Denga je bolest koju prenose komarci, a uzrokuje flavivirus. Denga vrućica obično naglo izaziva visoku temperaturu, glavobolju, mijalgije, artralgije, generaliziranu limfadenopatiju i osip koji se pojavljuje uz drugi porast temperature nakon afebrilnog razdoblja. Mogu se razviti respiratorni simptomi, poput kašlja, grlobolje i rinoreje. Denga također može uzrokovati potencijalno smrtonosnu hemoragijsku vrućicu sa sklonošću krvarenju i šokom. Dijagnoza se postavlja serološkim pretragama i pomoću PCR-a. Liječi se simptomatski, u što spada i pažljivo podešena nadoknada intravaskularne tekućine.
Denga je endemska u tropskim dijelovima svijeta između oko 35° sjeverne i 35° južne zemljopisne širine. Izbijanja bolesti su najčešća u jugoistočnoj Aziji, no također se zbivaju na Karibima, uključujući Portoriko i Američke Djevičanske otoke, Oceaniju i Indijski potkontinent; u posljednje vrijeme se povećala incidencija denge u srednjoj i Južnoj Americi. Svake godine, samo oko 100 do 200 slučajeva se uvoze u SAD-u od strane turista povratnika, ali procjenjuje se da se u cijelom svijetu javlja 50 do 100 milijuna slučajeva, s oko 20.000 smrtnih slučajeva. Ograničena lokalna transmisija opisana je na Havajima, Floridi, Long Islandu (New York) i Teksasu.
Uzročnik, flavivirus s 4 serogrupe, prenosi se ubodom Aedes komaraca. Virus cirkulira u krvi inficiranih ljudi tijekom 2 do 7 dana; Aedes komarci mogu steći virus kad se hrane na ljudima u tom periodu.
Simptomi i znakovi
Nakon inkubacije od 3 do 15 dana, naglo počinju vrućica, zimica, glavobolja, retroorbitalna bol pri pokretima očiju, križobolja i teška prostracija. U prvih nekoliko sati dolazi do izrazito jakih bolova u nogama i zglobovima, zbog čega bolest ima tradicionalno ime kostolome vrućice. Temperatura se naglo diže i do 40 °C, uz relativnu bradikardiju. Česti su crvenilo bulbarne i palpebralne spojnice te prolazno crvenilo ili blijedo–ružičasti makularni osip, naročito na licu. Često su povećani vratni, epitrohlearni i ingvinalni limfni čvorovi.
Vrućica i drugi simptomi traju 48 do 96 h, nakon čega se naglo povlače uz obilno znojenje. Bolesnik se potom osjeća dobro tijekom otprilike 24 h, a onda se može ponovno pojaviti vrućica, u pravilu s nižom vršnom tjelesnom temperaturom nego prije. Istovremeno, anemizirajući makulopapularni osip se širi s trupa na ekstremitete i lice.
Mogu se javiti i grlobolja, gastrointestinalni simptomi (npr, mučnina, povraćanje) i hemoragijski simptomi. Neki bolesnici razviju Denga hemoragijsku vrućicu. Neurološki simptomi su rijetki i mogu uključivati encefalopatiju i konvulzije; neki pacijenti razvijaju Guillain-Barréov sindrom.
Blagi oblici denge, obično bez limfadenopatije, povlače se za manje od 72 h. Kod težih oblika, astenija može potrajati tjednima. Smrtni ishod je rijedak. Imunost na soj kojim je infekcija izazvana je dugotrajna, dok granična imunost na druge sojeve traje samo 2 do 12 mjeseci.
Teža bolest može biti posljedica pojačanja infekcije posredovanog antitijelima, u kojem bolesnici imaju ne-neutralizirajuće antitijelo iz prethodne infekcije jednim serotipom denge, a zatim dobiju drugu infekciju s različitim serotipom denge.
Dijagnoza
Na denga vrućicu se sumnja u bolesnika u endemskim područjima kod kojih se naglo razvije vrućica, retroorbitalna glavobolja, mijalgija i adenopatija, osobito uz karakteristični osip ili recidivirajuću vrućicu. Obradom je potrebno isključiti druge bolesti, osobito malariju i leptospirozu.
Dijagnostička obrada uključuje serološke pretrage u akutnoj i rekonvalescentnoj fazi, otkrivanje antigena i PCR iz krvi. Serologija uključuje testove inhibicije hemaglutinacije ili fiksacije komplementa koristeći parne serume, no moguće su križne reakcije s protutijelima na druge flaviviruse. Testovi neutralizacije plakova su specifičniji i smatraju se zlatnim standardom za serološku dijagnozu. Testovi dokazivanja antigena su dostupni u nekim dijelovima svijeta (ne u SAD-u), a PCR se radi isključivo u specijaliziranim laboratorijima.
Premda težak i rijetko se izvodi, moguć je uzgoj u kulturi pomoću inokuliranih Toxorynchites komaraca ili posebnih staničnih linija u specijaliziranim laboratorijima.
Kompletna krvna slika može pokazati leukopeniju do 2. dana vrućice, bijela krvna slika može brojiti 2000 do 4000 leukocita/μL uz samo 20 do 40% granulocita. Pretragom mokraće može se utvrditi umjerena albuminurija i rijetki cilindri. Trombocitopenija također može biti prisutna.
Liječenje
Liječenje denge je simptomatsko. Acetaminofen se može koristiti, a NSAR-ove, uključujući aspirin, treba izbjegavati zbog rizika krvarenja. Aspirin povećava rizik od Reyeovog sindroma u djece i zbog toga ga treba izbjegavati.
Prevencija
Osobe u endemskim područjima trebale bi pokušati spriječiti ubode komaraca. Za sprječavanje daljnjeg prijenosa komarcima, bolesnike s dengom treba smjestiti pod mreže protiv komaraca sve dok ne prođe 2. faza vrućice.
Trenutno se još evaluira nekoliko potencijalnih tetravalentnih cjepiva. Jedno cjepivo je licencirano u Meksiku u prosincu 2015. za primjenu u ljudi u dobi od 9 do 45 godina koji žive u endemskim područjima. Međutim, čini se da cijepljenje djece koja nikada nisu imala dengu povećava rizik od teže bolesti ako se djeca kasnije zaraze dengom (1); ovaj učinak naveo je filipinske zdravstvene vlasti da obustave cijepljenje protiv denga groznice u vlastitoj zemlji.
Literatura
Ključne točke
-
Virus denge se prenosi ubodom Aedes komaraca.
-
Denga vrućica obično uzrokuje iznenadnu vrućicu, jaku retroorbitalnu glavobolju, mijalgiju, adenopatiju, karakterističan osip te ekstremne bolove u nogama i zglobovima tijekom prvih sati.
-
Denga također može uzrokovati potencijalno smrtonosnu hemoragijsku vrućicu sa sklonošću krvarenju i šokom (denga hemoragijska vrućica i denga sindrom šoka).
-
Na denga vrućicu treba posumnjati u bolesnika koji žive u ili su putovali u endemska područja ako imaju tipične simptome; dijagnoza se postavlja pomoću seroloških testova, dokazivanja antigena ili PCR-om iz krvi.
Denga hemoragijska vrućica
Denga hemoragijska vrućica (DHV) je inačica kliničke slike koja se pojavljuje ponajprije u djece mlađe od 10 godina koja žive u endemskim područjima. Uvjet za razvoj DHV je prethodna infekcija uzrokovana denga virusom.
DHV je imunopatološka bolest; imunološki kompleksi denga virusa i protutijela potiču oslobađanje vazoaktivnih medijatora iz makrofaga. Vazoaktivni medijatori povećavaju propusnost krvnih žila, što uzrokuje vaskularno propuštanje, hemoragijske manifestacije, hemokoncentraciju te serozne izljeve, što dovodi do kolapsa cirkulacije (denga šok sindrom).
Simptomi i znakovi
U odraslih, DHV započinje naglom vrućicom i glavoboljom, te ju je u početku nemoguće razlikovati od klasične denge. Upozoravajući znakovi koji predviđaju moguće napredovanje do teške denge uključuju
-
Jaku bol u trbuhu
-
Uporno povraćanje
-
Hematemezu
-
Epistaksu ili krvarenje iz zubnog mesa
-
Crnu stolicu (melenu)
-
Edeme
-
Letargiju, zbunjenost ili nemir
-
Hepatomegaliju, pleuralni izljev ili ascites
-
Značajne promjene u temperaturi (od vrućice do hipotermije)
Pogoršanje bolesti i šok mogu uslijediti naglo 2 do 6 dana nakon početka bolesti.
Sklonost krvarenju očituje se kako slijedi:
-
U vidu purpure, petehija ili ekhimoza na mjestu davanja injekcije;
-
Ponekad u obliku hematemeze, melene, ili epistakse
-
Povremeno kao subarahnoidalno krvarenje
Bronhopneumonija sa ili bez bilateralnih pleuralnih izljeva je uobičajena. Može doći i do miokarditisa.
Smrtnost je obično < 1% u iskusnim centrima, ali inače može biti u rasponu do 30%.
Dijagnoza
Na DHF treba posumnjati u djece s kliničkim kriterijima za dijagnozu definiranim od strane Svjetske Zdravstvene Organizacije (SZO):
Hemoragijske manifestacije uključuju pozitivan test podvezivanja i petehije, purpuru, ekhimoze, krvarenje desni, hematemezu ili melenu. Test podvezivanja se izvodi napuhivanjem manžete tlakomjera na vrijednost između sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, koja se održava tijekom 15 minuta. Zatim se prebroji broj petehija koje nastaju u krugu promjera 2,5 cm; više od 20 petehija sugerira oštećenje kapilara.
Potrebno je učiniti kompletnu krvnu sliku, testove koagulacije, pretrage mokraće, testove jetrene funkcije i serološke testove na dengu. Abnormalnosti koagulacije uključuju
-
Trombocitopeniju (≤ 100.000 trombocita/μl)
-
Produljeno protrombinsko vrijeme
-
Produljeno aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme
-
Snižen fibrinogen
-
Povećanu količinu fibrinskih raspadnih produkata
Može postojati hipoproteinemija, blaga proteinurija i povišena razina AST-a. Titar komplement-fiksirajućih protutijela protiv flavivirusa je obično visok (prikaz 4 puta ili veće promjene u recipročnim titrima IgG ili IgM protutijela za ≥ 1 antiegen denga virusa u parnim uzorcima seruma).
Bolesnici koji zadovoljavaju dijagnostičke kriterije SZO te imaju trombocitopeniju (≤100.000/μL) ili hemokoncentraciju (Ht povišen za ≥20%) smatraju se oboljelima od ove bolesti (vidi CDC-jeve Kliničke smjernice o Denga virusu Dengue Virus: Clinical Guidance).
Liječenje
Bolesnicima s denga hemoragijskom vrućicom potrebna je intenzivna skrb kako bi se održala euvolemija. Treba izbjeći i hipovolemiju (koja može izazvati šok) i pretjeranu hidraciju (koja može izazvati sindrom akutnog respiratornog distresa). Za nadzor nad intravaskularnim volumenom tekućine može poslužiti praćenje diureze i stupanj hemokoncentracije.
Za niti jedan antivirusni lijek nije dokazano kako poboljšava ishod bolesti.
Ključne točke
-
Denga hemoragijska vrućica (DHV) javlja se prvenstveno u djece <10 godina koja žive u područjima gdje je denga endemična i zahtijeva prethodnu infekciju denga virusom.
-
DHV u početku može nalikovati na denga vrućicu, ali neki simptomi (npr. jaka bol u trbuhu, uporno povraćanje, hematemeza, epistaksa, melena) ukazuju na moguće napredovanje do teškog oblika denge.
-
Dijagnoza se postavlja na temelju specifičnih kliničkih i laboratorijskih kriterija.
-
Održavanje euvolemije je presudno.
Više informacija