Poremećaji sjemena uključuju kvalitativne i kvantitativne poremećaje stvaranja i defekte izbacivanja sjemena. Dijagnoza se postavlja pretragom sjemena i genetičkom pretragom. Najučinkovitije liječenje je obično oplodnja in vitro pomoću intracitoplazmatske injekcije spermija.
(Vidi također Pregled neplodnosti.)
Patofiziologija
Poremećaj sjemena
Spermatogeneza se zbiva neprekidno. Svakoj zametnoj stanici je potrebno 72 do 74 dana da u potpunosti sazrije. Spermatogeneza je najučinkovitija na 34°C. Unutar sjemenih kanalića, Sertolijeve stanice upravljaju sazrijevanjem, a Leydigove stanice stvaraju potrebni testosterone. U sjemenim mjehurićima se normalno stvara fruktoza i izlučuje kroz ejakulatorne kanale.
Mogu nastati poremećaji spermija
Neadekvatna količina sperme - premalo (oligozoospermija) ili bez (azoospermija)
Nedostaci u kvaliteti sperme, kao što je abnormalna pokretljivost ili struktura
Etiologija
Etiologija poremećaja sperme
Poremećena spermatogeneza
Spermatogeneza može biti poremećena (vidi tablicu Uzroci poremećaja spermatogeneze) zbog navedenog, što rezultira neadekvatnim količinama ili nedostatcima u kvaliteti sjemena:
Vrućina
Bolesti (mokraćne, probavne, endokrinološke ili genetske)
Ostalo (anabolički steroidi)
Toksini
Uzroci poremećene spermatogenezeStanje | Primjeri |
|---|
* Drugi lijekovi i druge tvari mogu biti štetni, ali oni navedeni su značajniji. |
Endokrini poremećaji | Abnormalnosti osovine hipotalamus–hipofiza– spolne žlijezde Adrenalni poremećaji Hyperprolactinemia Hipogonadizam, ponekad povezana s pretilošću Hipotireoza |
Genetski poremećaji | Cistična fibroza Disgeneza gonada Klinefelterov sindrom Mikrodelecije dijelova Y kromosoma (u 10–15% muškaraca s teškim oštećenjem spermatogeneze) |
Genitourinarni poremećaji | Kriptorhidizam Klinički suspektan gonokokni ili klamidijski konjunktivitis Ozljeda Orhitis uslijed zaušnjaka Atrofija testisa Varikokela |
Toplina | Izlaganje velikoj vrućini unatrag 3 mj. Povišena tjelesna temperatura |
Interakcije s drugim lijekovima ili inhibirajuće tvari | Alkohol konzumiran u prekomjernim količinama Anabolički steroidi androgeni Antiandrogeni (npr, bikalutamid, ciproteron, flutamid) Antimalarijski lijekovi Aspirin kada se uzima dugoročno Kofein u velikim količinama (eventualno) Klorambucil Cimetidin Kolhicin Kortikosteroidi Kotrimoksazol Ciklofosfamid Etanol Estrogeni Analozi gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) (za liječenje raka prostate) Ketokonazol Marihuana Medroksiprogesteron Metotreksat Inhibitori monoaminooksidaze Nitrofurantoin Opioidi Spironolakton Sulfasalazin |
Određeni toksini | Teški metali Pesticidi Ftalati Poliklorirani bifenilni spojevi [PCB]) |
Poremećeno izbacivanje sjemena
Izbacivanje sjemena može biti poremećeno zbog retrogradne ejakulacije u mokraćni mjehur
Retrogradna ejakulacija događa se često zbog:
Izbacivanje sjemena može biti poremećeno zbog:
Opstrukcija vas deferensa
Prirođeni obostrani nedostatak vas deferensa ili epididimisa, često u muškaraca s mutacijama gena transmembranskog regulatora prijenosa cistične fibroze (CFTR)
Odsustvo obaju sjemenih mjehurića
Gotovo svi ljudi sa simptomatskom cističnom fibrozom imaju prirođeno odsutna oba vas deferensa, ali je bilateralni nedostatak moguć i kod muškaraca s CFTR mutacijamaCTFR koje ne uzrokuju simptomatsku cističnu fibrozu.
Drugi uzroci
Erektilna disfunkcija može rezultirati neplodnošću.
Muškarci s mikrodelecijama koje pogađaju Y kromosom, prije svega u AZFc (azoospermija faktor c) regiji, mogu razviti oligospermiju putem različitih mehanizama, ovisno o specifičnoj deleciji.
Drugi rijedak mehanizam neplodnosti je uništenje ili inaktivacija spermija putem protutijela na spermij, koje obično stvara muškarac.
Dijagnoza
Dijagnoza poremećaja sperme
(Vidi također Diagnostic evaluation of the infertile male: A committee opinion, iz Odbora za praksu Američkog društva za reproduktivnu medicinu.)
Kad su parovi neplodni, muškarca treba uvijek obraditi na poremećaje sjemena. Anamneza i tjelesni pregled se usmjeravaju na moguće uzroke (npr. mokraćno–spolne poremećaje). Volumen svakog testisa treba utvrditi; normalno je 20 do 25 ml. Trebalo bi učiniti analizu sjemena.
Analiza sjemena
Prije pretrage sjemena, muškarcu se savjetuje da se tijekom 2 do 3 dana suzdrži od ejakulacije. Međutim, podaci pokazuju da dnevna ejakulacija ne smanjuje broj spermija kod muškaraca, osim ako postoji problem. Budući da se broj spermija razlikuje, za ispitivanje su potrebna ≥ 2 uzorka dobivena u razmaku od ≥ 1 tjedna. Svaki se uzorak dobiva masturbacijom u staklenu posudu, po mogućnosti u laboratorijskim uvjetima. Posuda bi trebala biti sterilna ako se sjeme sprema. Ako je ovaj postupak težak, muškarac može kod kuće upotrijebiti kondom. Kondom ne smije sadržavati lubrikante ni kemijska sredstva. Ako je prva analiza sjemena normalna, vrlo je mala vjerojatnost poremećaja sperme.
Nakon što se ostavi na sobnoj temperaturi 20 do 30 min., ejakulat se evaluira (vidi tablicu Analiza ejakulata).
Moguće je učiniti dodatna mjerenja pokretljivosti spermija pomoću kompjutora (npr. linearna brzina spermija); međutim, njihova povezanost sa plodnošću nije jasna.
Analiza ejakulataFaktor | Normalan | Donja referentna vrijednost (5. percentila) |
|---|
WBC = bijele krvne stanice; WHO = Svjetska zdravstvena organizacija. |
Volumen | 2 do 6 ml | 1,5 ml |
Viskoznost | Započinje se razrjeđivati nakon 30 min; potpuno je rijedak nakon 1 h | — |
Bruto i mikroskopski izgled | Mutan, bjelkast, sadrži ≤ 1 - 3 leukocita /vidno polje velikog povećanja | — |
pH | 7–8 | — |
Broj spermija | > 20 milijuna / ml | 15 milijuna / ml |
Pokretljivost spermija nakon 1 i 3 sata | > 50% pokretljivih | 40% pokretljivih |
Postotak spermija s normalnom morfologijom | > 5.5% pomoću strogih mjerila SZO iz 1999 | 4% pomoću kriterija SZO iz 2010 |
Fruktoza | Prisutna (pokazuje da je najmanje jedan ejakulacijski kanal prohodan) | — |
Vitalnost | ≥ 58% | < 58% |
Broj leukocita | — | < 1.000.000/mL |
Ukoliko muškarac bez hipogonadizma ili prirođene odsutnosti vas deferensa ima volumen ejakulata <1 ml, mokraća se analizira na nalaz spermija nakon ejakulacije. Neproporcionalno velik broj spermija u mokraći nasuprot onome u sjemenu ukazuje na retrogradnu ejakulaciju.
Genetske pretrage
Ako se otkrije oligospermija ili azoospermija, trebalo bi poduzeti genske pretrage. Ovi testovi su:
Standardna kariotipizacija
PCR označenih kromosomskih dijelova (za otkrivanje mikrodelecija koje pogađaju Y kromosom)
Evaluacija mutacija CFTR gena
Prije nego muškarac s mutacijom CFTR gena pokuša ostvariti trudnoću potrebno je učiniti testiranje partnerice kako bi se isključio status nositelja mutacije na cističnu fibrozu.
Ostali testovi
Endokrinološka obrada je preporučena ako je spermiogram abnormalan, posebno ako je koncentracija spermija < 10 million/mL. Minimalna inicijalna procjena treba uključivati
Ako je razina testosterona niska, serumski luteinizirajući hormon (LH) i prolaktin također treba izmjeriti. Muškarci s abnormalnom spermatogenezom često imaju normalne razine FSH, ali svako povećanje FSH je jasan pokazatelj nenormalane spermatogeneze. Povišenje razine prolaktina zahtijeva evaluaciju postojanja tumora koji uključuje prednji režanj hipofize ili može ukazivati na uzimanje raznih prepisanih ili slobodnih lijekova.
Procjena za infekciju (npr. gonoreja, klamidijska infekcija), uključujući mikrobiološko testiranje, provodi se ako je broj bijelih krvnih stanica (WBC) u sjemenu ≥1 000 000/mL.
Specijalizirani testovi za sjeme dostupni u nekim centrima za liječenje neplodnosti mogu biti korišteni ako rutinski testovi obaju partnera ne otkriju uzrok neplodnosti i ako je razmatran postupak in vitro fertilizacije ili inseminacije. Oni uključuju sljedeće:
Testovi na antitijela na spermu, najčešće izravni imunobead test
Testovi održivosti sperme (npr. hipoosmotski test bubrenja, isključivanje supravitalne boje iz sperme)
Testovi fragmentacije DNA sperme, uključujući test jednostanične gel elektroforeze (Comet test) i terminalni deoksinukleotidil transferaza posredovan deoksiuridin trifosfatom (dUTP) nick-end labeling assay (TUNEL)
Korisnost ovih specijaliziranih testova je sporna i nedokazana. Neki kliničari vjeruju da jedan ili više ovih testova mogu biti korisni u predviđanju uspjeha in vitro oplodnje.
Ukoliko je potrebno, biopsijom testisa može se razlikovati opstruktivnu od neopstruktivne azoospermije.
Liječenje
Liječenje bolesti sperme
Osnovni se genitourinarni poremećaji liječe.
Ako se otkrije infekcija, daju se odgovarajući antibiotici.
U muškaraca s brojem spermija od 10 do 20 milijuna/ml, a bez endokrinih poremećaja, može se pokušati s primjenom klomifen citrata (25 do 50 mg PO jednom/dan tijekom 25 dana/mj. kroz 3 do 4 mj.). Klomifen, kao antiestrogen, može potaknuti stvaranje spermija i povećati njihov broj. Međutim, nije jasno poboljšava li pokretljivost ili građu spermija, a povećana plodnost nije potvrđena.
Ako broj spermija iznosi <10 milijuna/ml ili klomifen bude neuspješan u muškaraca s normalnom pokretljivošću spremija, najučinkovitije liječenje je obično oplodnja in vitro injekcijom pojedinačnog spermija u pojedinačne jajne stanice (odnosno intracitoplazmatska injekcija spermija). (Budući da se ovaj postupak naširoko koristi, testovi penetracije sperme sada se rijetko rade.)
Kao druga mogućnost ponekad se pokušava intrauterina oplodnja pomoću ispranih uzoraka sjemena, a vremenski podešena tako da se podudara s ovulacijom. Ako uopće do trudnoće dođe, to se obično zbiva do 6. ciklusa liječenja.
Smanjeni broj i pokretljivost spermija ne moraju onemogućiti trudnoću. U takvim slučajevima, plodnost može biti povećana kontroliranom ovarijskom stimulacijom u žene i inseminacijom ili metodama asistirane reprodukcije (npr. in vitro fertilizacijom, intracitoplazmatskom injekcijom spermija). Stručnjaci za mušku reprodukciju često mogu dohvatiti spermu za intracitoplazmatsku injekciju sperme pomoću jednostavnog kirurškog postupka, čak i kod muškaraca s vrlo malo ili nimalo spermija u ejakulatu.
Ako muški partner ne može stvoriti dovoljno plodnog sjemena, par može razmisliti o oplodnji pomoću sjemena davaoca. Opasnost od AIDS–a i drugih spolno prenosivih bolesti je svedena na najmanju mjeru smrzavanjem sjemena davaoca ≥ 6 mj., nakon čega se davaoci ponovno testiraju na infekciju prije nego što se oplodnja provede. U SAD-u, CDC preporučuje odgodu prikupljanja sjemena za 6 mjeseci ako se donatorima dijagnosticira Zika virus ili su živjeli ili putovali u područje s aktivnim prijenosom Zika virusa.
Ključne točke
Oštećenje spermatogeneze ili smanjeno izbacivanje sjemena može rezultirati manjkom količine ili kvalitete sjemena.
Dijagnosticiranje poremećaja sjemena počinje od analize sjemena i ponekad genetskog testiranja.
Treba ispraviti podležeći genitourinarni poremećaj ako postoji, ili liječiti klomifenom ili in vitro oplodnjom i intracitoplazmatskom injekcijom spermija.