Hipotermija je unutarnja tjelesna temperatura < 35° C. Simptomi napreduju od drhtanja i letargije do smetenosti, kome i smrti. Blaga hipotermija zahtjeva toplo okruženje i korištenje izolirajućih pokrivača (pasivno zagrijavanje). Kod teške hipotermije potrebno je aktivno zagrijavanje površine tijela (npr. sustavima s toplim zrakom, izvorima topline) ili unutrašnjosti tijela (npr. inhalacije, ispiranje tjelesnih šupljina, izvantjelesno zagrijavanje krvi).
Vidi Ozljede uzrokovane hladnoćom
U SAD–u, primarna hipotermija uzrokuje ~600 smrtnih slučajeva godišnje. Hipotermija također ima znakovit i neprepoznatljiv učinak na smrtnost u osoba s kardiovaskularnim i neurološkim poremećajima.
Etiologija
Etiologija hipotermije
Hipotermija nastaje kada je gubitak tjelesne topline veći od njezinog stvaranja. Hipotermija je najčešća tijekom hladnog vremena ili prilikom uranjanja u hladnu vodu, ali se može razviti i za topla vremena, kad osoba leži nepomično na hladnoj podlozi (npr. prilikom intoksikacije) ili nakon dugotrajnog uranjanja u vodu koja je na temperaturi pogodnoj za plivanje (npr. 20–24° C). Mokra odjeća i vjetar povećavaju rizik od hipotermije.
Česti predisponirajući faktori su stanja koja uzrokuju gubitak svijesti, nepomičnost ili oboje (npr. trauma, hipoglikemija, konvulzije, moždani udar, intoksikacija drogama ili alkoholom). Starije i vrlo mlade osobe su također pod visokim rizikom:
U starijih je osoba osjet temperature često oslabljen, kao i pokretljivost i komunikacija, što dovodi do ostanka u prehladnom okolišu. Ova oštećenja, zajedno sa smanjenom količinom potkožnog masnog tkiva, doprinose hipotermiji u starijih—ponekad čak i u zatvorenom, hladnom prostoru.
Vrlo mlade osobe na sličan način imaju smanjenu pokretljivost i sposobnost komunikacije, a imaju i povećani omjer površine i mase tijela, što povećava gubitak topline.
Literatura
Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002. Epub 2019 Nov 15. PMID: 31740369.
Patofiziologija
Patofiziologija hipotermije
Hipotermija usporava sve fiziološke funkcije, uključujući i onu kardiovaskularnog i dišnog sustava, provođenje živčanih impulsa, mentalno rasuđivanje, neuromuskularno vrijeme reakcije i metabolizam. Termoregulacija nema učinka ispod 30° C; za zagrijavanje tada tijelo ovisi o vanjskim izvorima topline.
Disfunkcija bubrežnih stanica i smanjena razina vazopresina (ADH) dovode do stvaranja velikog volumena razrijeđenog urina (hladna diureza). Diureza uz prelazak tekućine u intersticij dovodi do hipovolemije. Vazokonstrikcija, do koje dolazi kod hipotermije može prikriti hipovolemiju, koja se potom očituje u vidu iznenadnog šoka ili zastoja srca prilikom zagrijavanja (kolaps pri zagrijavanju), kada dolazi do dilatacije perifernih krvnih žila.
Uranjanje u hladnu vodu može potaknuti refleks ronjenja koji dovodi do refleksne vazokonstrikcije visceralnih mišića; krv se preusmjerava u važne organe (npr. srce, mozak). Ovaj refleks je najizraženiji u djece i može ih zaštititi. Također, hipotermija uslijed potpunog uranjanja u hladnu vodu može zaštititi mozak od hipoksije smanjenjem metaboličkih potreba. Smanjena potreba je vjerojatno razlog za poneke slučajeve preživljenja nakon dugotrajnog zastoja srca uslijed ekstremne hipotermije.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi hipotermije
U početku nastaje jaka drhtavica, no ispod ~31° C ona prestaje, te dovodi do još bržeg pada tjelesne temperature. Poremećaj SŽS-a napreduje smanjenjem tjelesne temperature; ljudi ne osjećaju hladnoću. Nakon letargije i nespretnosti dolazi do konfuzije, razdražljivosti, ponekad halucinacija, te konačno, do kome. Zjenice mogu postati nereaktivne. Disanje i rad srca se polako usporavaju i napokon prestaju. Početna sinusna bradikardija prelazi u sporu fibrilaciju atrija; terminalni ritam je ventrikularna fibrilacija ili asistolija.
Dijagnoza
Dijagnoza hipotermije
Mjerenje tjelesne temperature
Razmatranje trovanja, miksedema, sepse, hipoglikemije i traume
Dijagnoza se postavlja na osnovu tjelesne temperature, ne oralne. Elektronički termometri su u prednosti; mnogi standardni živini termometri imaju donju granicu od 34° C. Najtočnije su rektalna i ezofagealna sonda.
Laboratorijske pretrage uključuju KKS, glukozu, elektrolite, ureju, kreatinin i ABS (plinovi u arterijskoj krvi). Vrijednosti plinova u arterijskoj krvi se ne korigiraju za niske tjelesne temperature. Elektrokardiogram (EKG) može pokazivati J (Osbornove) valove (vidi sliku Abnormalni EKG pokazuje J [Osbornove] valove [V4]) i produljenje intervala (PR, QRS, QT). Ako je uzrok nejasan, provode se testovi za otkrivanje čimbenika koji doprinose, uključujući mjerenje razine alkohola i skrining za lijekove i funkciju štitnjače. Treba razmotriti mogućnost sepse i skrivene traume glave ili kostiju.
Patološki EKG koji pokazuje J (Osbornove) valove (V4).J (Osborn) val je vidljiv kao grba na spoju QRS kompleksa i ST segmenta. Računalni programi ne mogu pouzdano razlikovati abnormalnosti J valnog oblika od struje ozljede miokarda.  |
Korekcija QT intervala (EKG)
Prognoza
Prognoza hipotermije
Pacijenti koji su bili uronjeni u ledenu vodu 1 sat ili (rijetko) dulje ponekad su se uspješno ugrijali bez trajnog oštećenja mozga (vidi Utapanje: Prognoza),čak i kada je tjelesna temperatura bila vrlo niska ili kada zjenice nisu reagirale. Ishod je teško predvidjeti i ne može počivati na Glasgowskoj ljestvici za procjenu kome (GCS). Biljezi loše prognoze su:
Dokazi lize stanica (hiperkalijemija > 10 mmol / L)
Intravaskularna tromboza (fibrinogen < 50 mg / dL)
Ritmovi koji uzrokuju srčani zastoj (ventrikularna fibrilacija ili asistolija).
Kod određenog stupnja i trajanja hipotermije, vjerojatnost oporavka u djece je veća nego u odraslih.
Liječenje
Liječenje hipotermije
Sušenje i zaštita od hladnoće
Nadoknada tekućine
Aktivno zagrijavanje, osim kod blage, slučajne i nekomplicirane hipotermije
Prvi je prioritet sprječavanje daljnjeg gubitka topline odstranjivanjem vlažne odjeće i zaštitom od hladnoće. Kasniji postupci ovise o težini hipotermije te o tome postoji li kardiovaskularna nestabilnost ili zastoj srca. Uspostavljanje normalne temperature bolesnika je kod hipotermije manje hitno nego kod hipertermije. U stabilnih bolesnika je prihvatljivo podizanje unutarnje temperature tijela za 1°C/h.
Kod hipovolemije je osnovno nadomještanje tekućine. Bolesnicima se daje 1–2 L 0,9% fiziološke otopine (20 ml/kg u djece) IV. Ukoliko je potrebno održavati perfuziju, primjenjuje se i više tekućine.
Savjeti i zamkePri umjerenoj do teškoj hipotermiji, temperatura tijela mora biti stabilizirana prije zagrijavanja ekstremiteta, kako bi se spriječio nagli kardiovaskularni kolaps (kolaps pri zagrijavanju), zbog proširenja perifernih krvnih žila.
|
Pasivno zagrijavanje
Pri blagoj hipotermiji (temperatura 32,2-35°C) s netaknutom termoregulacijom (označava ju drhtanje), dovoljna je izolacija sa grijanim dekama te konzumacija toplih tekućina.
Aktivno zagrijavanje
Aktivno zagrijavanje je potrebno ako je bolesnikova tjelesna temperatura <32,2°C, te ako postoji kardiovaskularna nestabilnost, endokrinološka insuficijencija (hipoadrenalizam ili hipotireoidizam) ili hipotermija uslijed traume, intoksikacije i pridruženih bolesti.
U umjerenoj hipotermiji , tjelesna temperatura je na toplijem kraju raspona (28- 32,2° C) i može se koristiti vanjsko grijanje s toplim zrakom u zatvorenim prostorima. Vanjsku toplinu je najbolje primijeniti u području prsnog koša jer zagrijavanje ekstremiteta može povećati metaboličke potrebe već oslabljenog kardiovaskularnog sustava.
U teškoj hipotermiji , pacijentima s nižim temperaturama (< 28°C), osobito onima s niskim krvnim tlakom ili srčanim zastojem, potrebno je zagrijati tijelo.
Zagrijavanje uključuje:
Udisanje zagrijanog (40 do 45° C), vlažnog kisika putem maske ili endotrahealnog tubusa eliminira gubitak topline disanjem i može dodati 1 do 2° C / h na stopu zagrijavanja.
IV kristaloidi i krv moraju biti zagrijani na 40 do 42° C, osobito kod masivne nadoknade volumena.
Zatvorena torakalna lavaža kroz 2 torakostomske cijevi (vidi Kako napraviti kiruršku toraktotomiju )vrlo je učinkovita u teškim slučajevima. Peritonealna lavaža sa dijalizatom zagrijanim na 40 do 45 ° C zahtijeva 2 katetera sa izlaznom sukcijom i posebno je korisna kod pacijenata sa teškom hipotermijom, te pridruženom rabdomiolizom, intoksikacijom ili poremećajem elektrolita. Grijana lavaža mokraćnog mjehura ili GI trakta osigurava minimalan prijenos topline.
Postoji 5 metoda izvantjelesnog zagrijavanja (engl. ERC, extracorporeal core rewarming): hemodijaliza, venovenski i kontinuirani arteriovenski sustavi, kardiopulmonalni bypass, te izvantjelesna membranska oksigenacija. Za ove izvantjelesne postupke potrebno je poznavanje protokola i nazočnost odgovarajućih specijalista. Iako su izuzetno privlačne i inovativne, te mjere nisu rutinski dostupne, te se u većini bolnica ne koriste rutinski.
Kardiopulmonalna reanimacija (KPR)
Kad je unutarnja temperatura niska, mogu se očekivati hipotenzija i bradikardija, te ako su nastale samo zbog hipotermije, nije ih potrebno agresivno liječiti.
Ukoliko je potrebna, endotrahealna intubacija nakon oksigenacije mora biti nježna kako ne bi dovela do razvoja ritmova koji uzrokuju srčani zastoj.
Kardiopulmonalna reanimacija se ne provodi ukoliko pacijenti imaju ritam spojiv sa životom, sve dok se ultrazvukom ne dokaže izostanak srčane akcije. Potrebna je nadoknada tekućine i aktivno zagrijavanje. Kompresije prsnog koša se ne provode iz dva razloga:
Pacijenti koji imaju ritam nespojiv sa životom (asistolija ili ventrikulska fibrilacija) zahtijevaju KPR. Izvodi se kompresija prsnog koša i endotrahealna intubacija. Ukoliko je tjelesna temperatura niska, defibrilacija je često neučinkovita. Može se pokušati jednokratna defibrilacija sa 2 J/kg, no ako nije učinkovita, potrebno je odgoditi daljnje pokušaje sve dok tjelesna temperatura ne dosegne > 30° C.
Napredne mjere održavanja života treba nastaviti sve dok temperatura ne dosegne 32° C, osim ako ne postoje ozljede ili bolesti nespojive sa životom. Također lijekovi za srce (npr. antiaritmici, vazopresori, inotropne tvari) se kod uznapredovale potpore obično ne primjenjuju. Infuzije malih doza dopamina (1–5 μg/kg/min) ili drugih katekolamina su u pravilu rezervirane za bolesnike koji imaju nesrazmjerno jaku hipotenziju i koji ne odgovaraju na zagrijavanje i nadoknadu tekućine kristaloidima. Teška hiperkalijemija (>10 mEq/L) prilikom oživljavanja u pravilu ukazuje na smrtni ishod i može usmjeriti napore pri oživljavanju.
Ključne poruke
Mjerenje temperature potrebno je provesti pomoću rektalnog ili ezofagealnog termometra ili sonde
Ako je temperatura tijela iznad 32° C, pacijenta je potrebno zagrijati i davati mu tople napitke
Ako je temperatura tijela ispod 32° C, potrebno je aktivno zagrijavanje toplim zrakom, inhalacijama ugrijanim kisikom, toplim IV tekućinama te ponekad grijanom lavažom ili izvantjelesnim metodama zagrijavanja (npr. kardiopulmonalni bypass, hemodijaliza).
Pri nižim temperaturama, pacijenti su hipovolemični te zahtijevaju nadoknadu tekućina
KPR se ne provodi kod ritmova spojivih sa životom
Kada se KPR provodi, defibrilacija se odgađa (nakon jednog početnog pokušaja) sve dok temperatura tijela ne bude oko 30° C.
Lijekovi za napredno održavanje života se obično ne daju