Akutni bakterijski meningitis je brzo progresivna bakterijska infekcija moždanih ovojnica i subarahnoidalnog prostora. Simptomi obično uključuju glavobolju, vrućicu i kočenje šije. Dijagnoza se postavlja analizom likvora. Liječi se antibioticima i kortikosteroidima koji se primjenjuju u najkraćem mogućem roku.
(Vidi također Pregled meningitisa i Neonatalni bakterijski meningitis.)
Patofiziologija
Najčešće, bakterije dospiju u subarahnoidni prostor i moždane ovojnice hematogenim širenjem. Također, bakterije mogu doći do moždanih ovojnica putem susjednih inficiranih struktura ili putem prirođene ili stečene mane u lubanji ili kralježnici (vidi stranicu).
Zbog toga što bijelih krvnih stanica, imunoglobulina i komplementa inače nema u likvoru, ili ih ima u malom broju, bakterije se u početku razmnožavaju bez izazivanja upale. Kasnije, bakterije oslobađaju endotoksine, teihoičnu kiselinu i druge tvari koje aktiviraju upalnu reakciju putem posrednika kao što su bijele krvne stanice i TNF. Obično u CSL-u, razina proteina poraste, a zbog toga što bakterije troše glukozu i manje glukoze se transportira u CSL, razina glukoze se smanjuje.
Upala u subarahnoidalnom prostoru praćena je kortikalnim encefalitisom i ventrikulitisom.
Komplikacije bakterijskog meningitisa su česte i mogu uključivati:
Etiologija
Vjerojatni uzrok bakterijskog meningitisa ovisi o:
Dob
U djece i mladih odraslih, najčešći uzroci bakterijskog meningitisa su:
-
Neisseria meningitidis
-
Streptococcus pneumoniae
Meningitis uzrokovan N. meningitidis povremeno uzrokuje smrt unutar nekoliko sati. Sepsa uzrokovana N. meningitidis ponekad rezultira bilateralnim hemoragijskim infarktom nadbubrežnih žlijezdi (Waterhouse-Friderichsenov sindrom).
Haemophilus influenzae tip B, ranije najčešći uzrok meningitisa u djece < 6 god i općenito, sad je rijedak uzrok u SAD-u i Zapadnoj Europi, gdje se cjepivo protiv H. influenzae široko primjenjuje. Međutim, u područjima gdje se ne primjenjuje, H. influenzae je čest uzrok, osobito u djece u dobi od 2 mj do 6 god.
U odraslih srednje životne dobi i u starijih osoba, najčešći uzročnik bakterijskog meningitisa je:
Rjeđe, N. meningitidis uzrokuje meningitis u odraslih srednje dobi i starijih osoba. Kako obrana domaćina opada s dobi, bolesnici mogu razviti meningitis u čijoj je podlozi L. monocytogenes ili gram-negativne bakterije.
U ljudi svih dobnih skupina, Staphylococcus aureus može povremeno uzrokovati meningitis.
Uzroci bakterijskog meningitisa prema dobi
Dobna skupina
|
Bakterije
|
*S. aureus povremeno uzrokuje teški meningitis u pacijenata svih dobi. On je najčešći uzrok meningitisa koji se razvija nakon penetrantne ozljede glave.
|
Djeca i mladi odrasli
|
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae (rijetkost u razvijenim zemljama, ali i dalje prisutno u zemljama u kojima cjepivo protiv H. influenzae tip B nije u širokoj upotrebi)
|
Odrasli srednje životne dobi
|
S. pneumoniae
S. aureus*
N. meningitidis (rjeđe u ovoj dobnoj skupini)
|
Starije osobe
|
S. pneumoniae
S. aureus*
Listeria monocytogenes
Gram-negativne bakterije
|
Put
Putevi ulaska uključuju sljedeće:
-
Hematogeno širenje (najčešći put)
-
Od zaraženih struktura u /ili oko glave (npr. sinusi, srednje uho, mastoidni nastavak), ponekad povezani s istjecanjem likvora
-
Kroz penetrantne ozljede
-
Nakon neurokirurških postupaka (primjerice, ako je ventrikularni shunt inficiran)
-
Kroz prirođene ili stečene nedostatke u lubanji ili kralježnici
Postojanje bilo kojeg od gore navedenih stanja povećava rizik od meningitisa.
Uzroci bakterijskog meningitisa prema putu infekcije
Put
|
Bakterije
|
Infekcija u /ili oko glave (npr. sinusitis, otitis, mastoiditis), ponekad s istjecanjem likvora
|
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Anaerobni i mikroaerofilni streptokoki
Bacteroides sp
Staphylococcus aureus
|
Penetrantna ozljeda glave
|
S. aureus
|
Oštećenje kože (npr. infekcije kože, apscesi, dekubitusi, velike opekline)
|
S. aureus
|
Zaraženi "shunt"
|
S. epidermidis
|
Neurokirurški postupak
|
Gram-negativne bakterije (npr. Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli)
|
Imunološki status
Ukupno gledajući, najčešći uzroci bakterijskog meningitisa u imunokompromitiranih bolesnika su:
No, najvjerojatniji uzročnik ovisi o vrsti imunodeficijencije:
-
Smanjena stanična imunost (npr. u AIDS-u, Hodgkinovom limfomu ili lijekovima uzrokovanoj imunosupresiji): L. monocytogenes ili mikobakterije
-
Smanjena humoralna imunost ili splenektomija: S. pneumoniae ili, manje često, N. meningitidis (oboje može uzrokovati fulminanti oblik meningitisa)
-
Neutropenija: P. aeruginosa ili gram-negativne enterobakterije
U vrlo male dojenčadi (posebno nedonoščadi) i starijih osoba, T-stanična imunost može biti oslabljena; stoga su ove dobne skupine pod rizikom od meningitisa uzrokovanog L. monocytogenes.
Simptomi i znakovi
U većini slučajeva, bakterijski meningitis počinje s 3 do 5 dana podmuklih progresivnih nespecifičnih simptoma koji uključuju slabost, visoku temperaturu, razdražljivost i povraćanje. Međutim, meningitis može nastati brzo te biti fulminantog tijeka, čineći bakterijski meningitis jednom od rijetkih bolesti u kojoj prethodno zdrava mlada osoba može otići na spavanje s blagim simptomima i potom se više ne probuditi.
Tipični meningealni simptomi i znakovi uključuju:
-
Vrućicu
-
Tahikardiju
-
Glavobolju
-
Fotofobiju
-
Promjene u mentalnom statusu (npr. letargija, poremećaj stanja svijesti)
-
Zakočenost šije (iako ne mora biti prisutna kod svih bolesnika)
-
Ponekad, kad je uzrok Staphylococcus aureus, bol u leđima
Međutim, vrućica, glavobolja i kočenje šije mogu biti odsutni kod novorođenčadi i dojenčadi ( vidi: Simptomi i znakovi). Takozvana paradoksalna razdražljivost, u kojoj tješenje roditelja iritira, umjesto da umiruje novorođenče, sugerira mogućnost bakterijskog meningitisa.
Konvulzije se javljaju rano u do 40% djece s akutnim bakterijskim meningitisom i mogu se javiti kod odraslih. Do 12% bolesnika dolaze u komi. Teški oblik meningitisa može uzrokovati edem papile, ali ga na početku ne mora biti, čak i kod povišenog intrakranijskog tlaka.
Prateća sustavna infekcija u organizmu može uključivati:
-
Osip, petehije ili purpuru (što ukazuje na meningokokcemiju)
-
Plućne konsolidacije (često kod meningitisa uzrokovanog S. pneumoniae)
-
Šumove na srcu (koji sugeriraju endokarditis - npr. često uzrokovan S. aureus ili S. pneumoniae)
Atipične prezentacije u odraslih
Visoka temperatura i kočenje šije mogu biti odsutni ili blagi u imunokompromitiranih ili starijih pacijenata i alkoholičara. Često, u starijih osoba, jedini znak je zbunjenost kod onih koji su bili prethodno uredno orijentirani, ili izmijenjeno reagiranje kod onih koji imaju demenciju. Kod takvih pacijenata, može biti razborito započeti primjenu odgovarajućih antibiotika prije CT-a ili MR-a glave.
Ako se bakterijski meningitis razvija nakon neurokirurškog zahvata, simptomi se često razvijaju nakon nekoliko dana.
Dijagnoza
Čim se postavi sumnja na akutni bakterijski meningitis, potrebno je uzeti hemokulture i učiniti lumbalnu punkciju za analizu CSL-a (osim ako je kontraindicirana).
-
Ako se sumnja na bakterijski meningitis, a pacijent je teško bolestan, antibiotici i kortikosteroidi se daju odmah, čak i prije lumbalne punkcije.
-
Ako se sumnja na bakterijski meningitis, a lumbalna punkcija je odgođena zbog CT-a ili MR-a, s primjenom antibiotika i kortikosteroida treba započeti odmah nakon uzimanja hemokultura, a prije neuroslikovnih pretraga; potvrda dijagnoze ne bi trebala odgoditi liječenje.
Kliničari trebaju posumnjati na bakterijski meningitis u bolesnika s tipičnim simptomima i znakovima, obično je prisutna visoka temperatura, promjene u mentalnom statusu i kočenje šije. Međutim, liječnici moraju biti svjesni da su simptomi i znakovi različiti u novorođenčadi i dojenčadi te da mogu biti odsutni ili blagi u početku kod starijih osoba, alkoholičara i imunokompromitiranih pacijenata. Dijagnoza može biti izazov kod sljedećih pacijenata:
-
Onih koji su imali neurokirurški postupak jer takvi postupci mogu uzrokovati promjene u mentalnom statusu i ukočenost vrata
-
Starijih osoba i alkoholičara jer promjene u mentalnom statusu mogu biti uzrokovane metaboličkom encefalopatijom (koja može imati više uzroka) ili padovima i subduralnim hematomima
Žarišni napadaji ili žarišni neurološki deficit može ukazivati na žarišnu leziju kao što je moždani apsces.
Budući da je neliječeni bakterijski meningitis smrtonosan, pretrage treba učiniti čak ako postoji samo minimalna šansa za meningitis. Testiranje je posebno korisno kod dojenčadi, starijih osoba, alkoholičara, imunokompromitiranih bolesnika i bolesnika koji su imali neurokirurški postupak jer simptomi mogu biti atipični.
Savjeti i zamke
-
Učinite lumbalnu punkciju, čak i ako simptomi nisu specifični za meningitis, osobito u dojenčadi, starijih osoba, alkoholičara, imunokompromitiranih bolesnika i bolesnika koji su imali neurokirurški zahvat.
|
Ako rezultati ukazuju na akutni bakterijski meningitis, rutinska ispitivanja uključuju:
Lumbalna punkcija
Ukoliko nije kontraindicirana, lumbalna punkcija vrši se odmah za analizu CSL-a te predstavlja glavnu dijagnostičku metodu.
Kontraindikacije za neposrednu lumbalnu punkciju su znakovi koji ukazuju na značajno povećanje ICP-a ili tzv. "efekt mase" (npr. uslijed edema, krvarenja ili tumora); tipično, ti znakovi uključuju:
-
Žarišne neurološke deficite
-
Edem optičkog diska
-
Pogoršanje kvantitativnog stanja svijesti
-
Konvulzije (unutar prvog tjedna od prezentacije)
-
Imunokompromitiranost
-
Povijest bolesti središnjeg živčanog sustava (npr. tumor, moždani udar ili žarišna infekcija)
U takvim slučajevima, lumbalna punkcija može izazvati moždanu hernijaciju zbog čega se odgađa dok se ne učini neuroradiološka obrada (obično CT ili MR). Ukoliko je lumbalna punkcija odgođena, liječenje je najbolje započeti odmah (nakon uzorkovanja krvi za kulturu i prije neuroprikazivanja). Nakon što se snizi intrakranijski tlak (ako je povećan) i ne detektira se intrakranijski proces, lumbalna punkcija se može učiniti.
Likvor treba poslati na analizu: broj stanica, razina proteina i glukoze, Gram bojanje, kulture, PCR (ako je dostupan) i drugi testovi koji su klinički indicirani. Multipleks PCR panel može osigurati brzi "screening" za više bakterija i virusa plus Cryptococcus neoformans u uzorku likvora. Ovaj se test koristi kao nadopuna, a ne kao zamjena za kulturu i tradicionalne testove. Istovremeno, potrebno je uzeti uzorak krvi kako bi se odredio omjer glukoze u krvi i likvoru. Broj stanica u likvoru treba utvrditi što je prije moguće jer bijele krvne stanica mogu prionuti uz epruvetu, što rezultira lažno niskim brojem stanica; u iznimno gnojnim likvorima, može doći do raspada bijelih krvnih stanica.
Tipičan nalaz likvora u bakterijskom meningitisu je ( vidi: CSL nalazi kod meningitisa):
Omjer glukoze u CSL-u i krvi < 50% ukazuje na mogući meningitis. Razina glukoze u CSL-u ≤ 18 mg / dL ili omjer glukoze CSL: krv < 0,23 snažno upućuje na bakterijski meningitis. Međutim, promjene u razini glukoze u likvoru mogu zaostajati 30 do 120 minuta za promjenom razine glukoze u krvi. U akutnom bakterijskom meningitisu, povišena razina proteina (obično 100 do 500 mg / dl) ukazuje na narušavanje krvno-moždane barijere.
Broj stanica, kao i razina proteina i glukoze u likvoru kod bolesnika s akutnim bakterijskim meningitisom nije uvijek tipična. Atipični rezultati CSL-a mogu uključivati:
-
Normalan nalaz u ranim fazama, izuzev prisutnosti bakterija
-
Dominacija limfocita u oko 14% bolesnika, osobito u novorođenčadi s gram-negativnim meningitisom, bolesnika s meningitisom čiji je uzročnik L. monocytogenes i nekih pacijenata s djelomično liječenim bakterijskim meningitisom
-
Normalna razina glukoze u oko 9% bolesnika
-
Normalan broj bijelih krvnih stanica kod teško imunosuprimiranih bolesnika
Nalazi cerebrospinalnog likvora kod meningitisa
Stanje
|
Prevladavajući tip stanica
|
Proteini
|
Glukoza
|
Specifični testovi
|
* Promjene broja stanica, razine glukoze i proteina mogu biti minimalne kod teško imunokompromitiranih pacijenata.
|
†U tuberkuloznom meningitisu, acidorezistentno bojenje može biti neosjetljivo, osjetljivost PCR-a je samo oko 50%, dok izrada kulture zahtijeva do 8 tjedana. Pozitivni CSL interferon-y testovi ukazuju na tuberkulozni meningitis, dok serumski interferon-y testovi mogu samo ukazivati na prethodnu infekciju. Dakle, potvrda dijagnoze tuberkuloznog meningitisa je zahtjevna, ali ako postoji jaka sumnja, čak i ako nije potvrđena, potrebno je liječenje.
|
‡Mali broj stanica može biti prisutan kao normalan nalaz kod novorođenčadi ili nakon konvulzija.
|
PCR = lančana reakcija polimeraze; PMN = polimorfonuklearni neutrofili.
|
Normalni nalaz CSL-a
|
Ukupan broj limfocita (0-5 stanica / ul)
|
< 40 mg / dL
|
> 50% glukoze u krvi
|
/
|
Akutni bakterijski meningitis
|
Leukociti (obično PMN) su često uvelike povećani
|
Povišeni
|
<50% glukoze u krvi (može biti vrlo niska)
|
Gram bojanje (prinos je velik ako je prisutno više od 105 kolonija bakterija / mL)
Bakterijske kulture
PCR ili multipleks PCR panel ako su dostupni
|
Virusni meningitis
|
Limfociti (mogu biti prisutni i PMN i limfociti u prvih 24-48 h)
|
Povišeni
|
Obično normalna
|
Multipleks PCR panel ili konvencionalni PCR (za detekciju enterovirusa ili herpes simpleksa, herpes zostera ili virusa Zapadnog Nila)
IgM (za detekciju virusa Zapadnog Nila ili drugih arbovirusa)
|
†Tuberkulozni meningitis
|
PMN i limfociti (obično pleocitoza)
|
Povišeni
|
< 50% glukoze u krvi (može biti vrlo niska)
|
Acidorezistentno bojanje
PCR
Mikobakterijska kultura (idealno na uzorku CSL-a ≥ 30 mL)
Interferon-y testovi u serumu i (ako je dostupno) u likvoru
|
Gljivični meningitis
|
Obično limfociti
|
Povišeni
|
< 50% glukoze u krvi (može biti vrlo niska)
|
Test na kriptokokalni antigen
Multipleks PCR ako je dostupan
Serološki testovi na Coccidioides immitis ili Histoplasma sp antigen, pogotovo ako su pacijenti nedavno boravili u endemskom području
Kultura gljivica (idealno na uzorku CSL-a ≥ 30 ml)
Indija tinta (za Cryptococcus sp)
|
Identifikacija uzročne bakterije uključuje Gram bojenje, kulturu i, kada je dostupan, PCR. Gram bojanje pruža informacije brzo, ali informacija koju pruža je ograničena. Kako bi se bakterije pouzdano detektirale bojenjem po Gramu, mora biti prisutno oko 105 bakterija / mm3. Rezultati mogu biti lažno negativni ako se dogodi nešto od navedenog:
-
S likvorom se postupa nemarno.
-
Bakterije se ne resuspendiraju na odgovarajući način nakon što se likvor slegne.
-
Pojavljuju se pogreške u dekolorizaciji ili čitanju slajda.
Kliničku sumnju na anaerobnu infekciju ili druge neuobičajene bakterije je potrebno naglasiti laboratoriju prije nego što se posade kulture. Ranija antibiotska terapija može smanjiti količinu bakterija vidljivu Gram bojanjem i kulturom. PCR, ako je dostupan, može biti korisna pomoćna metoda, osobito u bolesnika koji su već primili antibiotike.
Određivanje osjetljivosti bakterija na antibiotike zahtijeva bakterijske kulture.
Dok se uzrok meningitisa ne potvrdi, mogu se učiniti drugi testovi iz uzorka likvora ili krvi kako bi se provjerili drugi uzroci meningitisa, kao što su virusi (osobito herpes simpleks), gljivice i karcinomske stanice.
Ostale pretrage
Potrebno je uzeti uzorke za kulturu iz drugih mjesta za koje se sumnja da su inficirana (npr. urinarni ili dišni sustav).
Prognoza
Za djecu < 19 god, stopa smrtnosti može biti niska i do 3%, međutim, nerijetko je veća; preživjeli često mogu ostati gluhi i psihoorganski promijenjeni. Smrtnost iznosi oko 17% za odrasle < 60 godina, a čak i do 37% kod osoba > 60 godina. Meningitis zbog S. aureus ima stopu smrtnosti od 43%.
Općenito, stopa smrtnosti korelira s dubinom poremećaja svijesti ili kome. Čimbenici koji su povezani s lošom prognozom uključuju:
Konvulzije i nizak omjer glukoze CSL: serum također može ukazivati na lošu prognozu.
Liječenje
Antibiotici su osnova liječenja. Osim antibiotika, liječenje uključuje mjere za smanjenje upale mozga i moždanih živaca te povećanog intrakranijskog tlaka.
Većina bolesnika se prima u jedinicu intenzivnog liječenja.
Antibiotici
Antibiotici moraju djelovati na uzročne bakterije i moraju prodirati kroz krvno-moždanu barijeru.
Ukoliko bolesnik odaje znakove teške bolesti ili nalazi ukazuju na meningitis, potrebno je započeti s primjenom antibiotika (vidi tablicu) i kortikosteroida odmah nakon što se uzmu hemokulture, pa čak i prije lumbalne punkcije. Isto tako, ako je lumbalna punkcija odgođena dok ne pristignu rezultati neuroprikazivanja, antibiotici i kortikosteroidi se daju prije neuroradiološke obrade.
Odgovarajući empirijski antibiotik ovisi o dobi bolesnika i imunološkom statusu te putu infekcije (vidi tablicu). Općenito, liječnici bi trebali koristiti antibiotike koji su učinkoviti protiv S. pneumoniae, N. meningitidis i S. aureusa. Ponekad (npr. u novorođenčadi i nekih imunosuprimiranih pacijenata), ne može se isključiti herpes simpleks encefalitis; zbog toga se dodaje aciklovir u terapiju. Antibiotska terapija se treba modificirati na temelju rezultata kulture i testiranja osjetljivosti.
Najčešće korišteni antibiotici su:
-
3. generacija cefalosporina za S. pneumoniae i N. meningitidis
-
Ampicilin za L. monocytogenes
-
Vankomicin za penicilin otporne sojeve S. pneumoniae i S. aureus
Inicijalni antibiotici kod akutnog bakterijskog meningitisa
Grupa pacijenata
|
Bakterija na koju se sumnja
|
Privremeni antibiotici
|
*S. aureus je neuobičajeni uzrok meningitisa, osim ako je put ulaska penetrantna ozljeda glave ili neurokirurški zahvat. Međutim, S. aureus može uzrokovati meningitis u svim skupinama bolesnika. Dakle, vankomicin ili drugi antistafilokokni antibiotici se trebaju primijeniti ako se sumnja na ovu bakteriju, čak i ako je to malo vjerojatno.
|
†S. pneumoniae je najčešći bakterijski uzročnik kod bolesnika s istjecanjem likvora ili akutnom upalom srednjeg uha. Takvi pacijenti mogu biti liječeni vankomicinom i ceftriaksonom ili cefotaksimom. Međutim, kad je meningitis praćen subduralnim empijemom ili nastaje nakon neurokirurškog postupka, vjerojatnost prisutnosti drugih bakterija, uključujući P. aeruginosa, je veća; u takvim slučajevima, početno liječenje treba uključivati vankomicin plus ceftazidim plus metronidazol.
|
‡H. influenzae treba uzeti u obzir kod djece < 5 god bez podataka o cijepljenju protiv H. influenzae tip b.
|
Dob
|
<3 mj
|
Streptococcus agalactiae
Escherichia coli ili druge gram-negativne bakterije
Listeria monocytogenes
Staphylococcus aureus
|
Ampicilin
plus
ceftriakson ili cefotaksim
|
3 mj - 18 god
|
Neisseria meningitidis
S. pneumoniae
S. aureus*
Haemophilus influenzae‡
|
Cefotaksim ili ceftriakson
plus
vankomicin
|
18 - 50 god
|
S. pneumoniae
N. meningitidis
S. aureus*
|
Ceftriakson ili cefotaksim
plus
vankomicin
|
> 50 god
|
S. pneumoniae
L. monocytogenes
S. aureus
Gram-negativne bakterije
N. meningitidis (neobično u ovoj dobnoj skupini)
|
Ceftriakson ili cefotaksim
plus
ampicilin
plus
vankomicin
|
Put
|
Sinusitis, otitis, istjecanje likvora
|
S. pneumoniae†
H. influenzae
Gram-negativne bakterije, uključujući Pseudomonas aeruginosa
Anaerobni ili mikroaerofilni streptokoki
Bacteroides fragilis
S. aureus*
|
Vankomicin
plus
ceftazidim ili meropenem
plus
metronidazol
|
Penetrantne ozljede glave, neurokirurški postupci, infekcije shunta
|
S. aureus
S. epidermidis
Gram-negativne bakterije, uključujući P. aeruginosa
S. pneumoniae
|
Vankomicin
plus
ceftazidim
|
Imunološki status
|
AIDS, druga stanja koja narušavaju staničnu imunost
|
S. pneumoniae
L. monocytogenes
Gram-negativne bakterije, uključujući P. aeruginosa
S. aureus*
|
Ampicilin
plus
ceftazidim
plus
vankomicin
|
Specifični antibiotici kod akutnog bakterijskog meningitisa
Bakterije
|
Dobna skupina
|
Antibiotici*
|
Komentari
|
* Alternativni antibiotici su u zagradama.
|
† Ako su gram-pozitivne bakterije pleomorfne, ampicilin se uključuje kako bi se pokrila Listeria sp.
|
‡ Amikacin se koristi u područjima gdje je velika otpornost na gentamicin. S obzirom na to aminoglikozidi imaju slabu penetraciju u CSL, rijetko se koriste za liječenje meningitisa. Kada je potrebno, mogu se primijeniti intratekalno ili putem Ommaya rezervoara, osobito kod bolesnika sa Pseudomonas meningitisom. Kod korištenja aminoglikozida potrebno je pratiti bubrežnu funkciju.
|
Gram-pozitivne bakterije (neidentificirane)
|
Djeca i odrasli
|
Vankomicin
plus
ceftriakson (cefotaksim) i ampicilin†
|
—
|
Gram-negativni bacili (neidentificirani)
|
Djeca i odrasli
|
Cefotaksim (ili ceftriakson, meropenem ili ceftazidim)
plus
gentamicin, tobramicin ili amikacin ‡ ako se sumnja na sustavnu infekciju
|
—
|
Haemophilus influenzae tip B
|
Djeca i odrasli
|
Ceftriakson (cefotaksim)
|
—
|
Neisseria meningitidis
|
Djeca i odrasli
|
Ceftriakson (cefotaksim)
|
Penicilin G se koristi kod osjetljivih sojeva nakon ispitivanja osjetljivosti.
|
Streptococcus pneumoniae
|
Djeca i odrasli
|
Vankomicin i ceftriakson (cefotaksim)
|
Penicilin G se može koristiti kod osjetljivih sojeva nakon ispitivanja osjetljivosti.
|
Staphylococcus aureus i S. epidermidis
|
Djeca i odrasli
|
Vankomicin s ili bez rifampicina
|
Vankomicin se koristi za meticilin otporne sojeve. Nafcilin ili oksacilin se mogu upotrijebiti nakon što se ispita osjetljivost.
Rifampin se dodaje ako nema poboljšanja na vankomicin ili nafcilin.
|
Listeria sp
|
Djeca i odrasli
|
Ampicilin (penicilin G)
ili
trimetoprim / sulfametoksazol‡
|
Penicilin G se koristi za osjetljive sojeve nakon ispitivanja osjetljivosti.
Trimetoprim / sulfametoksazol se koristi kod pacijenata koji su alergični na penicilin.
|
Gram-negativne enterobakterije (npr. Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus sp)
|
Djeca i odrasli+
|
Ceftriakson (cefotaksim)
plus
gentamicin, tobramicin ili amikacin‡ ako se sumnja na sustavnu infekciju
|
—
|
Pseudomonas sp
|
Djeca i odrasli
|
Meropenem (ceftazidim ili cefepim), obično u monoterapiji, ali ponekad u kombinaciji s aminoglikozidom
ili
aztreonam
|
—
|
Uobičajene doze intravenskih antibiotika kod akutnog bakterijskog meningitisa *
Kortikosteroidi
Deksametazon se koristi za smanjenje edema i upale mozga i kranijskih živaca; daje se pri započinjanju terapije. Odraslima se daje 10 mg iv; djeca dobivaju 0,15 mg / kg iv. Deksametazon se daje neposredno prije ili zajedno s početnom dozom antibiotika i svakih 6 sati tijekom 4 dana.
Primjena deksametazona je najbolje ispitana kod pacijenata s pneumokoknim meningitisom.
Ostale mjere
Učinkovitost drugih mjera je manje dobro dokazana.
Kod bolesnika koji se prezentiraju edemom optičkog diska ili znakovima predstojeće hernijacije mozga liječi se povišeni intrakranijski tlak:
-
Podizanjem uzglavlja do 30 stupnjeva
-
Hiperventilacijom do postizanja pCO2 od 27 do 30 mmHg kako bi se postigla intrakranijska vazokonstrikcija
-
Osmotskom diurezom intravenskim manitolom
Obično se odraslima daje manitol u bolusu u dozi od 1 g / kg iv tijekom 30 minuta te ponovno prema potrebi svaka 3 do 4 sata ili 0,25 g / kg svaka 2 do 3 sata, a djeci se daje 0,5 do 2,0 g / kg tijekom 30 minuta te se ponavlja prema potrebi.
Dodatne mjere mogu uključivati:
-
Intravenske otopine
-
Antikonvulzive
-
Liječenje popratnih infekcija
-
Liječenje specifičnih komplikacija (npr. kortikosteroidi za Waterhouse-Friderichsenov sindrom, kirurška drenaža za subduralni empijem)
Prevencija
Korištenjem cjepiva za H. influenzae tip B i, u manjoj mjeri, za N. meningitidis i S. pneumoniae smanjena je incidencija bakterijskog meningitisa.
Fizikalne mjere
Držanje pacijenta u respiratornoj izolaciji u prva 24 sata liječenja može spriječiti širenje meningitisa. Koriste se rukavice, maske i jednokratni ogrtači.
Cijepljenje
Cijepljenje može spriječiti određene vrste bakterijskog meningitisa.
Konjugirano pneumokokno cjepivo
učinkovito je protiv 13 serotipova, uključujući > 80% organizama koji uzrokuju meningitis, preporučuje se za svu djecu ( vidi: Preporuke cijepljenja za 0-6 godina god).
Rutinsko cijepljenje protiv H. influenzae tipa b visoko je učinkovito i počinje u dobi od 2 mjeseca.
Četverovalentno cjepivo protiv meningokoka
daje se:
-
Djeci u dobi od 2 do 10 god ako imaju imunodeficijenciju ili funkcionalnu aspleniju
-
Sva djeca trebaju primiti cjepivo u dobi od 11 do 12 god s dozom "boostera" u dobi od 16 godina
-
Starija djeca, studenti koji žive u domovima i vojni regruti koji nisu se nisu cijepili ranije
-
Putnici ili stanovnici endemskih područja
-
Laboratorijsko osoblje koje rutinski obrađuje meningokokne uzorke
Tijekom epidemije meningitisa, rizične skupine (npr. studenti, mali grad) moraju biti identificirane, a njihova veličina se mora odrediti prije početka masovnog cijepljenja. Pothvat je skup i zahtijeva javnu edukaciju i podršku, ali spašava živote i smanjuje smrtnost.
Meningokokno cjepivo ne štiti od serotip B meningokoknog meningitisa što treba imati na umu kada se cijepljeni pacijent prezentira simptomima meningitisa.
Kemoprofilaksa
Svatko tko je imao prolongirani kontakt licem u lice s pacijentom koji ima meningitis (npr. kontakti u kućanstvu, vrtiću, s medicinskim osobljem i drugim ljudima koji su izloženi pacijentovim oralnim sekretima) trebaju primiti kemoprofilaksu.
Za meningokokni meningitis, kemoprofilaksa se sastoji od jednog od sljedećeg:
-
Rifampin 600 mg (za djecu > 1mj, 10 mg / kg; za djecu < 1 mj, 5 mg / kg) per os svakih 12h, ukupno 4 doze
-
Ceftriakson 250 mg (za djecu < 15 god, 125 mg) im jednokratno
-
Za odrasle, fluorokinolon (ciprofloksacin ili levofloksacin 500 mg ili ofloksacin 400 mg) per os jednokratno
Za meningitis uzrokovan H. influenzae tip b, kemoprofilaksa je rifampin 20 mg / kg po jednom na dan (maksimum: 600 mg/dan) 4 dana. Ne postoji suglasnost o tome je li djeci <2 godine potrebna profilaksa za ekspoziciju u vrtiću.
Kemoprofilaksa obično nije potrebna za kontakte s oboljelima od pneumokoknog meningitisa.
Ključne točke
-
Najčešći uzroci bakterijskog meningitisa su N. meningitidis i S. pneumoniae kod djece i odraslih osoba te Listeria sp u dojenčadi i starijih osoba; S. aureus povremeno uzrokuje meningitis kod svih dobnih skupina.
-
Tipične karakteristike mogu biti odsutne ili suptilne u djece, alkoholičara, starijih osoba, imunokompromitiranih bolesnika i bolesnika koji razviju meningitis nakon neurokirurškog zahvata.
-
Ako pacijenti imaju žarišne neurološke deficite, smetenost, konvulzije ili edem optičkog diska (sugerirajući povećan intrakranijski tlak ili intrakranijalnu masu), potrebno je odgoditi lumbalnu punkciju dok ne pristignu rezultati neuroprikazivanja.
-
Liječite akutni bakterijski meningitis u najkraćem mogućem roku, čak i prije nego je dijagnoza potvrđena.
-
Uobičajena empirijska antibiotska terapija često uključuje 3. generaciju cefalosporina (za S. pneumoniae i N. meningitidis), ampicilin (za L. monocytogenes) i vankomicin (na penicilin otporni sojevi S. pneumoniae i S. aureus).
-
Rutinsko cijepljenje za S. pneumoniae i N. meningitidis te kemoprofilaksa protiv N. meningitidis pomažu u prevenciji meningitisa.
Više informacija