Postoji više od 170 priznatih vrsta mikobakterija, uglavnom ekoloških. Izloženost okoliša mnogim od ovih organizama je uobičajena, ali većina izloženosti ne uzrokuje infekciju, a mnoge infekcije ne uzrokuju bolest. Bolest obično zahtijeva defekt lokalne ili sustavne obrane domaćina. Osobe s kroničnom bolešću pluća (osobito cistična fibroza), slabiji stariji ljudi i ljudi oslabljenog imuniteta su u najvećem riziku, ali drugi s manje očitim nedostacima mogu imati progresivnu bolest. Nove vrste i infekcije redovito se prijavljuju. (Mikobakterijska infekcija tuberkuloza je obrađena drugdje.)

Mikobakterije osim Mycobacterium tuberculosis mogu biti ljudski patogeni, a čini se da je učestalost infekcije u porastu. Ovi organizmi su obično prisutni u tlu i vodi i mnogo su manje virulentni za ljude od M. tuberculosis. Infekcije tim mikroorganizmima nazivaju se atipične, okolišne ili netuberkulozne mikobakterijske infekcije. Ovi organizmi također uzrokuju širi raspon manifestacija bolesti među ljudima koji imaju HIV infekciju ili su na neki drugi način imunokompromitirani, ali se te manifestacije ovdje ne raspravljaju.

NTM infekcije su općenito nezarazne (tj. obično se dobivaju iz okoline, a ne od zaraženih ljudi), tako da nisu javnozdravstvene bolesti koje se moraju prijaviti i teško je točno odrediti učestalost NTM infekcije. Također, izolacija NTM organizma ne znači nužno da je on uzročnik bolesti. Unatoč tome, čini se da raste broj pacijenata s NTM infekcijom koja zahtijeva liječenje. Nejasno je koliki je dio ovog očitog porasta posljedica veće svijesti i poboljšanog dijagnostičkog testiranja, a koliko je stvarna povećana učestalost infekcija. Dulje preživljenje bolesnika s cističnom fibrozom i bolesnika s drugim predisponirajućim plućnim bolestima može biti faktor. Budući da su NTM organizmi prilično otporni na rutinske razine klora u javnoj vodi (1), veća izloženost izvorima vode u obliku aerosola kroz rutinsko tuširanje, mistere za vodu, ukrasne vodene zaslone mogla bi igrati ulogu. Klimatske promjene u okolišu također mogu igrati ulogu jer toplija, vlažnija klima proširuje područja koja NTM mogu nastanjivati. Širom svijeta postoji značajna geografska raznolikost u prevalenciji NTM u kliničkim uzorcima i izvorima iz okoliša. U SAD-u, toplija, vlažna južna klima općenito ima više NTM izolata nego hladnija, suša sjeverna klima.

Mycobacterium avium complex (MAC)—blisko srodne vrste M. avium i M. intracellulare—uzrokuje većinu NTM bolesti, ali M. abscessus je sve češća. Druge uzročne vrste su M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum i M. chelonae (M. fortuitum i M. chelonae su srodni s M. abscessus). Iako se općenito ne smatra da dolazi do prijenosa većine NTM infekcija s osobe na osobu, M. abscessus mogu se prenijeti među pacijentima s cističnom fibrozom.

Pluća su najčešće mjesto infekcije; većina tih plućnih infekcija je uzrokovano s MAC ali može biti uzrokovan i od M. kansasii, M. xenopi ili M. abscessus. Povremeni slučajevi uključujući i limfne čvorove, kosti i zglobove, kožu i rane. Ipak, incidencija diseminirane MAC bolesti povećana je u HIV-inficiranih pacijenata, a tada se nalazi i rezistencija na anti-TB lijekove (osim za M. kansasii i M. xenopi).

Dijagnoza infkecije netuberkuloznim mikobakterijama obično se postavlja bojenjem po Ziehl- Neelsenu i uzgojem u kulturi. Iako testovi amplifikacije nukleinske kiseline (NAAT) postoje za najčešće NTM organizme, u SAD-u se specijacija sve više provodi u državnim javnozdravstvenim laboratorijima pomoću molekularnih i drugih metoda.

Liječenje i dijagnozu infekcija netubekruloznim mikobakterijama najbolje je prepustiti specijalsti za te bolesti. Za ažurirane dijagnostičke i terapijske informacije o dijagnozi i liječenju ovih izazovnih infekcija, pogledajte Američko torakalno društvo, Europsko respiratorno društvo, Europsko društvo za kliničku mikrobiologiju i zarazne bolesti i Američko društvo za infektivne bolesti 2020 practice guideline on the treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease.

Literatura

• 1. Norton GJ, Williams M, Falkinham JO 3rd, Honda JR: Physical measures to reduce exposure to tap water-associated nontuberculous mycobacteria. Front Public Health 8:190, 2020. doi: 10.3389/fpubh.2020.00190

Plućna bolest

Tipičan pacijent je sredovječna ili starija žena s bronhiektazijama, skoliozom, ljevkastim prsima ili prolapsom mitralne valvule, ali bez predisponirajućih bolesti pluća. Mycobacterium avium complex (MAC) također uzrokuje plućnu bolest u sredovječnih ili starijih bijelaca s prethodnim plućnim bolestima poput kroničnog bronhitisa, emfizema, zaliječene TBC, bronhiektazija ili silikoze. Nije sasvim jasno uzrokuje li MAC bronhiektazije ili bronhiektazije pogoduju razvoju MAC infekcije. U starijih, mršavih žena s kroničnim neproduktivnim kašljem, ovaj se sindrom često naziva sindromom Lady Windermere - čini se da se javlja sve češće, a razlog tomu nije poznat.

Druga važna populacija podložna NTM infekciji i bolesti su pacijenti s cistična fibroza. S boljim liječenjem CF-a, pacijenti žive dulje i stoga imaju veću vjerojatnost da će razviti komplikacije kao što je NTM bolest.

Kašalj i iskašljavanje su uobičajeni, često praćeni umorom, gubitkom težine te subfebrilitetom. Bolest može sporo napredovati ili mirovati dugo vremena. Može se razviti respiratorna insuficijencija i tvrdokorne hemoptize. RTG nalazi su slični onima kod plućne TBC iako su kaverne obično tanke stijenke, a pleuralni izljev je rijedak. Takozvani "stablo i pupoljak" infiltrati, koji se vide na CT-u toraksa, karakteristični su za MAC bolest.

Pregled sputuma i kultura provode se radi dijagnosticiranja MAC-a i razlikovanja MAC infekcije od tuberkuloze.

Određivanje osjetljivosti na lijekove može biti korisno kod određivanja lijeka za pojedini mikroorganizam, ali se može napraviti samo u visokospecijaliziranim laboratorijima. Za MAC, osjetljivost na klaritromicin je prediktor terapijskog odgovora.

U bolesnika s umjereno izraženim simptomima MAC bolesti, pozitivnim razmazom i kulturama sputuma, treba primijeniti klaritromicin 500 mg p.o. dvaput/dan ili azitromicin 600 mg p.o. jednom /dan ili rifampicin (RIF) 600 mg p.o. jednom/dan i etambutol (EMB) 15 do 25 mg/kg p.o. jednom/dan tijekom 12 do 18 mjeseci ili dok kulture ne budu negativne tijekom 12 mjeseci.

U progresivnim slučajevima koji ne odgovaraju na uobičajenu terapiju, opravdana je primjena kombinacije 4 do 6 lijekova koja obuhvaća: klaritromicin 500 mg p.o. dvaput dnevno, azitromicin 600 mg p.o. jednom dnevno, rifabutin 300 mg p.o. jednom dnevno, ciprofloksacin 250 do 500 mg p.o. ili IV dvaput dnevno, klofazimin 100 do 200 mg p.o. jednom dnevno i amikacin 10 do 15 mg/kg IV jednom dnevno.

Kirurška resekcija se preporučuje u izvanrednim slučajevima kod dobro ograničene bolesti u mladih, inače zdravih, bolesnika.

M. kansasii i M. xenopi infekcije reagiraju na izonijazid, rifabutin i etambutol, sa ili bez streptomicina ili klaritromicina, koji se daju kroz 18 do 24 mjeseca. M. abscessus je organizam otporan na više lijekova. Njegovi izolati imaju in vitro otpornost na većinu oralnih antibiotika, ali općenito su osjetljivi na ograničeni broj parenteralnih antibiotika, uključujući tigeciklin, imipenem, cefoksitin i amikacin; preporučuje se liječenje s najmanje 3 aktivna lijeka (vidi 2020 practice guideline on the treatment of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease).

Sve netuberkulozne mikobakterije su otporne na pirazinamid.

Limfadenitis

U djece dobi 1 do 5 godina, kronični submaksilarni i submandibularni vratni limfadenitis često je uzrokovan s MAC ili M. scrofulaceum. Do infekcije najvjerojatnije dolazi ingestijom zaraženog tla.

Za postavljanje dijagnoze obično je potrebna biopsija.

Najčešće je sama ekscizija adekvatan tretman i kemoterapija nije potrebna.

Kožna bolest

Bazenski granulom je dugotrajna, ali samo-ograničavajuća površinska, granulomatozna, ulcerirajuća bolest najčešće uzrokovana M. marinum koja se akvirira kupanjem u zagađenim bazenima ili čišćenjem kućnih akvarija. M. ulcerans i M. kansasii povremeno izazivaju bolest. Promjene koje su crvenkaste izbočine koje se povećavaju i postaju ljubičaste, najčešće nastaju na gornjim ekstremitetima ili na koljenima.

Do ozdravljenja može doći spontano, ali minociklin ili doksiciklin 100 do 200 mg oralno jednom dnevno, klaritromicin 500 mg oralno 2 puta dnevno ili RIF plus EMB tijekom 3 do 6 mjeseci bili su učinkoviti protiv M. marinum.

Burulijev ulkus, uzrokovan s M. ulcerans, javlja u ruralnim područjima u više od 30 tropskih i suptropskih zemalja. Najviše slučajeva zabilježeno je u zapadnoj i centralnoj Africi. Počinje kao bezbolna potkožna kvržica, veliki bezbolni indurat ili difuzno bezbolno oticanje nogu, ruku ili lica. Kako se infekcija razvija, nastaju opsežna oštećenja kože i mekih tkiva. Veliki ulkusi se mogu formirati na nogama ili rukama. Cijeljenje može dovesti do teških kontraktura, ožiljaka i deformiteta.

Za dijagnozu je potrebno napraviti PCR.

WHO preporučuje 8 tjedana jednom dnevno kombinirane terapije rifampicinom 10 mg/kg p.o. uz ili streptomicin 15 mg/kg IM, klaritromicin 7,5 mg/kg p.o. (poželjan za vrijeme trudnoće) ili moksifloksacin 400 mg p.o. Međutim, streptomicin je problematičan jer je parenteralni i toksičan. WHO navodi da je nedavna studija pokazala da je kombinacija rifampicina (10 mg/kg jednom dnevno) i klaritromicina (7,5 mg/kg dva puta dnevno) sada preporučeni tretman (1).

Upućivanje na kožne infekcije

• 1. World Health Organization (WHO): Buruli ulcer (Mycobacterium ulcerans infection). Pristup 11/4/16.

Infekcije rana i stranih tijela

Netuberkulozne mikobakterije iz biofilma mogu preživjeti u vodenim sustavima u stambenim, uredskim i zdravstvenim ustanovama. Teško ih je iskorijeniti uobičajenim postupcima dekontaminacije (npr. upotrebom klora, organskih spojeva ili alkalnog glutaraldehida).

Brzo rastuće netuberkulozne mikobakterije (M. fortuitum kompleks, M. chelonae, M. abscessus kompleks) mogu uzrokovati nozokomijalne infekcije, obično zbog ubrizgavanja kontaminiranih otopina, kontaminacije rane nesterilnom vodom, uporabe kontaminiranih instrumenata ili implantacije kontaminiranih uređaja. Ove se infekcije mogu razviti i nakon estetskih zahvata, akupunkture ili tetoviranja. M. fortuitum M. fortuitum complex je uzrokovao ozbiljne infekcije penetrirajućih rana u očima i koži (osobito stopala), kod tetovaža i kod pacijenata koji su primili kontaminirane materijale (npr. svinjski srčani zalisci, implantati dojke, koštani vosak).

U SAD-u, epidemije infekcijom M. abscessus izbile su u Gorigiji (2015.) i Kaliforniji (2016.). Bolest se javila u djece kod koje je voda kontaminirana s M. abscessus korištena prilikom stomatološkog zahvata ispiranja zubne pulpe tijekom čišćenja zubnog kanalića). Bolest je bila kompliciranog tijeka.

Za liječenje je najčešće potrebno kirurško odstranjenje nekrotičnog i stranog materijala. Terapija uključuje:

• imipenem 1 g IV svakih 6 h

• levofloksacin 500 mg p.o. jednom dnevno tijekom 7 dana

• klaritromicin 500 mg p.o. svakih 12 h

• trimetoprim/sulfametoksazol 1 tbl. dvostruke jačine dvaput/dan

• doksiciklin 100-200 mg p.o. jednom/dan

• cefoksitin 2 g IV svakih 6 h

• amikacin 10 do 15 mg/kg IV jednom/dan

Preporuča se kombinirana terapija s najmanje 2 lijeka koji aktivni in vitro. Trajanje terapije iznosi prosječno 24 mjeseca i može biti dulje ako inficirano strano tijelo ostane u tijelu. Amikacin se obično uključuje tijekom prvih 3 do 6 mjeseci terapije. Infekcije s M. abscessus i M. chelonae su otporne na većinu antibiotika i pokazalo se da ih je izrazito teško ili nemoguće izliječiti te je bolesnike potrebno uputiti iskusnom specijalistu.

Diseminirana bolest

Mycobacterium avium complex (MAC) uzrokuje diseminiranu bolest obično u bolesnika s uznapredovalim AIDS-om i povremeno u onih s drugim imunokompromitirajućim stanjima, uključujući transplantaciju organa i leukemiju vlasastih stanica. Kod AIDS–a, diseminirani MAC se obično razvija kasno (za razliku od TBC–a gdje se razvija rano), istodobno s drugim oportunističkim infekcijama.

Diseminirana MAC bolest uzrokuje groznicu, anemiju, trombocitopeniju, proljev i bol u trbuhu (značajke koje su slične kao kod Whippleove bolesti ).

Dijagnoza se može potvrditi kulturama krvi ili koštane srži ili biopsijom (npr. perkutana biopsija jetre ili nekrotičnog limfnog čvora). Uzročnici se mogu otkriti u stolici i uzrocima iz dišnih putova, no, uzročnici iz tih uzoraka mogu predstavljati zagađenje, a ne prave uzročnike bolesti.

Kombinirana terapija za rješavanje bakterijemije i ublažavanje simptoma obično zahtijeva 2 ili 3 lijeka. Prvi je klaritromicin 500 mg dvaput/dan PO ili azitromicin 600 mg po jednom/dan uz etambutol 15 do 25 mg/kg jednom/dan. Ponekad se daje i rifabutin 300 mg jednom dnevno. Nakon uspješnog liječenja, kronična supresija klaritromicinom ili azitromicinom uz etambutol potrebna je radi sprječavanja relapsa.

Bolesnici s HIV infekcijom kojima nije dijagnosticirana prije pojave diseminiranog MAC-a trebali bi primiti 2 tjedna antimikobakterijskog liječenja prije početka antiretrovirusne terapije kako bi se smanjio rizik od razvoja imunorekonstruktivnog inflamatornog sindroma (IRIS).

Pacijenti s HIV infekcijom i brojem CD4 < 100 cells/mcL (0.01 × 10⁹/L) trebaju profilaksu za diseminirani MAC - azitromicinom 1,2 g oralno jednom tjedno ili klaritromicinom 500 mg oralno 2 puta dnevno.