Ciroza je kasna faza fibroze jetre ,a rezultat je difuznog narušavanja normalne jetrene arhitekture. Cirozu karakteriziraju regenerativni noduli okruženi gustim fibroznim tkivom. Simptomi se ne moraju razviti godinama, a i tada su često nespecifični (npr, anoreksija, umor i gubitak tjelesne mase). Late manifestations include portal hypertension, ascites, hepatic encephalopathy, and, when decompensation occurs, liver failure. Dijagnoza se obično postavlja neinvazivnim slikovnim metodama, iako je u rijetkim slučajevima potrebna biopsija jetre. Liječenje uključuje suportivnu skrb i liječenje uzroka bolesti jetre.
Ciroza je 14. vodeći uzrok smrti u svijetu.
Etiologija
Etiologija ciroze
Uzroci ciroze isti su kao i uzroci fibroze (vidi tablicu Poremećaji i lijekovi koji mogu uzrokovati fibrozu jetre). U razvijenim zemljama većina slučajeva posljedica je kronične zloupotrebe alkohola, kroničnog virusnog hepatitisa (hepatitis B i C), ili nealkoholnog steatohepatitisa (NASH). U dijelovima Azije i Afrike ciroza je često posljedica kroničnog hepatitisa B (vidi tablicu Karakteristike hepatotropnih virusa za dodatne informacije o hepatitisu B i C). Otkrivanjem specifičnih uzroka (npr. kronični hepatitis C, NASH), ciroza nepoznate etiologije (kriptogena ciroza) postaje rijedak uzrok. Ozljede žučnih vodova također mogu dovesti do ciroze, kao što se događa kod mehaničke opstrukcije žučnih vodova, primarnog bilijarnog kolangitisa i primarnog sklerozirajućeg kolangitisa.
Patofiziologija
Patofiziologija ciroze
Postoje 2 osnovne sastavnice:
Kao odgovor na ozljedu faktori rasta potiču hepatocelularnu hiperplaziju (stvarajući regenerativne nodule) i stvaranje arterija (angiogenezu). Faktori rasta koji sudjeluju su citokini i hepatični faktori rasta (npr, epitelni faktor rasta, faktor rasta hepatocita, transformirajući faktor rasta–α, TNF). Inzulin, glukagon i intrahepatični krvni protok određuju kako i gdje će se noduli razviti.
Angiogenezom se stvaraju nove krvne žile unutar fibroznog omotača koji okružuje nodule; te krvne žile spajaju hepatičnu arteriju i portalnu venu s hepatičnim venulama, ponovo uspostavljajući intrahepatični protok. Takvo povezivanje uzrokuje vensku drenažu malog volumena i visokog tlaka koja ne može prihvaiti količinu krvi kao kod normalne jetre. Kao rezultat toga, povećava se tlak u portalnoj veni. Takvi poremećaji u protoku krvi doprinose razvoju portalne hipertenzije, budući da regenerativni noduli vrše kompresiju hepatičnih venula.
Stopa napredovanja od fibroze do ciroze i morfologije ciroze varira od osobe do osobe. Vjerojatni razlog za takvu varijaciju je količina izloženosti štetnom podražaju i odgovor pojedinca na štetno djelovanje.
Komplikacije:
Portalna hipertenzija je najčešća ozbiljna posljedica ciroze koja uzrokuje sljedeće komplikacije
Acites može postati inficiran (spontani bakterijski peritonitis). Portopulmonalna hipertenzija se može manifestirati simptomima zatajenja srca. Komplikacije portalne hipertenzije uzrokuju značajan morbiditet i mortalitet.
Ciroza može uzrokovati druge kardiovaskularne komplikacije. Može dovesti do vazodilatacije, intrapulmonalnog desno–lijevog shunt-a i ventilacijsko/perfuzijske neusklađenosti, što dovodi do hipoksije (hepatopulmonalni sindrom).
Progressive loss of hepatic architecture impairs function, leading to hepatic insufficiency; it manifests as coagulopathy, acute kidney injury (hepatorenal syndrome), and hepatic encephalopathy. Jetrenu encefalopatiju karakteriziraju asteriksis, smetenost ili hepatična koma, a rezultat je nemogućnosti jetre da metabolizira toksine iz gastrointestinalnog (GI) trakta. Povišena razina amonijaka u serumu može ukazivati na dijagnozu jetrene encefalopatije, međutim povišenje ne korelira s težinom jetrene encefalopatije.
Hepatocytes secrete less bile, contributing to cholestasis and jaundice. Manje žuči u crijevu uzrokuje malapsorpciju masti (triglicerida) i vitamina topljivih u mastima. Malapsorpcija vitamina D može doprinijeti razvoju osteoporoze. Pothranjenost je česta. Može biti posljedica anoreksije sa smanjenim unosom hrane, ili u bolesnika s alkoholnom bolesi jetre zbog malapsorpcije uzrokovane insuficijencijom gušterače.
Hematološki poremećaji su česti. Anemia usually results from hypersplenism, chronic GI bleeding, folate deficiency (particularly in patients with alcoholism), and hemolysis.
Ciroza uzrokuje smanjenu proizvodnju protrombotičkih i antitrombotičkih čimbenika. Hipersplenizam i promijenjena ekspresija trombopoetina dovode do trombocitopenije. Trombocitopenija i smanjena proizvodnja faktora zgrušavanja čine zgrušavanje nepredvidivim, povećavajući rizik od krvarenja kao i od tromboembolije (iako je INR obično povećan). Leukopenia is also common; it is mediated by hypersplenism and altered expression of erythropoietin and granulocyte-stimulating factors.
RazvojhHepatocelularnog karcinoma može komplicirati cirozu bilo koje etiologije (što opravdava potrebno kliničko praćenje) Učestalost hepatocelularnog karcinoma kod ciroze za svaku pojedinu etiologiju navedena je u nastavku (1):
Histopatologija:
Ciroza je karakterizirana pojavom regenerativnih nodula i premošćujuće fibroze. Nepotpuno formirani noduli jetre, noduli bez fibroze (nodularna regenerativna hiperplazija) i kongenitalna hepatična fibroza (tj. raširena fibroza bez regenerativnih nodula) ne predstavljaju pravu cirozu.
Ciroza može biti mikronodularna i makronodularna. Mikronodularna ciroza je obilježena jednoliko malim nodulima (promjera <3 mm) i debelim pravilnim tračcima vezivnog tkiva. Noduli tipično nemaju lobularnu organizaciju; terminalna (centralna) jetrena venula i portalna trijada su deformirani. S vremenom se razvije makronodularna ciroza u kojoj se noduli razlikuju po veličini (promjera 3 mm do 5 cm) i imaju relativno normalnu lobularnu organizaciju portalnih trijada i terminalnih hepatičnih venula. Široki vezivni tračci razne debljine okružuju veće nodule. Nakupljanje portalnih trijada u fibroznim ožiljcima govori u prilog kolapsa normalne arhitekture jetre. Miješana ciroza (nepotpuna septalna ciroza) ima elemente mikronodularne i makronodularne ciroze. Diferencijacija između tih morfoloških tipova ciroze ima ograničenu kliničku vrijednost.
Literatura
-
1. Huang DQ, El-Serag HB, Loomba R: Global epidemiology of NAFLD-related HCC: Trends, predictions, risk factors and prevention. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 8(4):223-238, 2021. doi: 10.1038/s41575-020-00381-6
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi ciroze jetre
Ciroza može biti godinama bez simptoma, sve dok je kompenzirana. Prvi simptomi često budu nespecifični poput umora (uslijed citokinemije), anoreksija, malaksalost, i gubitak na tjelesnoj kilaži (vidi tablicu Česti simptomi i znakovi komplikacija ciroze jetre). Jetra je tipično palpabilna i tvrda, tupog ruba, ali ponekad mala i teško palpabilna. Noduli se uobičajeno ne palpiraju.
Klinički znakovi koji upućuju na kroničnu bolest jetre ili kroničnu konzumaciju alkohola, ali nisu specifični za cirozu su propadanje mišića, palmarni eritem, povećanje parotidne žlijezde, bijeli nokti, batićasti prsti, Dupuytrenova kontraktura, spider angiomi, ginekomastija, gubitak aksilarne dlakavosti, atrofija testisa i periferna neuropatija.
Jednom kada se razvije neka komplikacija, dekompenzacija jetre (karakterizirana krvarenjem iz gastrointestinalnog sustava, ascitesom, ili jetrenom encefalopatijom) je puno vjerojatnija.
Uobičajeni simptomi i znakovi komplikacija ciroze
Simptom ili znak
|
Mogući uzrok
|
Abdominalna distenzija
|
Ascites
|
Nelagoda u trbuhu s vrućicom ili jetrenom encefalopatijom (nerijetko s znakovima peritonealnog nadražaja)
|
Spontani bakterijski peritonitis
|
Bol u listovima ili oteklina, simptomi plućne embolije
|
Tromboembolija
|
Batićasti prsti
|
Hepatopulmonalni sindrom
|
Konfuzija, letargija
|
Jetrena encefalopatija
|
Dispneja, hipoksija
|
Hepatopulmonalni sindrom
Portopulmonalna hipertenzija
|
Umor, bljedilo
|
Anemia due to bleeding, hypersplenism, undernutrition with deficiency of folate (or iron or vitamin B12), chronic disease, or effects of alcohol (eg, bone marrow suppression)
|
Volumno preopterećenje, oligurija, simptomi zatajenja bubrega
|
Hepatorenalni sindrom
|
Patološka fraktura (zbog pada s visine stajaćeg položaja ili niže), gubitak mišićne mase
|
Osteoporoza s manjkom vitamina D
|
Gubitak mišićne mase (sarkopenija)
|
Pothranjenost
|
Simptomi infekcije
|
Leukopenija
|
Žutica
|
Kolestaza
|
Petehije, purpura, krvarenje
|
Trombocitopenija uzrokovana splenomegalijom zbog portalne hipertenzije ili direktnog učinka alkohola na koštanu srž
Kogulopatija uslijed narušene sintetske funkcije jetre, manjak vitamina K, ili oboje
|
Svrbež, ksantelazme
|
Kolestaza
|
rektalno krvarenje
|
Rektalni varikoziteti
|
Splenomegalija
|
Portalna hipertenzija
|
Steatoreja
|
Malapsorpcija masti
|
Krvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog sustava
|
Varikoziteti jednjaka
Portalna gastropatija
|
Dijagnoza
Dijagnoza ciroze jetre
-
Laboratorijski nalazi jetrenih enzima, koagulogram, kompletna krvna slika i serološki testovi na virusne uzročnike
-
Konvencionalne slikovne metode jetre: ultrazvuk, CT, MRI
-
Neinvazivna slikovna procjena fibroze: tranzijentna elastografija, ARFI, dvodimenzionalna elastografija posmičnim valom, elastografija magnetskom rezonancijom +/- masna frakcija gustoće protona
-
Identifikacija uzroka temelji se na kliničkoj procjeni, rutinskom testiranju najčešćih uzroka i selektivnom testiranju za manje česte uzroke
-
Ponekad biopsija jetre (npr. kada se kliničkim pregledom i neivanzivnim dijagnostičkim pretragama ne može sa sigurnošću postaviti dijagnoza ili kada se smatra da bi rezultat biopsije mogao utjecati na liječenje)
Opći pristup bolesniku:
Na cirozu jetre može se posumnjati kod bolesnika s simptomima komplikacija ciroze (vidi tablicu Česti simptomi i znakovi koplikacija ciroze jetre), a posebice kod znakova portalne hipertenzije ili ascitesa. Na ranu cirozu treba posumnjati u bolesnika s nespecifičnim simptomima ili karakterističnim laboratorijskim nalazima otkrivenih slučajno tijekom laboratorijske analize krvi, osobito u bolesnika ovisnika od drogama ili onih koji imaju poremećaj koji može dovesti do fibroze.
Dijagnostički postupci imaju za cilj otkriti cirozu i njene komplikacije, kao i utvrditi uzrok.
Laboratorijske pretrage
Dijagnostička obrada započinje s laboratorijski jetrenim parametrima, koagulacijskim parametrima, kompletnom krvnom slikom i serološkim testovima na virusne hepatitise (vidi tablice Serologija hepatitisa B i Serologija hepatitisa C). Laboratorijske pretrage mogu povećati sumnju na cirozu, ali ne mogu je potvrditi niti isključiti.
Rezultati pretraga mogu biti normalni ili mogu otkriti nespecifične promjene. Serumske vrijednosti alanin aminotransferaze (ALT) i aspartat aminotransferaze (AST) obićno su umjereno povišene ali mogu biti i normalne. Vrijednosti alkalne fosfataze i γ-glutamil transpeptidaze (GGT), često su normalne; povišene razine ukazuju na kolestazu ili bilijarnu opstrukciju. Vrijednosti bilirubina su obično normalne, međutim povisuju se kako ciroza napreduje, posebice kod primarnog bilijarnog kolangitisa. Smanjene vrijednosti serumskog albumina i produženo protrombinsko vrijeme neposredno odražavaju oštećenu sintetsku funkciju jetre - uglavnom upućuju na bolest u završnom stadiju. Albumin također može biti nizak u slučaju neadekvatne prehrane.
Anemija je česta i obično normocitna s visokom širinom distribucije eritrocita. Anemija je često multifaktorijalne geneze; kronično gastrointestinalno krvarenje (uzrokuje mikrocitnu anemiju), manjak folne kiseline (uzorkuje makrocitnu anemiju, posebice kod zloupotrebe alkohola), hemoliza, i hipersplenizam. Kompletnom krvnom slikom može se otkriti leukopenija, trombocitopenija, ili pancitopenija.
Slikovne pretrage
Konvencionalne slikovne pretrage nisu jako osjetljive niti specifične da bi same po sebi postavile dijagnozu, ali mogu često otkriti komplikacije bolesti. Neinvazivne slikovne metode (npr. tranzijentna elastografija, ARFI, dvodimenzionalne elastografija posmičnih valova i elastografija magnetske rezonance) korisne su u detektiranju rane ciroze kada su nalazi konvencionalnih slikovnih pretraga dvojbeni ili kada portalna hipertenzija nije očigledna.
Kod uznapredovale ciroze, ultrazvuk pokazuje malu, nodularnu jetru. Ultrazvukom se također mogu otkriti znakovi portalne hipertenzije i ascites.
CT i MRI sa i bez kontrasta mogu prikazati nodularnost jetre, varikozitete, trombozu portalne ili lienalne vene te lezije jetre sumnjive na hepatocelularni karcinom. Scintigrafija jetre pomoću koloidnih čestica sumpora označenih radioaktivnim tehnecijem 99m može prikazati nepravilno nakupljanje u jetri i povećano nakupljanje u slezeni i koštanoj srži, ali se rijetko primjenjuje u kliničkoj praksi.
Identifikacija uzroka
Određivanje specifičnog uzroka ciroze postiže se dobivanjem ključnih kliničkih podataka iz anamneze i fizikalnog pregleda, kao i selektivnom obradom.
Alkohol je vjerojatni uzrok kod pacijenata s od ranije poznatim alkoholizmom i laboratorijskim nalazima AST-a višim od ALT-a (osobito kod omjera AST/ALT > 2), povišenom gama-glutamil transpeptidazom (GGT) i makrocitnom anemijom zbog nedostatka vitamina B12 i folne kiseline. Vrućica, bolna hepatomegalija i žutica ukazuju na prisutnost akutnog alkoholnog hepatitisa.
Identificiranje serumskih protutijela na hepatitis C (anti-HCV) i HCV-RNA ukazuje na hepatitis C. Identificiranje hepatitis B površinskog antigena (HBsAg) i hepatitis B jezgrenog antigena (anti-HBcAb) ukazuje na kronični hepatitis B. Kronični hepatitis B s vrlo niskim HBV virusniom replikacijom može se pojaviti kod HBV/HDV koinfekcije. Većina liječnika rutinski testira bolesnike na sljedeće bolesti:
-
Autoimuni hepatitis: Karakteriziran visokim titrom antinuklearnih protutijela (niski titar je nespecifičan i ne zahtijeva uvijek daljnju evaluaciju), a potvrđuje se hipergamaglobulinemijom (IgG) i prisutnošću drugih protutijela (npr protutijela na glatku muskulaturu i tip 1 protutijela na mikrosome jetre i bubrega)
-
Hemokromatoza: postavlja se sumnja povišenim serumskim Fe i zasićenjem transferina a potvrđuje rezultatima genetskog testiranja (HFE)
-
Nedostatak alfa-1 antitripsina: postavlja se sumnja sniženim vrijednostima alfa-1 antitripsina u serumu, a potvrđuje određivanjem genotipa
Ako navedeni uzroci nisu potvrđeni, potrebno je razmotriti sljedeće uzroke:
-
Pozitivna antimitohondrijska protutijela (u 95% slučajeva) i povišeni IgM upućuju na primarni bilijarni kolangitis (PBC), a potvrđuje se biopsijom jetre.
-
Suženja i dilatacije intrahepatičkih i ekstrahepatičkih žučnih vodova, dokazani magnetskom rezonancom kolangiopankreatografijom (MRCP), upućuju na primarni sklerozirajući kolangitis (PSC).
-
Sniženi serumski ceruloplazmin i karakteristični rezultati ispitivanja bakra ukazuju na Wilsonovu bolest.
-
Prisutnost pretilosti i šećerne bolesti mogu upućivati na nealkoholni steatohepatitis (NASH). Dijagnoza se postavlja kad se isključe drugi uzroci, osim ako prethodno nije potvrđena biopsijom jetre.
Dijagnostički kriteriji za autoimuni hepatitis
Biopsija jetre
Biopsija jetre je invazivna i podložna je greškama u uzorkovanju, ali ostaje zlatni standard za dijagnozu ciroze. Biopsija jetre potrebna je u sljedećim situacijama:
-
Ako su klinički kriteriji i neinvazivna dijagnostička obrada dvojbeni za postavljanje dijagnoze ciroze ili njezine etiologije (na primjer, ako se klinički sumnja na dobro kompenziranu cirozu, a slikovna obrada je nedosljedna)
-
Za potvrdu određenih uzroka ciroze (npr. amiloidoza, PBC ili PSC malih kanala)
-
Za procjenu težine i/ili aktivnosti nekih uzroka ciroze (npr. autoimuni hepatitis) što usmjerava tijek liječenja.
-
Za potvrdu ciroze jetre kod određenih stanja kod kojih neinvazivna obrada za procjenu fibroze nije validirana (npr. trudnoća, kongestivna hepatopatija i rijetki poremećaji jetre)
Kod očitih slučajeva ciroze sa značajnom koagulopatijom, portalnom hipertenzijom, ascitesom i zatajenjem jetre, biopsija nije potrebna, osim ako bi rezultati mogli utjecati na liječenje. Kod bolesnika s ascitesom, koagulopatijom i trombocitopenijom transjugularni pristup biopsije jetre je najsigurniji. Kada se na ovaj način izvodi biopsija, mogu se izmjeriti tlakovi i prema tome izračunati transsinusoidalni gradijent tlaka.
Praćenje bolesnika
Sve bolesnike s cirozom, bez obzira na uzrok, treba redovito kontrolirati i pratiti zbog mogućeg razvoja hepatocelularnog karcinoma. Preporuča se ultrazvuk abdomena s ili bez alfa-fetoproteina (AFP) svakih 6 mjeseci, a ako se otkrije lezija sumnjiva na hepatocelularni karcinom indiciraju se magnetska rezonanca s kontrastom ili "triple-phase" CT abdomena (CT s kontrastom s odvojenom arterijskom i venskom fazom). Određene značajke kontrastnih pretraga (Liver Imaging Reporting and Data System 5 kriteriji, uključujući rano arterijsko pojačanje prikaza, ispiranje u portalnoj fazi, pojačanje prikaza kapsule) mogu potvrditi HCC, poštedjevši bolesnika biopsije jetre. Ultrazvuk s kontrastom pokazuje obečavajuće rezultate kao alternativa CT-u ili MR-u ali je još uvijek predmet studija u Sjedinjenim američkim državama.
Gatroskopija se mora napraviti kako bi se provjerilo eventualno postojanje gastroezofagealnih varikoziteta ako bolesnici s cirozom imaju simptome ili znakove klinički značajne portalne hipertenzije (ascites, broj trombocita < 150 000, ili tvrdoća jetre na tranzijentnoj elastografiji ≥ 20 kPa), i potom svake 2 do 3 godine. U slučaju dokazanih varikoziteta, potrebno je započeti s farmakoterapijom (neselektivni beta blokatoi poput karvedilola, nadolola ili propranolola), endoskopsko liječenje ligaturama ili češće endoskopsko praćenje.
Prognoza
Prognoza ciroze jetre
Prognoza je često nepredvidljiva. Ovisi o čimbenicima, kao što su etiologija, težina bolesti, komplikacije, komorbiditeti, karakteristike bolesnika, učinkovitost terapije. Ciroza se smatrala ireverzibilnom, ali noviji dokazi sugeriraju da je reverzibilna. Bolesnici koji nastave s konzumiranjem alkohola, čak i u malim količinama, imaju vrlo slabu prognozu.
Child-Turcotte-Pugh klasifikacija za težinu bolesti jetre
Child-Turcotte-Pugh sustav bodovanja koristi kliničke i laboratorijske parametre za procjenu ozbiljnosti bolesti, kirurškog rizika i generalne prognoze bolesti (vidi tablice Child-Turcotte-Pugh sustav bodovanja i Tumačenje Child-Turcotte-Pugh sustava bodovanja). Child-Turcotte-Pugh sustav bodovanja ima svoja ograničenja; primjerice procjena težine ascitesa i encefalopatije je subjektivna; varijacija između "ocjenjivača" je velika, a pouzdanost mala.
Child Pugh klasifikacija za težinu bolesti jetre
Child-Turcotte-Pugh sustav bodovanja
Klinički ili laboratorijski čimbenici
|
Stupanj poremećaja
|
Bodovi *
|
* Rizik (ocjena) temelji se na ukupnom broju bodova:
-
Nizak (A): 5-6
-
Umjereni (B) 7-9
-
Visok (C): 10-15
|
†Encefalopatija se procjenjuje na temelju simptoma:
-
1: Poremećaji sna; poteškoće s koncentracijom; depresija, anksioznost ili razdražljivost
-
2: Pospanost, dezorijentiranost, loše kratkoročno pamćenje, nekontrolirano ponašanje
-
3: Somnolencija; konfuzija; amnezija; ljutnja, paranoja, ili neko drugo bizarno ponašanje
-
4: Koma
|
Međunarodni normalizirani omjer (INR); PV = protrombinsko vrijeme.
|
Encefalopatija (stupanj†)
|
Nema
|
1
|
1–2
|
2
|
3–4
|
3
|
Ascites
|
Nema
|
1
|
Blagi (ili kontroliran diureticima)
|
2
|
Barem umjeren unatoč liječenju diureticima
|
3
|
Albumin
|
> 3,5 g/dL (35 g/L)
|
1
|
2,8-3,5 g/dL (28-35 g/L)
|
2
|
< 2,8 g/dL (28 g/L)
|
3
|
Bilirubin:
|
<2 mg/dL (34 mikromol/L)
|
1
|
2–3 mg/dL (34–51 mikromol/L)
|
2
|
> 3 mg/dL (51 mikromol/L)
|
3
|
PT (produženo u sekundama)
|
< 4
|
1
|
4–6
|
2
|
> 6
|
3
|
ili, umjesto protrombinskog vremena
|
INR
|
<1.7
|
1
|
1.7–2.3
|
2
|
> 2.3
|
3
|
Interpretacija Child-Pugh Turcotte-sustav bodovanja
Bodovi
|
Rizik (Stupanj)
|
Stopa preživljenja (%)
|
|
|
1-godišnje
|
2-godišnje
|
5–6
|
Nizak (A)
|
100
|
85
|
7–9
|
Umjereni (B)
|
80
|
60
|
10–15
|
Visok (C)
|
45
|
35
|
Model for end-stage liver disease (MELD)
Za razliku od Child-Turcotte-Pugh bodovnog sustava, Model for End-Stage Liver Disease (MELD) bodovni sustav procjenjuje težinu bolesti jetre u terminalnoj fazi, bez obzira na uzrok, temeljeći se isključivo na objektivnim rezultatima laboratorijskih pretraga: kreatinina u serumu, vrijednostima ukupnog bilirubina i INR-a. MELD bodovni sustav koristi se i prilikom dodijeljivanja bolesnika na listu za transplantaciju jetre pri čemu svrstava kandidate za transplantaciju prema riziku smrtnosti (vidi tablicu MELD bodovni sustav i smrtnost). Varijacije kod MELD bodovnog sustava ponekad se koriste u druge svrhe (npr. za procjenu rizika mortaliteta u roku od 90 dana u bolesnika s alkoholnim hepatitisom, predvidjeti rizik od postoperativnog mortaliteta u bolesnika s cirozom). Varijanta MELD bodovnog sustava koja uključuje mjerenje natrija u serumu (MELD-Na) točnije predviđa mortalitet u bolesnika s cirozom jetre nego obični MELD bodovni sustav, a sada ga koristi i United Network for Organ Sharing (UNOS)(Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) za određivanje prioritetnih bolesnika na listi čekanja za transplantaciju.
MELD bodovni sustav i smrtnost
MELD bodovni sustav
|
3-mjesečna smrtnost*
|
Odrasli bolesnici koji čekaju transplantaciju jetre
|
Adapted from Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al: Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology 124(1):91-96, 2003. doi: 10.1053/gast.2003.50016
|
<9
|
1.9%
|
10–19
|
6,0%
|
20–29
|
19,6%
|
30-39
|
52,6%
|
>40
|
71,3%
|
United Network for Organ Sharing (UNOS) 2019. godine donio je pravilnik o tome kako se koristi MELD bodovni sustav kod posebnih stanja (npr. HCC, hepatopulmonalni sindrom). Prema novom pravilniku, bolesnicima se dodjeljuje fiksni MELD-Na rezultat na temelju srednjeg MELD-a kod transplantacije (MMaT) u njihovoj regiji (koja ima radijus od 250 nautičkih milja), bez obzira na vrijeme čekanja.
MELD bodovni sustav za završni stadij bolesti jetre (NIJE prikladno za bolesnike mlađe od 12 godina)MELDNa bodovni sustav za završni stadij bolesti jetre (NIJE prikladno za bolesnike mlađe od 12 godina)
Pediatric end-stage liver disease (PELD) bodovni sustav
Za bolesnike < 12 godina koristi se posebni Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD) bodovni sustav. Viši rezultati prema PELD-u predviđaju veći rizik.
PELD bodovni sustav za završni stadij bolesti jetre (bolesnici mlađi od 12 godina)
Liječenje
Liječenje ciroze jetre
Liječenje ciroze jetre je uglavnom potporno i uključuje ukidanje štetnih lijekova, adekvatnu prehranu (koja uključuje i nadoknadu vitamina) i liječenje osnovnih uzroka i komplikacija. Doze lijekova koji se metaboliziraju u jetri treba smanjiti. Alkohol i hepatotoksične lijekove treba izbjegavati. U bolesnika s cirozom jetre koji su nastavili s konzumacijom alkohola treba predvidjeti razvoj apstinencijskog sindroma tijekom hospitalizacije. Patients should be vaccinated against viral hepatitis A and B unless they are already immune.
Bolesnici s varikozitetima trebaju terapiju za prevenciju krvarenja (vidi Portalna hipertenzija: liječenje). Nema kliničkih dokaza koji podupiru liječenje u slučaju malih varikoziteta jednjaka. Srednje velike i velike varikozitete jednjaka profilaktički se liječi neselektivnim beta–blokatorima ili endoskopskim podvezivanjem (ligacijom). U slučaju da želučani varikoziteti nisu podložni endoskopskom podvezivanju i ne odgovaraju na liječenje neselektivnim beta–blokatorima, može se koristiti balon retrogradna obliteracija varikoziteta želuca ili endoskopsko ubrizgivanje cijanoakrila.
Transjugularni intrahepatički portosistemni shunt (TIPS]) treba uzeti u obzir, ako bolesnici imaju komplikacije portalne hipertenzije koje ne odgovaraju na standardnu terapiju, uključujući ascites i rekurentna krvarenja iz varikoziteta. TIPS je relativno kontraindiciran kod kroničnog zatajenja srca, kod umjerene do teške plućne hipertenzije ili jetrene encefalopatije. Pacijenti s visokim MELD rezultatima (> 18) imaju veći rizik od smrtnosti nakon TIPS-a.
Transplantacija jetre indicirana je kod bolesnika u terminalnom stadiju bolesti jetre i kod onih s HCC-om. Kada je rezultat MELD-a 15 i više, rizik od smrti bez transplantacije jetre nadilazi rizike vezane za transplantaciju (npr, postoperativne komplikacije, kronična imunosupresija). Dakle, ako je rezultat je ≥ 15 ili ako HCC zadovoljava kriterija za MELD iznimku ili ako se radi o klinički dekompenziranoj cirozi jetre, bolesnici bi trebali biti upućeni u centar za transplantaciju.
Ključne poruke
-
Morbiditet i mortalitet kod ciroze su obično rezultat njezinih komplikacija (primjerice, komplikacije portalne hipertenzije, zatajenja jetre, hematoloških poremećaja).
-
Biopsija jetre je indicirana ukoliko bi jasna dijagnoza mogla dovesti do boljih mogućnosti liječenja i boljeg ishoda.
-
Potrebno je sve bolesnike s cirozom testirati na autoimuni hepatitis, nasljednu hemokromatozu i nedostatak alfa-1-antitripsina, kao i naravno na češće uzroke, poput nealkoholne mase bolesti jetre (NAFLD), alkoholnog i virusnog hepatitisa.
-
Povremeno pratiti sve pacijente na klinički značajnu portalnu hipertenziju/gastroezofagealne varikozitete i hepatocelularni karcinom, provodeći dijagnostičke testove prema kliničkim indikacijama.
-
Prognoza bolesti predviđa se koristeći Child-Turcotte-Pugh i MELD bodovne sustave, a bolesnike se upućuje na obradu za eventualnu transplantaciju u slučaju rezultata MELD-a 15 i više.
-
Ciroza jetre se liječi potporno, uključujući preventivno liječenje krvarenja iz varikoziteta.
Više informacija
-
Londoño MC, Cárdenas A, Guevara M: MELD score and serum sodium in the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. Gut 56(9):1283-1290, 2007. doi: 10.1136/gut.2006.102764