Kod endometrioze, funkcionalno tkivo sluznice maternice prisutno je u zdjelici izvan šupljine maternice. Simptomi ovise o mjestu implantata. Klasični trijas simptoma je dismenoreja, dispareunija i neplodnost, ali simptomi također mogu uključivati disuriju i bol tijekom defekacije. Jačina simptoma ne korelira sa stadijem bolesti. Dijagnoza se postavlja direktnom vizualizacijom, ponekad biopsijom, obično putem laparoskopije. Liječi se protuupalnim lijekovima, lijekovima za potiskivanje funkcije jajnika i rasta endometrija, kirurškim odstranjenjem ektopičnog endometrija i, u teškim slučajevima, ako se ne planira trudnoća, odstranjenjem maternice i jajnika.
Endometrioza je obično smještena na peritoneumu ili seroznim površinama zdjeličnih organa, obično na jajnicima, širokim ligamentima, Douglasovom prostoru i sakrouterinim ligamentima.
Rijetka sijela su serozne površine jajovoda, tankog i debelog crijeva, uretera, mokraćnog mjehura, rodnice, vrata maternice, kirurških ožiljaka, i mnogo rjeđe pleure i perikarda.
Smatra se kako krvarenje iz peritonealnih promjena izaziva upalu s posljedičnim odlaganjem fibrina, stvaranjem priraslica te, konačno, ožiljkavanjem koje mijenja peritonealnu površinu organa i anatomiju zdjelišta.
Prijavljena prevalencija varira, ali je vjerojatno oko
Prosječna dob pri postavljanju dijagnoze iznosi 27 godina, no endometrioza se razvija i u adolescentica.
Etiologija i patofiziologija
Etiologija i patofiziologija endometrioze
Najšire prihvaćena pretpostavka o patofiziologiji endometrioze je da se endometralne stanice prenose iz šupljine maternice tijekom menstruacije i kasnije implantiraju na ektopična mjesta. Retrogradni protok menstrualnog tkiva kroz jajovode je čest i može prenositi stanice sluznice maternice unutar trbušne šupljine; limfni ili krvožilni sustav može transportirati stanice sluznice maternice na udaljena mjesta (npr pleuralna šupljina).
Druga hipoteza je metaplazija celomskog epitela: celomski epitel se pretvara u žlijezde nalik onima u sluznici maternice.
Mikroskopski, endometriotični implantati sastoje se od žlijezda i strome i jednaki su stanicama sluznice maternice. Ova tkiva sadrže estrogenske i progesteronske receptore te obično rastu, diferenciraju se i krvare ovisno o hormonalnim promjenama tijekom menstruacijskog ciklusa; također ova tkiva mogu proizvoditi estrogen i prostaglandine. Implantati mogu postati samoodrživi ili regredirati jer se mogu pojaviti tijekom trudnoće (vjerojatno zato što su razine progesterona visoke). U konačnici, implantati izazivaju upalnu reakciju i povećavaju broj aktiviranih makrofaga i proizvodnju proupalnih citokina.
Povećana incidencija endometrioze u rodbine u 1. koljenu i blizanaca upućuje na nasljednu komponentu iste (1).
Kod bolesnica s teškom endometriozom i poremećenim anatomskim odnosima u zdjelici, stopa neplodnosti je visoka, vjerojatno zbog narušenih anatomskih odnosa i upale koji interferiraju s mehanizmima privlačenja jajne stanice, oplodnje i prijenosa oplođene jajne stanice.
Neke bolesnice s blagim oblikom endometrioze i normalnom anatomijom zdjelice također su neplodne, razlozi poremećene fertilnosti su nejasni, ali mogu uključivati slijedeće:
Povećana incidencija sindroma luteinizirajućeg nerupturiranog folikula jajnika (zarobljena oocita)
Povećana peritonealna proizvodnja prostaglandina ili povećanje aktivnosti makrofaga koja može utjecati na funkciju spermija i jajne stanice
Endometrij koji nije receptivan (zbog disfunkcije lutealne faze ili druge abnormalnosti)
Potencijalni faktori rizika za endometriozu su:
Endometrioza kod krvnih srodnika u 1. koljenu
Odgođeno rađanje ili nulipare
Rana menarha
Kasna menopauza
Skraćeni menstrualni ciklusi (<27 dana) s menstruacijom koja je teška i dugotrajna (> 8 dana)
Defekti Müllerovog kanala (npr. nekomunikirajući ostatak roga maternice, hipoplazija cerviksa s opstrukcijom izlaznog trakta maternice)
Izloženost dietilstilbestrolu u maternici
Potencijalni zaštitni čimbenici su
Multiparitet
Produljeno dojenje
Kasna menarha
Upotreba niskih doza oralnih kontraceptiva (kontinuirano ili ciklički)
Redovita tjelovježba (pogotovo ako je započeta prije 15 godina, ako se vježba > 4 sata / tjedno, ili oboje)
Etiologija i patofiziologija
1. Saha R, Pettersson HJ, Svedberg P, et al: Heritability of endometriosis. Fertil Steril 104 (4):947–952, 2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.06.035 Epub 2015 Jul 22.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi endometrioze
Endometrioza je čest uzrok cikličke kronične zdjelične boli, dismenoreje, dispareunije i neplodnosti. Ciklična bol u sredini zdjelice, posebno bol koja prethodi ili tijekom menstruacije (dismenoreja) i tijekom spolnog odnosa (dispareunija) su tipični i mogu biti progresivni i kronični (trajanja > 6 mjeseci). Adneksalne mase i neplodnost tipično se povezuju s endometriozom. Često se pojavljuju intersticijski cistitis sa suprapubičnom ili zdjeličnom boli, učestalo morenje i urgencija. Moguća je pojava intermenstruacijskog krvarenja.
Neke žene s opsežnom endometriozom su asimptomatske dok neke s minimalnim nalazom imaju onesposobljavajuću bol. Dismenoreja je važan dijagnostički trag, osobito ako se pojavi nakon nekoliko godina relativno bezbolne menstruacije.
Simptomi se često smanje ili nestanu tijekom trudnoće. Endometrioza ima tendenciju neaktivnosti nakon menopauze jer estrogena i progesteron razine se smanjuju.
Simptomi mogu varirati ovisno o lokalizaciji promjena.
Jajnici: nastanak endometrioma (cistične mase lokalizirane na jajnicima promjera od 2 do 10 cm), koji povremeno rupturiraju ili iz kojih curi sadržaj, što uzrokuje akutnu bol u trbuhu i peritonealni podražaj
Adneksalne strukture: stvaranje adneksalnih priraslica, što rezultira stvaranjem zdjeličnih masa ili bolova
Mjehur: Dizurija, hematurija, suprapubična ili bol u zdjelici (osobito za vrijeme mokrenja), učestalo mokrenje, urgencija ili kombinacija
Debelo crijevo: Bolovi tijekom defekacije, abdominalna nadutost, proljev ili zatvor, ili rektalno krvarenje za vrijeme menstruacije
Strukture izvan zdjelice: nejasna bol u trbuhu (ponekad)
Ginekološki pregled može biti uredan, ili se nalazi mogu odnositi na retrovertiranu i fiksiranu maternicu, povećane i osjetljive jajnike, fiksirane mase jajnika, zadebljan rektovaginalni septum, zahvaćenost Douglasova prostora ili endometriotična žarišta u predjelu sakrouterinog ligamenta, i/ili adneksalne mase. Rijetko se žarišne promjene mogu vidjeti na stidnici, vratu maternice i u rodnici, umbilikalno ili u prijašnjim ožiljcima od operacije.
Dijagnoza
Dijagnoza endometrioze
Na dijagnozu se posumnja na osnovi simptoma. Uobičajena je pogrešna dijagnoza upalne bolesti zdjelice, infekcije mokraćnog sustava ili sindroma iritabilnog crijeva. Negativne kulture grlića maternice i/ili urinokulture ukazuju na mogućnost endometrioze.
Na osnovi tipičnih simptoma posumnja se na endometriozu, ali ju se mora potvrditi izravnom vizualizacijom, obično pomoću laparoskopije zdjelice, iznimno laparotomijom, vaginalnim pregledom, sigmoidoskopijom ili cistoskopijom. Biopsija nije potrebna, ali rezultati mogu pomoći u postavljanju dijagnoze.
Makroskopski izgled (npr. proziran, crveni, smeđi, crni) i veličina žarišne promjene mijenja se tijekom menstruacijskog ciklusa. Međutim, obično su rane lezije prozirne ili crvene (hemoragične). Kako krv u lezijama oksidira, one postaju ljubičaste, zatim smeđe; zatim se pretvaraju u plavičaste ili ljubičasto smeđe mrlje koje su > 5 mm i nalikuju opeklinama od baruta.
Mikroskopski, žlijezde sluznice maternice i stroma su prisutni. Stromalni elementi u odsustvu žlijezdanih elemenata upućuju na rijetku varijantu endometrioze koja se naziva stromalna endometrioza.
Međutim, ponekad prikazuju opsežnost endometrioze i stoga se mogu koristiti za praćenje nakon što se postavi dijagnoza. Ultrazvuk koji pokazuje cistu jajnika koja je u skladu s endometriomom vrlo je sugestivan za dijagnozu. Prisutnost i veličina endometrioma jajnika dio su sustava stadija za endometriozu (stadij III: mali endometriomi; stadij IV: veliki endometriomi), a smanjenje veličine endometrioma može pokazati odgovor na liječenje.
Budući da tkivo endometrija ima jedinstveni MR signal, MR postaje sve korisniji za procjenu pacijentica koje bi mogle imati endometriozu (1). T1- i T2-ponderirana MRI može otkriti neke endometrijske lezije u zdjelici, osobito veće lezije. Krvarenje u jajovodima ili cisti jajnika bez pojačanog protoka krvi ukazuje na endometriozu. Višestruka velika područja endometrioze smještena u slijepoj vreći ukazuju na ozbiljnu endometriozu (stadij IV).
Nikakvi laboratorijski testovi ne doprinose dijagnozi endometrioze.
Može biti indicirano ispitivanje na druge poremećaje koji uzrokuju neplodnost.
Određivanje stadija bolesti pomaže liječniku prilikom oblikovanja plana liječenja i procjene odgovora na liječenje. Prema American Society for Reproductive Medicine, endometrioza se može podijeliti u stadije I (minimalna), II (blaga), III (umjerena) ili IV (teška), na osnovi
Broj, mjesto i dubina implantata
Prisutnost endometrioze i rahle ili guste priraslice (vidi tablicu Stadiji endometrioze).
Stadiji endometriozefaza | Klasifikacija | Opis |
I | Minimalno | Nekoliko površinskih implantata |
II | Blago | Više i nešto dublji implantati |
III | Umjereno | Mnogi duboki implantati, mali endometriomi na jednom ili oba jajnika i neke filmske priraslice |
IV | Teška | Mnogi duboki implantati, veliki endometriomi na jednom ili oba jajnika i mnoge guste priraslice, ponekad s rektumom priljubljenim uz stražnji dio maternice |
Indeks plodnosti kod endometrioze (EFI) razvijen je u svrhu određivanja stupnja neplodnosti udruženim s endometriozom; ovaj sustav može pomoći previdjeti stopu trudnoća nakon različitih oblika liječenja. Čimbenici koji se koriste za EFI uključuju
Dob žene
Broj godina ženine neplodnosti
Anamneza ili podatak o izostanku prethodnih trudnoća
Indeks funkcije za oba jajovoda, fimbrije i jajnike
Indeks endometrioze (ukupni i žarišni) Američkog društva za Reproduktivnu medicinu
Literatura
1. Guerriero S, Saba L, Pascual MA, et al: Transvaginal ultrasound vs magnetic resonance imaging for diagnosing deep infiltrating endometriosis: systematic review and meta‐analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 51 (5):586–595, 2018. doi: 10.1002/uog.18961
Liječenje
Stadiji endometrioze
Nesteroidni protuupalni lijekovi
Kombinirani estrogensko-progesteronski oralni kontraceptiv
Lijekovi za suzbijanje funkcije jajnika
Kirurška resekcija ili ablacija endometriotičnog tkiva, sa ili bez lijekova
Totalna abdominalna histerektomija s ili bez obostrane salpingoovarijektomije ako je bolest teška i pacijentica ne želi više rađati.
Simptomatsko liječenje započinje s analgeticima (obično NSAID) i hormonskim kontraceptivima.
Liječenje lijekovima i konzervativnim kirurškim zahvatom je simptomatsko. Kod većine bolesnica, endometrioza se vraća 6 mjeseci do 1 godine nakon prestanka uzimanja lijekova osim ako je funkcija jajnika u potpunosti prekinuta. Endometrioza se može ponovno pojaviti nakon konzervativnog kirurškog liječenja.
Konzervativno kirurško liječenje endometrioze je ekscizija ili ablacija endometriotičnih žarišta i priraslica tijekom laparoskopije. Individualizirani pristup u liječenju mora se temeljiti na dobi bolesnice, simptomima i želji za očuvanjem plodnosti te proširenosti bolesti.
Totalna abdominalna histerektomija s ili bez obostrane salpingoovarijektomije smatra se definitivnom terapijom endometrioze. Ona pomaže u sprečavanju komplikacija i mijenja tijek bolesti, olakšava simptome; međutim može recidivirati.
Farmakoterapija:
Lijekovi koji smanjuju funkciju jajnika inhibiraju rast i aktivnost žarišta endometrioze. Najčešće se koriste slijedeći lijekovi:
Kada je liječenje kombiniranim oralnim kontraceptivima neučinkovito ili kad ih pacijentica ne može uzimati, upotrebljavaju se slijedeći lijekovi:
LijekovI za liječenje endometriozeDroga | Doziranje | Nuspojave |
* Liječenje je ograničeno na ≤ 6 mj. |
†Leuprolid se često daje s progestinom poput noretindron acetat (2.5-5 mg jednom na dan), kako bi spriječio gubitak koštane mase i smanjio valove vrućine tijekom liječenja. |
GnRH = gonadotropin–otpuštajući hormon; |
Kombinirani estrogen / progesteron oralni kontraceptiv |
|---|
Etinil estradiol 20 mcg plus progestin Etinil estradiol 10 mcg plus progestin | Kontinuirana, produljena primjena (1 tableta jednom na dan, 3-4 ciklusa, a zatim se prestaje s uzimanjem tijekom 4 dana) ili ciklička upotreba (prema uputama za kontracepciju, obično se ne uzima od nekoliko dana do 1 tjedan svaki mjesec) | Oticanje abdomena, osjetljivost dojki, povećan apetit, edem, mučnina, probojno krvarenje, duboka venska tromboza, infarkt miokarda, moždani udar, periferna vaskularna bolest, promjene raspoloženja |
Progestini |
|---|
Levonorgestrel otpuštajući intrauterini uložak (IUS) | Oko 14-20 mcg/dan | Neredovito krvarenje iz maternice, a ponekad amenoreja (razvija se tijekom vremena) |
Medroksiprogesteron acetat | 20-30 mg oralno jednom dnevno tijekom 6 mjeseci, nakon čega slijedi 100 mg IM svaka 2 tjedna tijekom 2 mjeseca, zatim 200 mg IM mjesečno tijekom 4 mjeseca | Probojno krvarenje, emocionalna labilnost, depresija, suhoća vagine, debljanje |
Noretindron acetat | 2,5-5 mg oralno prije spavanja | Nepravilno krvarenje iz maternice, emocionalna labilnost, depresija, debljanje, zatvor |
GnRH agonisti* |
|---|
Goserelin | 3,6 mg supkutano svakih 28 dana u 6 doza | Valovi vrućine, atrofični vaginitis, gubitak minerala iz kostiju, emocionalna nestabilnost, ukočenost zglobova, glavobolje, slabost, mialgija, smanjen libido |
Leuprolid† | 1 mg supkutano jednom dnevno |
Leuprolid depo | 3,75 mg i.m. tijekom 28 dana ili 11.25 mg i.m. tijekom 3 mj |
Nafarelin | 200-400 mcg intranazalni potisak |
Triptorelin | 3,75 mg i.m. tijekom 28 dana ili 11.25 mg i.m. tijekom 3 mj |
GnRH antagonisti* |
|---|
Elagolix | 150 mg dnevno do 24 mjeseca ili 200 mg 2 puta dnevno do 6 mjeseci | Valovi vrućine, atrofični vaginitis, gubitak minerala iz kostiju, emocionalna nestabilnost, ukočenost zglobova, glavobolje, slabost, mialgija, smanjen libido |
Relugolix/estradiol/noretindronacetat (u kliničkim ispitivanjima) | 40 mg/1 mg/0,5 mg peroralno jednom dnevno | Iste nuspojave kao elagolix, ali manje ozbiljne |
androgeni | |
|---|
Danazol | 100-400 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 3-6 mjeseci | Dobivanje na težini, akne, produbljenje glasa, hirzutizam, valovi vrućine, atrofični vaginitis, edem, mišićni grčevi, probojno krvarenje, smanjenje dojki, emocionalna nestabilnost, disfunkcija jetre, sindrom karpalnog kanala, nepoželjni učinci na razinu lipida |
GnRH agonisti u početku povećava hipotalamičko izlučivanje GnRH, ali daljnja primjena zatim privremeno smanjuje hipofizno otpuštanje folikulostimulirajućeg hormona (FSH), što rezultira smanjenjem proizvodnje estrogena od strane jajnika; međutim, liječenje je ograničeno na ≤ 6 mjeseci jer dugotrajna primjena može dovesti do gubitka koštane mase. Ako liječenje traje >4 do 6 mj, mogu se koristiti istovremeno progestin ili bisfosfonat (kao dodatak terapiji) kako bi smanjili gubitak koštane mase. Ako se endometrioza ponovno pojavi, pacijentice načešće zahtjevaju opetovano liječenje.
The GnRH antagonist elagolix izravno smanjuje izlučivanje GnRH i tako potiskuje hipofizno oslobađanje FSH i produkciju estrogena od strane jajnika. Dostupan je u 2 različite doze; viša doza dostupna je za liječenje dispareunije kao i drugih simptoma endometrioze. Dugotrajna uporaba može dovesti do gubitka koštane mase. Ako liječenje traje >4 do 6 mj, mogu se koristiti istovremeno progestin ili bisfosfonat (kao dodatak terapiji) kako bi smanjili gubitak koštane mase.
Antagonist GnRH relugolix u kombinaciji s estradiolom od 1 mg i noretindronom od 0,5 mg prolazi klinička ispitivanja za upotrebu kao primarno liječenje endometrioze; ova kombinacija smanjuje valove vrućine i gubitak koštane mase; primjena je ograničena na 24 mjeseca jer mogući kontinuirani gubitak koštane mase može biti nepovratan.
Danazol, sintetski androgen i antigonadotropin, sprječava ovulaciju. Međutim, njegovi nepoželjni androgeni učinci ograničavaju primjenu.
Ciklički ili kontinuirani kombinirani oralni kontraceptivi primijenjeni nakon danazola ili agonista GnRH mogu usporiti napredovanje bolesti i preporučuju se ženama koje žele odgoditi rađanje.
Liječenje lijekovima ne mijenja stopu plodnosti kod žena s minimalnom ili blagom endometriozom.
Kirurški zahvat
Umjereni do teški slučajevi najučinkovitije se liječe odstranjenjem što je moguće više endometriotičnih žarišta, čuvajući pri tome zdjeličnu anatomiju i reproduktivni potencijal. Površna žarišta endometrioze mogu se ukloniti ablacijom (kauterizacija). Duboke žarišne promjene treba ukloniti u cijelosti (ekscidirati).
Posebne indikacije za laparoskopiju uključuju
Umjerenu do tešku bol u zdjelici koja ne reagira na lijekove
Prisutnost endometrioma
Značajne priraslice u zdjelici
Opstrukcija jajovoda
Želja za održavanjem plodnosti
Bol tijekom spolnog odnosa
Lezije se obično uklanjaju laparoskopskim putem; peritonealne ili žarišne promjene na jajnicima ponekad se mogu kauterizirati bipolarnom strujom, odstraniti izrezivanjem, ili, rijetko, uništiti laserskom vaporizacijom. Endometriome treba ukloniti, budući da uklanjanje učinkovitije prevenira pojavu recidiva od drenaže. Nakon ovakvog liječenja, stope plodnosti obrnuto su proporcionalne težini endometrioze. Ako je resekcija nepotpuna, ponekad se daju agonisti GnRH tijekom perioperacijskog perioda, ali nije jasno da li ti lijekovi povećavaju stope plodnosti. Laparoskopska resekcija sakrouterinih ligamenata elektrokauterom ili laserom može smanjiti zdjeličnu bol u središnjoj liniji.
Rektovaginalna endometrioza, najteži je oblik bolesti, može se liječiti uobičajenim načinom liječenja endometrioze; Međutim, kolonoskopska resekcija ili kirurški zahvat mogu biti potrebni u svrhu prevencije opstrukcije debelog crijeva.
Histerektomija sa ili bez prezervacije jajnika obično je rezervirana za pacijentice s umjerenim do jakim bolovima u zdjelici, koje su završile sa rađanjem, i koje žele definitivan postupak izliječenja. Histerektomijom se uklanjaju priraslice i žarišta endometrioze koja su fiksirana za uterus i Douglasov prostor.
Ako žene <50 zahtijevaju histerektomiju s obostranom salpingoovarijektomijom, treba uzeti u obzir nadomjesno hormonsko liječenje estrogenom (npr, kako bi se spriječili simptomi menopauze). Međutim, često se preporuča istovremena kontinuirana terapija progestinom (npr medroksiprogesteron acetat 2,5 mg oralno jednom na dan), jer ako se daje samo estrogen, zaostalo tkivo može rasti, rezultirajući nastankom recidiva. Ako simptomi perzistiraju nakon salpingoovarijektomije u žena > 50, može se pokušati uzimati kontinuirana terapija progestinom (noretindron acetat 2,5 do 5 mg, medroksiprogesteron acetat 5 mg oralno jednom na dan, mikronizirani progesteron od 100 do 200 mg oralno prije spavanja).
Ključne točke
Endometrioza je čest uzrok cikličke kronične zdjelične boli, dismenoreje, dispareunije i neplodnosti.
Stupanj endometrioze ne korelira s težinom simptoma.
Laparoskopskim putem najčešće se potvrdi dijagnoza endometrioze; biopsija nije neophodna, ali može pomoći u dijagnozi.
Za liječenje boli (npr, s NSAID), a ovisno o želji za reprodukcijom, uvode se lijekovi koji suprimiraju funkciju jajnika da bi zaustavili rast i aktivnost žarišta endometrioze.
Umjereni do teški slučajevi najučinkovitije se liječe odstranjenjem što je moguće više žarišta endometrioze uspostavljajući pri tome željene anatomske odnose.
Rezervirajte histerektomiju za žene koje su završile trudnoću ili koje preferiraju konačan postupak.