite i kontrolirajte žicu vodilicu na mjestu gdjestrši iz središta. Držite kateter blizu vrha i umetnite vrh kroz kožu. Zatim, po nekoliko centimetara i po potrebi rotacijskim pokretima, postupno uvedite jugularni kateter cijelom dužinom. Ako se pojave ektopični otkucaji srca, polako izvucite kateter dok ektopija ne prestane.

  • Držite i žicu vodilicu i kateter.

  • Uklonite žicu vodilicu: izvucite žicu vodilicu držeći kateter čvrsto na mjestu na površini kože.

  • Isperite svaki otvor katetera fiziološkom otopinom: Prvo izvucite sav zrak iz linije i potvrdite protok venske krvi kroz priključak katetera. Zatim pomoću šprice od 10 mL (ili šprice većeg promjera) ibez pretjerane sile pustite 20 mL fiziološke otopine u cjevčicu kako biste jeočistili.

Prekrijte mjesto

  • Ako je pacijent budan ili pod minimalnim utjecajem sedativa,upotrijebite 1% lidokain da anestezirate kožu na mjestu postavljanja šavova.

  • Stavite disk natopljen klorheksidinom na kožu na mjestu umetanja katetera.

  • Zašijte kožu na kopču za pričvršćivanje na kateteru.

  • Kako biste spriječili povlačenje mjesta umetanja, zašijte kateter na drugom mjestu tako da zakrivljeni ili petljasti segment kateteraleži između dva mjesta.

  • Stavite sterilni okluzivni zavoj. Čestose rabe prozirne membrane.

Kontrola

Kontrola nakon kanilacije unutarnje jugularne vene

  • Napravite rendgen prsišta kako bi potvrdili da se vrh jugularnog ( ili subklavijskog ) CVK nalazi u gornjoj šupljoj veni na s desne pretklijetke (kateter se može pogurnuti ili povući ako nije u odgovarajućem položaju) i kako bi isključili prisutnost pneumotoraksa.

Rendgen centralnog venskog katetera

Crvena strelica pokazuje na vrh lijevog subklavijalnog venskog katetera (prikladno postavljenog u donji dio gornje šuplje vene).

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Upozorenja i uobičajene pogreške

  • Vrh CVK nikada ne smije ležati u desnom atriju jer je atrij tankih stijenki i lako se perforira.

  • Ektopija srca može biti izazvana žicom vodilicom ili kateterom u desnom atriju ili ventrikulu.

  • Nikada ne ispuštajte žicu vodilicu.

  • Tijekom kardiopulmonalnog zastoja, ili čak niskog krvnog tlaka i hipoksije, arterijska krv može biti tamna i ne pulsirati te se može zamijeniti s venskom krvlju.

  • Kako bi se spriječila zračna embolija, CVK treba umetnuti (i ukloniti) kada se kateter nalazi u poziciji ispod razine srca.

Savjeti i trikovi

Savjeti i trikovi za kanilaciju unutarnju jugularne vene

  • Tanka (tražilica) igla često se koristi za inicijalno pronalaženje unutarnje jugularne vene (prije umetanja veće uvodne igle) kako bi došlo do manjeg krvarenja i hematoma ako igla neželjno probode karotidnu arteriju. (Ultrazvučno navođenje eliminira potrebu za iglom za traženje.)

  • Međusobna orijentacija karotidne arterije i unutarnje jugularne vene može se promijeniti ako se promijeni položaj bolesnikove glave; stoga, kako biste izbjegli probijanje arterije, trebali biste nježno palpirati karotidni puls tijekom umetanja igala uključenih u ovaj postupak.

  • Veličina unutarnje jugularne vene varira s respiratornim ciklusom (maksimalni promjer u pacijenata koji nisu intubirani događa se neposredno prije udisaja [prije izdisaja u intubiranih pacijenata]) i povećava se Trendelenburgovim položajem, Valsalvinim manevrom, pjevušenjem i vanjskom kompresijom abdomena. Kako biste povećali svoje šanse za uspješnu unutarnju jugularnu kanilaciju, postavite uvodnicu u trenucima povećanog jugularnog promjera.

Politika privatnosti