Idiopatska plućna fibroza (IPF), najčešći oblik idiopatske intersticijske pneumonije, dovodi do progresivne fibroze pluća. Simptomi i znakovi razvijaju se mjesecima i godinama a uključuju dispneju u naporu, kašalj i fine inspiratorne pukote (krepitacije) poput zvuka zatvarača na čičak. Dijagnoza se temelji na anamnezi, fizikalnom pregledu, nalazu CT-a visoke rezolucije i/ili biopsiji pluća, ako je potrebno. Može se liječiti antifibroticima i kisikom. Stanje većine bolesnika se pogorša unatoč liječenju. Medijan preživljenja je oko 3 godine od postavljanja dijagnoze.
Na idiopatsku plućnu fibrozu, dijagnosticiranu histološki kao obična intersticijska pneumonija, otpada većina slučajeva idiopatske intersticijske pneumonije. IPF pogađa muškarce i žene koji imaju > 50 godina u omjeru 2:1, s tim da se incidencija značajno povećava sa svakim narednim desetljećem. Sadašnji ili bivši pušači su izrazito skloni ovoj bolesti. Postoji i genetska predispozicija; i do 20% slučajeva unutar pojedinih obitelji.
Etiologija
Etiologija idiopatske plućne fibroze
Zajednički učinak okolišnih (vanjskih), genetskih i drugih nepoznatih čimbenika smatra se inicijalnim pokretačem oštećenja epitela alveolarnih stanica ili njihovog reprogramiranja, što dovodi do patološke fibroproliferacije u plućima. U tijeku je istraživanje doprinosa genetike, pokretača iz okoline, upalnih stanica, alveolarnog epitela, mezenhima i matriksa.
Patologija
Patologija idiopatske plućne fibroze
Ključni histolški nalazi kod idiopatske plućne fibroze su subpleuralna fibroza s poljima proliferacije fibroblasta (fibroblastna žarišta) i gustog ožiljavanja, koja se izmjenjuju s područjima normalnog plućnog parenhima (heterogenost). Raspršena žarišta intersticijske upale sadrže limfocite, plazmocite i histiocite. Cistična dilatacija perifernih alveola (saćasta pluća) nađena je kod svih bolesnika a s progresijom bolesti se povećava. Slične histološke promjene rijetko se javljaju u slučajevima intersticijske bolesti pluća poznate etiologije (vidi tablicu Ključne značajke idiopatskih intersticijskih pneumonija).
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi idiopatske plućne fibroze
Simptomi i znakovi idiopatske plućne fibroze obično se razvijaju u razdoblju od 6 mjeseci do nekoliko godina, a uključuju dispneju u naporu i neproduktivni kašalj. Opći simptomi, kao što su subfebrilitet i mijalgije, su rijetki. Klasični znak IPF-a su fini, suhi inspiratorni pukoti (krepitacije poput zvuka zatvarača na čičak) obostrano nad plućnim bazama. Batićasti prsti se viđaju u oko 50% slučajeva. Ostali fizikalni nalazi su uredni dok bolest ne uznapreduje, a tada se mogu razviti znakovi plućne hipertenzije i sistoličke disfunkcije desne klijetke.
Dijagnoza
Dijagnoza idiopatske plućne fibroze
Na dijagnozu idiopatske plućne fibroze sumnja se u bolesnika sa subakutnom dispnejom, neproduktivnim kašljem i auskultacijski čujnim krepitacijama poput zvuka zatvarača na čičak. Međutim, IPF se obično u početku previdi, najčešće zbog kliničke sličnosti s drugim češćim bolestima, kao što su bronhitis, astma i zatajenje srca.
Dijagnoza zahtijeva HRCT, a u nekim slučajevima i kiruršku biopsiju pluća.
Rendgenski snimak prsnog koša obično pokazuje difuzni retikularni crtež u donjim i perifernim područjima pluća. Dodatni nalazi su male cistične promjene (saćasta pluća) i dilatirani bronhi zbog trakcijskih bronhiektazija.
HRCT pokazuje difuzne, mrljaste, subpleuralne retikularne sjene s nepravilnim zadebljanjem interlobarnih septa, intralobularne linearne sjene, subpleuralno saćasta pluća i trakcijske bronhiektazije. Navedene promjene su karakterističan nalaz za običnu intersticijsku pneumoniju (UIP). Zasjenjenje poput mliječnog stakla (alveolitis) koje zahvaća > 30% pluća upućuje na alternativnu dijagnozu.
Idiopatska plućna fibroza
Kod bolesnika s idiopatskom plućnom fibrozom (IPF) CT visoke rezolucije subpleuralno pokazuje saćasta pluća i trakcijske bronhiektazije. Nema nalaza koji nisu sukladni IPF-u, poput nodula. Ovi CT nalazi praktički imaju dijagnostičku vrijednost za IPF ako su klinički nalazi kompatibilni.
Sliku ljubazno ustupio Harold R. Collard, MD.
Laboratorijske pretrage imaju malu dijagnostičku vrijednost.
Prognoza
Prognoza za idiopatsku plućnu fibrozu
Većina bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze ima klinički umjerenu do uznapredovalu bolest, a stanje im se pogoršava unatoč liječenju. Medijan preživljenja je oko 3 godine od postavljanja dijagnoze. Predloženo je nekoliko prognostičkih modela. Među čimbenicima koji nagovještavaju lošiju prognozu su starija životna dob, muški spol, niži forsirani vitalni kapacitet i niži difuzijski kapacitet za ugljični monoksid (DLCO).
Uzroci akutnog pogoršanja su infekcije, plućna embolija, pneumotoraks i zatajenje srca. Također, moguće su akutne egzacerbacije bez prepoznatljivog uzroka. Sve akutne egzacerbacije imaju visok morbiditet i mortalitet. Karcinom pluća je češći u bolesnika s IPF-om, iako je uzrok smrti najčešće respiratorna insuficijencija. Zbog loše prognoze IPF-a, važno je odmah bolesniku i obitelji objasniti situaciju i tražiti od bolesnika da pismeno odredi daljnju zdravstvenu skrb i skrb u terminalnom stadiju bolesti.
Liječenje
Liječenje idiopatske plućne fibroze
Pirfenidon i nintedanib su antifibrotici koji usporavaju napredovanje idiopatske plućne fibroze (1–3). Potporna terapija se sastoji od davanja kisika i plućne rehabilitacije. Pacijenti mogu otkriti da pridruživanje grupi za podršku može smanjiti stres koji je izazvala bolest.
Brojne nove terapije za IPF su u fazi razvoja ili se testiraju kao lijek za IPF, pa bolesnike treba poticati na sudjelovanje u kliničkim ispitivanjima kada je to potrebno.
Transplantacija pluća pokazala se uspješnom kod inače zdravih ljudi s IPF-om koji imaju < 65 godina. Takve pacijente s IPF-om treba u trenutku postavljanja dijagnoze obraditi za eventualnu transplantaciju pluća.
Literatura
1.King TE, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, et al: A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Eng J Med 370:2083-2092, 2014.
2. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 192 (2): pp e3-e19, Jun 15, 2015.
3. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al: Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 370:2071–2082, 2014.
Ključne poruke
Idiopatska plućna fibroza čini većinu idiopatskih intersticijskih pneumonija i uglavnom pogađa starije ljude.
Simptomi i znakovi (npr. subakutna dispneja, neproduktivni kašalj i inspiratorni pukoti, tj. krepitacije poput zvuka zatvarača na čičak) su nespecifični i obično ih uzrokuju druge, češće bolesti.
CT visoke rezolucije može pomoći u dijagnostici pokazujući promjene kao što su difuzne, mrljaste, subpleuralne, retikularne sjene s nepravilno zadebljanim interlobularnim septama i intralobularnim linijama; saćasta pluća subpleuralno; i trakcijske bronhiektazije.
Terapija je potporna i, ako je moguće, primijenite pirfenidon ili nintedanib.
Poticati sudjelovanje u kliničkim ispitivanjima, a ako bolesnici imaju < 65 godina i inače su zdravi, razmislite o transplantaciji pluća u vrijeme postavljanja dijagnoze.