Bjesnoća je virusni encefalitis koji se prenosi slinom zaraženih šišmiša i nekih sisavaca. Simptomi su depresija i vrućica, iza koje slijedi agitiranost, prekomjerna salivacija i hidrofobija. Dijagnoza se postavlja biopsijom kože uz pretragu direktnom imunofluorescencijom ili PCR-om. Cijepljenje je indicirano kod osoba koje su izložene visokom riziku od ekspozicije. Postekspozicijska profilaksa uključuje zbrinjavanje rane, pasivnu i aktivnu imunoprofilaksu koja ako se odmah i precizno primjeni gotovo uvijek sprječava bjesnoću kod ljudi. Inače, bolest je gotovo uvijek fatalna. Terapija je suportivna.
(Vidi također Uvod u infekcije mozga.)
Bjesnoća uzrokuje >50.000 ljudskih smrti diljem svijeta godišnje, uglavnom u zemljama latinske Amerike, u Africi i Aziji gdje je pseća bjesnoća endemska. U SAD–u je cijepljenje domaćih životinja smanjilo bjesnoću kod ljudi na <3 slučaja godišnje, koje uglavnom prenose šišmiši. Zaraženi rakuni, tvorovi i lisice također mogu prenositi bjesnoću.
Životinje zaražene bjesnoćom prenose zarazu preko sline, obično ugrizom. U rjeđim slučajevima, virus može ući kroz ogrebotinu na koži ili preko sluznica na očima, nosu ili ustima. Virus putuje s mjesta ulaska preko perifernih živaca do kralježnične moždine (ili do moždanog debla ako je ugriz bio u području lica), potom do mozga. Širi se iz SŽS–a preko perifernih živaca do drugih dijelova tijela. Zahvaćanje žlijezda slinovnica i oralne sluznice je odgovorno za daljnje širenje.
Simptomi i znakovi
Bol ili parestezije se mogu razviti na mjestu ugriza. Brzina progresije ovisi o količini inokuliranih virusa i udaljenosti rane od mozga. Inkubacija prosječno traje 1 do 2 mjeseca, ali može biti >1 godine.
Početni simptomi su nespecifični: vrućica, glavobolja i malaksalost. Unutar nekoliko dana razvija se encefalitis (“furiozna” bjesnoća u 80%) ili paraliza (“nijema” bjesnoća u 20%). Encefalitis uzrokuje nemir, smetenost, agitiranost, bizarno ponašanje, halucinacije i nesanicu. Salivacija je prekomjerna, a pokušaji da se pije voda izaziva bolne grčeve laringealnih i faringealnih mišića (hidrofobija). U paralitičkom obliku bolesti, uzlazna paraliza i kvadriplegija se razvijaju bez delirija i hidrofobije.
Dijagnoza
Na bjesnoću se sumnja u bolesnika s encefalitisom ili ascendentnom paralizom i pozitivnom anamnezom na životinjski ugriz ili izloženost šišmišima; ugriz šišmiša može biti površan pa se može previdjeti.
Direktni test fluorescentnim antitijelima bioptata kože sa zatiljka je dijagnostička metoda izbora. Dijagnoza se može postaviti pomoću PCR nalaza likvora, sline ili tkiva. Uzorci seruma i likvora testiraju se na antitijela.
CT, MR i EEG su uredni ili pokazuju nespecifične promjene.
Liječenje
Liječenje razvijene je samo suportivno / potporno i uključuje tešku sedaciju (npr. ketamin i midazolam) i mjere za poboljšanje komfora. Smrt obično nastupa nakon 3 do 10 dana od pojave simptoma. Preživljava samo šačica bolesnika, svi koji su primili imunoprofilaksu prije pojave simptoma. Postoje dokazi da je davanje cjepivo protiv bjesnoće i imunoglobulini nakon klinički razvijene bjesnoće mogu uzrokovati bržu deterioraciju.
Prevencija
Bijesna životinja često se može prepoznati njihovom čudnom ponašanju; oni mogu biti agitirane i opake, slabe ili paralizirane i ne moraju pokazivati strah od ljudi. Noćne životinje (npr. šišmiši, tvorovi, rakuni) se mogu vidjeti danju. Šišmiši mogu proizvoditi neobične zvukove i imati poteškoće u letenju. Ne smije se prilaziti životinji za koju se sumnja da ima bjesnoću. Lokalne sanitarne službe, odgovorne za takva pitanja, treba obavijestiti da se životinja ukloni.
Budući da su šišmiši važan rezervoar za virus bjesnoće u SAD-u zbog činjenice da se ugriz šišmiša može teško otkriti, kontakt sa šišmišem je apsolutna indikacija za postekspozicijsku profilaksu.
Preporuke za pre-ekspozicijsku i post-ekspozicijsku profilaksu su dostupne. (1).
Pre-ekspozicijska profilaksa bjesnoće
Humano cjepivo protiv bjesnoće od diploidnih stanica (HDCV) je sigurno i preporučuje se za profilaksu prije moguće ekspozicije osobama koje su izložene većem riziku kao što su veterinari, osobe koje se bave životinjama, speleolozi, osoblje koje radi s virusima i putnici u endemska područja.
Ukupno tri 1 ml doze se daju IM, po jedna na dane 0, 7 i između dana 21 i 28. dana Cijepljenje pruža doživotnu i dobru zaštitu do određene razine. Međutim, zaštita se smanjuje s vremenom; ako je izloženost koja će se vjerojatno nastaviti, serološko testiranje svakih 6 mj (za kontinuirano izlaganje) ili svake 2 god (za čestu izloženost) preporučuje se i booster doza cjepiva ako je titar protutijela ispod određene razine.
Postekspozicijska profilaksa:
Ekspozicijom se smatra situacija kad postoji ugriz koji je probio kožu ili svaki doticaj životinjske sline sa sluznicom ili oštećenom kožom. Ako dođe do ekspozicije, brza profilaksa uglavnom uvijek sprječava razvoj bjesnoće u čovjeka. Rana se mora odmah očistiti dobro i temeljito sapunom i vodom ili benzalkonijevim kloridom. Duboke rane se ispiru otopinom sapuna i vode pod umjerenim pritiskom. Rane se obično ostavljaju otvorenima.
Postekspozicijska profilaksa (PEP) cjepivom protiv bjesnoće i rabies imunoglobulini (RIG) se daje ovisno o životinji koja je ugrizla osobu i okolnostima (vidi tablicu Postkespozicijska profilaksa bjesnoće). Primjenjuje se PEP, a mozak životinje testira se na virus. Lokalne ili državne zdravstvene ustanove ili Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) obično provode testiranja i mogu davati preporuke o drugim načinima liječenja.
Savjeti i zamke
-
Razmotrite da li je prisutna bjesnoća u rakuna, tvora ili lisice koja je ugrizla osobu.
-
Kako su ugrizi šišmiša ugriza maleni, teško ih je otkriti, potrebno je dati cjepivo protiv bjesnoće i rabies imunoglobuline svakome tko je imao kontakt sa šišmišem.
|
Postekspozicijska profilaksa bjesnoće
|
Vrsta životinje
|
Procjena i dostupnost životinje
|
Postekspozicijska profilaksa:
|
|
*Odmah očistiti sve ugrizne rane sapunom i vodom.
|
|
††Budući da se ugriz šišmiša teško otkriva, cijepljenje je indicirano ako je ugriz vjerojatan, kao npr. kad se osoba probudi, a šišmiš se nalazi u sobi ili se mlađe dijete nađe sa šišmišem.
|
|
‡‡Životinju treba eutanazirati i testirati ako je to moguće. Zadržavanje radi promatranja se ne preporučuje. Cijepljenje se prekida ako je imunofluorescentni test na bjesnoću negativan za tu životinju. Potomstvo od parenja između divljači i domaćih pasa i mačaka smatraju se divljim životinjama, a eutanaziju i ispitivanje bjesnoće smatra najsigurniji pristup. Iznimka mogu biti životinje opisane kao mješanac vuka i pasa, koji mogu biti psi; u takvim slučajevima, preporučuje se savjetovanje službe javnog zdravstva prije žrtvovanja i testiranje životinja.
|
|
§§Ako životinja ostane zdrava za vrijeme desetodnevne opservacije, nije bila zarazna. Međutim, na prvi znak bjesnoće kod psa, mačke ili tvora koji je nekog ugrizao treba započeti liječenje sa rabies imunoglobulinom (RIG) i cjepivom protiv bjesnoće od humanih diploidnih stanica (HDCV). Životinju koja pokazuje simptome bjesnoće treba odmah eutanazirati i testirati.
|
|
¶¶Ako nije moguće konzultirati stručnjaka, a sumnja se na bjesnoću, osobu odmah treba cijepiti.
|
|
Adaptiranop iz Human Rabies Prevention --- United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 57(RR03):1–26,28, 2008.
|
|
Tvorovi, rakuni, šišmiši†, lisice i većina ostalih mesoždera
|
Smatra se bijesnom dok se testovima ne dokaže da su negativni ‡
|
Odmah uzeti u obzir cijepljenje
|
|
Psi, mačke i tvorovi
|
Zdrava i dostupna za desetodnevno promatranje
|
Ne započinjati imunoprofilaksu dok životinja ne razvije simptome bjesnoće§§
|
|
Nepoznata (pobjegla)
|
Konzultirati nadležne službe javnog zdravstva¶¶
|
|
Bjesnoća ili sumnja na bjesnoću
|
Odmah cijepiti
Razmotriti rabies imunoglobuline.
|
|
Stoka, mali glodavci (npr. vjeverice, hrčci, zamorci, kunići i zečevi, vjeverice štakori, miševi), veliki glodavci (svisci, dabrovi) i ostali sisavci
|
Razmotriti individualno
|
Konzultirati nadležne službe javnog zdravstva¶
Imunoprofilaksa gotovo nikada nije potrebna nakon ugriza vjeverica, hrčka, zamoraca, štakora, miševa, i drugih malih glodavaca te zečeva i kunića
|
Za PEP-RIG se 20 IU / kg infiltrira oko rane za pasivnu imunizaciju; ako je volumen injekcije prevelik za distalne područja (npr. prsti, nos), neki se RIG može dati IM (2). Uz RIG se daje cjepivo protiv bjesnoće od humanih diploidnih stanica (HDCV) za aktivnu imunizaciju. HDCV se daje u seriji od pet 1–ml IM injekcija (najbolje u deltoidni mišić), počevši od dana ekspozicije (dan 0), ali ne u isti ekstremitet u koji se dao RIG. Naknadne injekcije daju se 3., 7. i 14. dan; pacijent s oslabljenim imunološkim sustavom primit će 5. dozu na dan 28. Rijetko dolazi do sistemska ili neuroparalitičke reakcije; zatim se za završetak cijepljenja treba odvagnuti rizik pacijenta od razvoja bjesnoće. Mjeri se titar protutijela da bi se procijenio rizik od prekida cijepljenja.
PEP za osobu koja je prethodno cijepljena protiv bjesnoće podrazumijeva davanje 1–ml IM injekcija HDCV na 0. i 3, dan, ali ne i RIG.
Literatura
-
1. ACIPACIP: Ljudski Prevencija Bjesnoća --- Sjedinjene Američke Države, 2008 Preporuke Savjetodavni odbor za imunizaciju prakse. Morbidity and Mortality Weekly Report 57 (RR03):1–26,28, 2008.
-
2. ACIPACIP: (Savjetodavni odbor za imunizaciju prakse) Preporuke: Korištenje smanjenog (4 doze) raspored cjepiva za postexposure prevenciju kako bi se spriječilo bjesnoće kod ljudi. Morbidity and Mortality Weekly Report 59 (RR02):1–9, 2010.
Ključne točke
-
Bjesnoća uzrokuje >50.000 ljudskih smrti diljem svijeta godišnje, uglavnom u zemljama latinske Amerike, u Africi i Aziji gdje je pseća bjesnoća endemska.
-
U SAD-u, bjesnoća ubija samo nekoliko ljudi godišnje; koju obično prenose šišmiši, ali mogu i rakuni, tvorovi, ili lisice.
-
Bol i / ili parestezija na ugriza praćeno je encefalitisom (uzrokujući nemir i uzbuđenost) ili ascendentnu paralizu.
-
Biopsija kože vrata za fluorescentno testiranjenje protutijela ili PCR od sline, likvora ili tkiva, ako pacijenti imaju neobjašnjiv encefalitis ili ascendentnu paralizu.
-
Liječenje pacijenata je suportivno.
-
HDCV je sigurno i preporučuje se za profilaksu prije moguće ekspozicije osobama koje su izložene većem riziku kao što su veterinari, osobe koje se bave životinjama, speleolozi, osoblje koje radi s virusima i putnici u endemska područja.
-
Nakon izlaganja, temeljito očistiti ranu, a zatim dati cjepivo protiv bjesnoće i rabies imunoglobuline.
-
Rakuni, tvorovi ili lisice koje ugrizu osobu treba smatrati bijesnima; kako ugriz šišmiša može biti sitan i i teško ga je otkriti, kontakt sa šišmišem je apsolutna indikacija za rabies imunoglobuline.