Hipotermija

    Autor: Daniel F. Danzl, MD
    Urednik sekcije: dr. sc. Lana Videc Penavić, dr. med.
    Prijevod: Tamara Perović , dr. med.

    Hipotermija je stanje pri kojem je unutarnja temperatura tijela <35° C. Simptomi napreduju od drhtanja i letargije do smetenosti, kome i smrti. Blaga hipotermija zahtjeva toplo okruženje i korištenje izolirajućih pokrivača (pasivno zagrijavanje). Kod teške hipotermije potrebno je aktivno zagrijavanje površine tijela (npr. sustavima s toplim zrakom, izvorima topline) ili unutrašnjosti tijela (npr. inhalacije, ispiranje tjelesnih šupljina, izvantjelesno zagrijavanje krvi).

    Ozljede hladnoćom

    U SAD–u, primarna hipotermija uzrokuje ~600 smrtnih slučajeva godišnje. Hipotermija također ima znakovit i neprepoznatljiv učinak na smrtnost u osoba s kardiovaskularnim i neurološkim poremećajima.

    Etiologija

    Hipotermija nastaje kada je gubitak tjelesne topline veći od njezinog stvaranja. Hipotermija je najčešća tijekom hladnog vremena ili prilikom uranjanja u hladnu vodu, ali se može razviti i za topla vremena, kad osoba leži nepomično na hladnoj podlozi (npr. prilikom intoksikacije) ili nakon dugotrajnog uranjanja u vodu koja je na temperaturi pogodnoj za plivanje (npr. 20–24° C). Mokra odjeća i vjetar povećavaju rizik od hipotermije.

    Česti predisponirajući faktori su stanja koja uzrokuju gubitak svijesti, nepomičnost ili oboje (npr. trauma, hipoglikemija, konvulzije, moždani udar, intoksikacija drogama ili alkoholom). Starije i vrlo mlade osobe su također pod visokim rizikom:

    • U starijih je osoba osjet temperature često oslabljen, kao i pokretnost i komunikacija, što dovodi do ostanka u prehladnom okolišu. Ova oštećenja, zajedno sa smanjenom količinom potkožnog masnog tkiva, doprinose hipotermiji u starijih—ponekad čak i u zatvorenom, hladnom prostoru.

    • Vrlo mlade osobe na sličan način imaju smanjenu pokretljivost i sposobnost komunikacije, a imaju i povećani omjer površine i mase tijela, što povećava gubitak topline.

    Patofiziologija

    Hipotermija usporava sve fiziološke funkcije, uključujući i onu kardiovaskularnog i dišnog sustava, provođenje živčanih impulsa, mentalno rasuđivanje, neuromuskularno vrijeme reakcije i metabolizam. Termoregulacija nema učinka ispod 30° C; za zagrijavanje tada tijelo ovisi o vanjskim izvorima topline.

    Disfunkcija bubrežnih stanica i snižena razina vazopresina (ADH) izazivaju stvaranje velike količine razrijeđene mokraće (diureza uslijed hladnoće). Diureza uz prelazak tekućine u intersticij dovodi do hipovolemije. Vazokonstrikcija, do koje dolazi kod hipotermije može prikriti hipovolemiju, koja se potom očituje u vidu iznenadnog šoka ili zastoja srca prilikom zagrijavanja (kolaps pri zagrijavanju), kada dolazi do dilatacije perifernih krvnih žila.

    Uranjanje u hladnu vodu može potaknuti refleks ronjenja koji dovodi do refleksne vazokonstrikcije visceralnih mišića; krv se preusmjerava u važne organe (npr. srce, mozak). Ovaj refleks je najizraženiji u djece i može ih zaštititi. Također, hipotermija uslijed potpunog uranjanja u ledenu vodu može zaštititi mozak od hipoksije smanjenjem metaboličkih potreba. Smanjena potreba je vjerojatno razlog za poneke slučajeve preživljenja nakon dugotrajnog zastoja srca uslijed ekstremne hipotermije.

    Simptomi i znakovi

    U početku nastaje jaka drhtavica, no ispod ~31° C ona prestaje, te dovodi do još bržeg pada tjelesne temperature. Poremećaj SŽS-a napreduje smanjenjem tjelesne temperature; ljudi ne osjećaju hladnoću. Nakon letargije i nespretnosti dolazi do konfuzije, razdražljivosti, ponekad halucinacija, te konačno, do kome. Zjenice mogu postati nereaktivne. Disanje i rad srca se polako usporavaju i napokon prestaju. Početna sinusna bradikardija prelazi u sporu fibrilaciju atrija; terminalni ritam je ventrikularna fibrilacija ili asistolija.

    Dijagnoza

    • Mjerenje tjelesne temperature

    • Razmatranje trovanja, miksedema, sepse, hipoglikemije i traume

    Dijagnoza se postavlja na osnovu tjelesne temperature, ne oralne. Elektronički termometri su u prednosti; mnogi standardni živini termometri imaju donju granicu od 34° C. Najtočnije su rektalna i ezofagealna sonda.

    Laboratorijske pretrage uključuju KKS, glukozu, elektrolite, ureju, kreatinin i ABS (plinovi u arterijskoj krvi). Vrijednosti plinova u arterijskoj krvi se ne korigiraju za niske tjelesne temperature. EKG može pokazivati J (Osborn) valove (vidi sliku) i produljenje intervala (PR, QRS, QT). Traže se uzroci. Ako je uzrok nejasan, provode se testovi za otkrivanje čimbenika koji doprinose, uključujući mjerenje razine alkohola i skrining za lijekove i funkciju štitnjače. Treba razmotriti mogućnost sepse i skrivene traume glave ili kostiju.

    Patološki EKG koji pokazuje J (Osbornove) valove (V4).

    J (Osborn) val je vidljiv kao grba na spoju QRS kompleksa i ST segmenta. Računalni programi ne mogu pouzdano razlikovati abnormalnosti J valnog oblika od struje ozljede miokarda.

    Prognoza

    Bolesnike, koji su bili uronjeni u ledenu vodu 1 h ili (rijetko) dulje, se uspješno zagrijalo bez trajnog oštećenja mozga, čak i kad je unutarnja temperatura tijela bila vrlo niska i kada su zjenice bile nereaktivne. Ishod je teško predvidjeti i ne može počivati na glazgovskoj ljestvici za procjenu kome (GCS). Biljezi loše prognoze su:

    • Dokazi lize stanica (hiperkalijemija > 10 mmol / L)

    • Intravaskularna tromboza (fibrinogen < 50 mg / dL)

    • Ritmovi koji uzrokuju srčani zastoj (ventrikularna fibrilacija ili asistolija).

    Kod određenog stupnja i trajanja hipotermije, vjerojatnost oporavka u djece je veća nego u odraslih.

    Liječenje

    • Sušenje i zaštita od hladnoće

    • Nadoknada tekućine

    • Aktivno zagrijavanje, osim kod blage, slučajne i nekomplicirane hipotermije.

    Prvi je prioritet sprječavanje daljnjeg gubitka topline odstranjivanjem vlažne odjeće i zaštitom od hladnoće. Kasniji postupci ovise o težini hipotermije te o tome postoji li kardiovaskularna nestabilnost ili zastoj srca. Uspostavljanje normalne temperature bolesnika je kod hipotermije manje hitno nego kod hipertermije. U stabilnih bolesnika je prihvatljivo podizanje unutarnje temperature tijela za 1°C/h.

    Kod hipovolemije je osnovno nadomještanje tekućine. Bolesnicima se daje 1–2 L 0,9% fiziološke otopine (20 ml/kg u djece) IV. Ukoliko je potrebno održavati perfuziju, primjenjuje se i više tekućine.

    Savjeti i zamke

    • Pri umjerenoj do teškoj hipotermiji, temperatura tijela moraju biti stabilizirana prije zagrijavanja ekstremiteta, kako bi se spriječio nagli kardiovaskularni kolaps (kolaps pri zagrijavanju), zbog proširenja perifernih krvnih žila.

    Pasivno zagrijavanje

    Pri blagoj hipotermiji (temperatura 32,2-35°C) s netaknutom termoregulacijom (označava ju drhtanje), dovoljna je izolacija sa grijanim dekama te konzumacija toplih tekućina.

    Aktivno zagrijavanje

    Aktivno zagrijavanje je potrebno ako je bolesnikova tjelesna temperatura <32,2°C, te ako postoji kardiovaskularna nestabilnost, endokrinološka insuficijencija (hipoadrenalizam ili hipotireoidizam) ili hipotermija uslijed traume, intoksikacije i pridruženih bolesti.

    Pri umjerenoj hipotermiji, tjelesna temperatura je bliža višoj granici (28 to 32.2° C) te se može pokušati vanjsko zagrijavanje toplim jastučićima ili toplim zrakom. Vanjsku toplinu je najbolje primijeniti u području prsnog koša jer zagrijavanje ekstremiteta može povećati metaboličke potrebe već oslabljenog kardiovaskularnog sustava.

    Pri teškoj hipotermiji, kod bolesnika sa nižim temperaturama (< 28° C), osobito onima s niskim krvnim tlakom ili srčanim arestom je potrebno unutarnje zagrijavanje.

    Unutarnje zagrijavanje uključuje:

    • Inhalacije

    • IV infuzije

    • Ispiranje

    • Izvantjelesno zagrijavanje (ECR)

    Udisanje zagrijanog (40 do 45° C), vlažnog kisika putem maske ili endotrahealnog tubusa eliminira gubitak topline disanjem i može dodati 1 do 2° C / h na stopu zagrijavanja.

    IV kristaloidi i krv moraju biti zagrijani na 40 do 42° C, osobito kod masivne nadoknade volumena.

    Zatvorena torakalna lavaža kroz 2 torakalna drena ( vidi: Kako napraviti torakostomu (postaviti torakalni dren)) vrlo je učinkovita u teškim slučajevima. Peritonealna lavaža sa dijalizatom zagrijanim na 40 do 45 ° C zahtijeva 2 katetera sa izlaznom sukcijom i posebno je korisna kod pacijenata sa teškom hipotermijom, te pridruženom rabdomiolizom, intoksikacijom ili poremećajem elektrolita. Grijana lavaža mokraćnog mjehura ili GI trakta osigurava minimalan prijenos topline.

    Postoji 5 metoda izvantjelesnog zagrijavanja (engl. ERC, extracorporeal core rewarming): hemodijaliza, venovenski i kontinuirani arteriovenski sustavi, kardiopulmonalni bypass, te izvantjelesna membranska oksigenacija. Za ove izvantjelesne postupke potrebno je poznavanje protokola i nazočnost odgovarajućih specijalista. Iako su izuzetno privlačne i inovativne, te mjere nisu rutinski dostupne, te se u većini bolnica ne koriste rutinski.

    KPR

    Kad je unutarnja temperatura niska, mogu se očekivati hipotenzija i bradikardija, te ako su nastale samo zbog hipotermije, nije ih potrebno agresivno liječiti.

    Ukoliko je potrebna, endotrahealna intubacija nakon oksigenacije mora biti nježna kako ne bi dovela do razvoja ritmova koji uzrokuju srčani zastoj.

    Kardiopulmonalna reanimacija se ne provodi ukoliko pacijenti imaju ritam spojiv sa životom, sve dok se ultrazvukom ne dokaže izostanak srčane akcije. Potrebna je nadoknada tekućine i aktivno zagrijavanje. Kompresije prsnog koša se ne provode iz dva razloga:

    • Puls se može vrlo brzo pojaviti uz aktivno zagrijavanje

    • Kompresije prsnog koša mogu dovesti do prelaska u ritmove ne spojive sa životom

    Bolesnici sa ventrikularnom fibrilacijom i asistolijom zahtijevaju KPR. Izvodi se kompresija prsnog koša i endotrahealna intubacija. Ukoliko je tjelesna temperatura niska, defibrilacija je često neučinkovita. Može se pokušati jednokratna defibrilacija sa 2 J/kg, no ako nije učinkovita, potrebno je odgoditi daljnje pokušaje sve dok tjelesna temperatura ne dosegne > 30° C.

    Uznapredovale potporne postupke treba nastaviti sve dok temperatura ne dosegne 32° C, osim ako ne postoje ozljede ili bolesti nespojive sa životom. Također lijekovi za srce (npr. antiaritmici, vazopresori, inotropne tvari) se kod uznapredovale potpore obično ne primjenjuju. Infuzije malih doza dopamina (1–5 μg/kg/min) ili drugih katekolamina su u pravilu rezervirane za bolesnike koji imaju nesrazmjerno jaku hipotenziju i koji ne odgovaraju na zagrijavanje i nadoknadu tekućine kristaloidima. Teška hiperkalijemija (>10 mEq/L) prilikom oživljavanja u pravilu ukazuje na smrtni ishod i može usmjeriti napore pri oživljavanju.

    Ključne točke
    Politika privatnosti