Upalna bolest zdjelice je infekcija gornjeg dijela ženskog spolnog sustava: vrata maternice, tijela maternice, jajovoda i jajnika; mogu se stvoriti apscesi. PID može biti spolno prenosiv. Česti simptomi i znakovi obuhvaćaju bol u donjem dijelu abdomena, iscjedak iz cerviksa i neredovita krvarenja iz rodnice. Dugoročne komplikacije su neplodnost, kronična bol u zdjelici i ektopična trudnoća. Dijagnostika uključuje PCR testiranje cervikalnih uzoraka na Neisseria gonorrhoeae i klamidije, mikroskopski pregled cervikalnog iscjetka (uobičajeno) i ultrazvuk ili laparaskopiju (povremeno). Liječenje je antibiotsko.
PID može utjecati na cerviks, maternicu, jajovode i/ili jajnike. Cervicitis uzrokuje mukopurulentni iscjedak. Salpingitis i endometritis se obično pojavljuju zajedno. Ako je ozbiljna, infekcija se može proširiti na jajnike (ooforitis) i peritoneum (peritonitis). Salpingitis sa endometritisom i ooforitisom, sa ili bez peritonitisa, često se naziva salpingitis iako su uključene druge strukture. Gnoj se može nakupljati u tubama (piosalpinks) te se može stvoriti apsces (tuboovarijski apsces).
Etiologija
Upalna bolest zdjelice nastaje zbog ascenzije mikroorganizama iz rodnice i cerviksa u endometrij, jajovode i peritoneum. Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis su učestali uzročnici PID-a a prenose se spolnim putem. I Mycoplasma genitalium, koja je također spolno prenosiva, može uzrokovati ili doprinijeti razvoju PID-a, Incidencija PID-a uzrokovanog spolno prenosivim uzročnicima je u padu; <50% pacijentica s akutnim PID-om pozitivno na gonoreju i klamidiju.
PID obično uključuje i druge aerobne i anaerbne bakterije, uključujući patogene povezane s bakterijskom vaginozom. Vaginalni mikrorganizimi kao Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae i crijevni gram negativni bacili mogu biti uključeni u PID, kao i Ureaplasma sp. Vaginalna upala i bakterijska vaginoza pomažu u ascedentnom širenju vaginalnih mikroorganizama.
Faktori rizika
PID se obilno javlja u žena < 35 g. Rijedak je prije menarhe, nakon menopauze i tijekom trudnoće.
Faktori rizika uključuju
Drugi su faktori rizika, osobito za PID izazvan gonorejom ili klamidijom
-
Mlađa životna dob
-
Pripadnost rasi koja nije bijela
-
Nizak socioekonomski status
-
Višestruki ili novi seksualni partneri
-
Irigiranje rodnice
Simptomi i znakovi
Bol u donjem dijelu abdomena, febrilitet, cervikalni iscjedak i abnormalno krvarenje iz maternice su učestali, posebno tijekom ili nakon menstruacije.
Cervicitis
U cervicitisu cerviks se doima crven i sklon je krvarenju. Učestala je pojava mukopurulentnog iscjetka, obično je žuto-zelen i može se vidjeti kako eksudira iz endocervikalnog kanala.
Akutni salpingitis
Obično je prisutna obostrana bol u donjem dijelu abdomena, no bol može biti jednostrana, čak i kada su oba jajovoda uključena. Može se javiti i bol u gornjem dijelu abdomena. Mučnina i povraćanje su učestali kod jake boli. Nepravilno krvarenje (uzrokovano endometritisom) i febrilitet javljaju se u do jedne trećine pacijentica.
U ranim fazama znakovi mogu izostati ili biti blagi. Kasnije se učestalo pojavljuju osjetljivost cerviksa na pomicanje, defans i povratna osjetljivost.
Povremeno se pojavljuju dispareunija i dizurija.
Mnoge žene s upalnom dovoljno ozbiljnom da uzrokuje ožiljkaste promjene imaju minimalne ili uopće nemaju simptome.
PID uzrokovan N. gonorrhoeae je obično akutniji i uzrokuje ozbiljnije simptome nego PID uzrokovan C. trachomatis, koji može biti bez simptoma. PID uzrokovan M. genitalium, kao onaj uzorokovan C. trachomatis, također je blag i trebalo bi posumnjati na njega u žena koje ne odgovaraju na terapiju prve linije za PID.
Komplikacije
Fitz-Hugh-Curtisov sindrom (perihepatitis koji uzrokuje bol u gornjem desnom kvadrantu abdomena) može biti posljedica akutnog salpingitisa uzrokovanog gonokokalnom ili klamidijskom infekcijom. Infekcija može postati, karakterizirana intermitentnim egzacerbacijama i remisijama..
Tuboovarijski apsces (nakupina gnoja u adneksama) razvija se u 15% žena sa salpingitisom. Može pratiti akutnu ili kroničnu infekciju te će se vjerojatnije pojaviti ako se sa terapijom započne kasnije ili ako je nepotpuna. Bol, febrilitet i znakovi peritonealnog podražaja su obično prisutni i mogu biti teški. Može se palpirati adneksalna tvorba, iako jaka bolnost može ograničiti pregled. Apsces može prsnuti, uzrokujući progresivno jače simptome i mogući septički šok.
Hidrosalpinks je obstrukcija fimbrija i distenzija tube nepurulentnom tekućinom; obično je asimptomatso stanje no može uzrokovati pritisak u zdjelici, kroničnu bol u zdjelici, dispareuniju i/ili neplodnost..
Salpingitis može uzrokovati ožiljkovanje i adhezije jajovoda, što obično rezultira kroničnom pelvičnom boli, neplodnošću i povećanim rizikom za ektopičnu trudnoću.
Dijagnoza
-
Visoka razina sumnje
-
PCR
-
Test na trudnoću
Na PID se sumnja kada žene reproduktivne dobi, osobito one s čimbenicima rizika, imaju bol u donjem dijelu trbuha ili neobjašnjivi iscjedak iz cerviksa ili rodnice. O PID–u se razmišlja kada se ne može objasniti neredovito krvarenje na rodnicu, dispareunija ili dizurija. Vjerojatnost da se radi o PID–u je veća ako postoji bolnost u donjem dijelu trbuha, osjetljivost adneksa na jednoj ili obje strane i bol prilikom pomicanja vrata maternice. Opipljiva masa u području adneksa ukazuje na tuboovarijski apsces. Budući da čak i infekcija s vrlo malo simptoma može imati teške posljedice, podozrivost treba biti na visokoj razini.
Ako se sumnja na PID radi se PCR tetiranje cervikalnih uzoraka na N. gonorrhoeae i C. trachomatis (osjetljivost i specifičnost su 99%) kao i test na trudnoću. Ako je PCR nedostupan rade se kulture uzročnika. Međutim, infekcije gornjeg genitalnog sustava su moguće čak i ako su cervikalni uzorci negativni. Iscjedak iz cerviksa može se pregledati na gnoj te bojenjem po Gramu ili pomoću vlažnog razmaza s fiziološkom otopinom, no ove pretrage nisu ni osjetljive niti specifične.
Ako se pacijentica ne može adekvatno pregledati zbog bolova mora se čim prije napraviti ultrazvučni pregled.
Broj leukocita može biti povišen no nije koristan u dijagnostici.
Ako je test na trudnoću pozitivan treba posumnjati na ektopičnu trudnoću koja može uzrokovati slične simptome.
Drugi česti uzroci boli u zdjelici uključuju endometriozu, torziju jajnika, rupturu ciste jajnika i apendicitis. Razlikujuće značajke ovih poremećaja su raspravljene na drugom mjestu( vidi: Bol u zdjelici).
Fitz-Hugh-Curtis sindrom može imitirati akutni kolecistitis ali se obično diferencira dokazom salpingitisa tijekom pregleda zdjelice ili, ako je potrebno, ultrazvučnim pregledom.
Ako se klinički sumnja na adneksalnu masu ili masu u zdjelici ili ako bolesnice ne odgovore na antibiotike unutar 48 do 72 h, treba čim prije uraditi ultrazvučni pregled da bi se isključili tuboovarijski apsces, piosalpinks i poremećaji nevezani za PID (npt, ektopična trudnoća, torzija adneksa).
Ako je nakon ultrazvuka dijagnoza nejasna, trebalo bi učiniti laparoskopiju; gnojni materijal dobiven primjećen tijekom laparoskopije je dijagnostički zlatni standard.
Liječenje
Antibiotici se daju empirijski za pokrivanje N. gonorrhoeae i C. trachomatis te se prilagođavaju na osnovi nalaza testiranja. Empirijsko liječenje je potrebno kada god je dijagnoza upitna iz više razloga:
-
Testiranje (posebno ambulantno) nije uvjerljivo.
-
Diagnoza utemeljena na kliničkim kriterijima može bit netočna.
-
Neliječenje minimalno simptomatskog PID-a može rezultirati ozbiljnim komplikacijama.
Pacijentice sa cervicitisom ili klinički blagim do umjerenim PID-om nije potrebno hospitalizirati. Režimi vanbolničkog liječenja (vidi tablicu) obično također imaju za cilj eradikaciju bakterijske vaginoze, koja često koegzistira.
Spolne partnere zaraženih s N. gonorrhoeae ili C. trachomatis treba liječiti.
Načini liječenja upalne bolesti zdjelice*
|
Liječenje
|
Način
|
Alternativni načini
|
|
*Preporuke su od strane Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. MMWR 64 (RR3):1–137, 2015. Available at www.cdc.gov/std/treatment.
|
|
†Klinička učinkovitost parenteralne i oralne terapije za blagi ili umjreren PID doima se slična. Kliničko iskustvo bi trebalo voditi u prijelazu prema oralnoj terapiji koja obično može biti započeta unutar 24 do 28 sati nakon kliničkog poboljšanja.
|
|
‡Za blagi i umjeren PID može se razmatrati oralna terapija jer su ishodi liječenja oralnom i parenteralnom terapijom slični. Ako pacijentica ne ragira na oralnu terapiju unutar 72 sata treba biti ponovno procijenjena kako bi se potvrdila djagnoza te bi se trebala dati parenteralna terapija, ambulantno ili nakon hospitalizacije.
|
|
§O ovom načinu se moze razmišljati ako liječenje parenteralnim cefalosporinom nije moguće, ako su prevalencija i individualni rizik gonoreje niski i ako je moguć kontrolni pregled. Testiranje na gonoreju se mora učiniti prije nego što se krene s terapijom; ako je rezultat pozitivan preporučuje se sljedeće:
-
Pozitivna kultura na gonoreju: Liječenje utemeljeno na osnovi antibiograma
-
Identifikacija Neisseria gonorrhoeae otporne na kinolone te nemogućnost određvanja antibiograma: konzultacija sa specijalistom za infektivne bolesti
|
|
Parenteralno†
|
Način A: Cefotetan 2 g IV svakih 12 h
ili
Cefoxitin 2 g IV svakih 6 h
plus
Doksiciklin 100 mg per os ili IV svakih 12 h
Način B: Klindamicin 900 mg IV svakih 8 h
plus
Gentamicin 2 mg/kg (inicijalna doza) IV ili IM, praćena dozom održavanja (1.5 mg/kg) svakih 8 h; moguća zamjena jednom dozom na dan(3–5 mg/kg jednom na dan)
|
Ampicillin/sulbaktam 3 g IV svakih 6 h
plus
Doksiciklin 100 mg per os ili IV svakih12 h
|
|
Oralno i intramuskularno‡
|
Način A: Ceftriakson 250 mg IM jednokratno
plus
Doksiciklin 100 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana
sa ili bezt
Metronidazol 500 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana
Način B: Cefoksitin 2 g IM jednokratno te istodobno sa probenecidom 1g per os jednokratno
plus
Doksiciklin 100 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana
sa ili bez
Metronidazol 500 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana
Način C: Drugi parenteralni cefalosporin 3. generacije (npr, ceftizoksim, cefotaksim)
plus
Doksiciklin 100 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana
with or without
Metronidazol 500 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana
|
Način D: Azitromicin 500 mg IV jednom dnevno u jednoj ili dvije doze, zatim 250 mg per os jednom na dan tijekom 12-14 dana
sa ili bez
Metronidazol 500 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana
Način E: Azitromicin 1 g per os jednom tjedno tijekom dva tjedna
plus
Ceftriakson 250 mg IM jednokratno
sa ili bez
Metronidazol 500 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana
Način F:
§ Fluorokinolon (npr., levofloksacin 500 mg per os jednom na dan, ofloksacin 400 mg per os dva puta dnevno ili moksifloksavin 400 mg per os jednom na dan tijekom 14 dana)
plus
Metronidazol 500 mg per os dva puta dnevno tijekom 14 dana
|
Ako se ne poboljša stanje pacijentice nakon liječenja koje pokriva najčešće patogene treba se posumnjati na PID uzrokovan M. genitalium. Pacijentice mogu biti liječene empirijski moksifloksacinom 400 mg jednom na dan tijekom 7 do 14 dana (npr. tijekom 10 dana).
Žene s PID-om je obično potrebno hospitalizirati kod sljedećih stanja:
-
Nesigurna dijagnoza sa nemogućnošću isključenja poremećaja koji bi zahtijevao kirurško liječenje (npr. apendicitis)
-
Trudnoća
-
Izraženi simptomi ili jako povišena tjelesna temperatura
-
Tuboovarijski apsces
-
Nemogućnost toleriranja ili učinkovitog uzimanja terapije van bolnice (npr. zbog povraćanja)
-
Izostanak reakcije na liječenje oralnom terapijom van bolnice
U ovim slučajevima započne se terapija IV antibioticima (vidi tablicu) čim se uzmu uzorci za uzgajanje kultura te se nastavlja dok pacijentica ne bude afebrilna tijekom 24 sata.
Tuboovarijski apsces može zahtijevati produljenu terapiju IV antibioticima. Ako odgovor na liječenje samo antibioticima nije adekvatan može se razmisliti o perkutanoj ili transvaginalnoj drenaži pod vodstvom ultrazvuka ili CT-a. Za drenažu su ponekad potrebne laparoskopija ili laparotomija. Kod sumnje na rupturu tuboovarijskog apscesa potrebna je hitna laparatomija, U žena reproduktivne dobi tijekom kirurškog zahvata treba pokušati očuvati zdjelične organe (s nadom očuvanja plodnosti).
Ključne točke
-
Spolno prenosivi patogeni Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis učestali su uzročniici PID-a no infekcija je obično polimikrobna.
-
PID može uzrokovati ožiljkovanje i adhezije jajovoda što obično kao posljedice ima kroničnu bol u zdjelici, neplodnost i povećan rizik od ektopične trudnoće
-
Zbog toga što čak i minimalno simptomatske infekcije mogu imati ozbiljne posljedice potrebno je rano postaviti dijagnozu.
-
PCR i uzgoj kultura su točni testovi; međutim, ako rezultati nisu trenutno dostupni preporuča se započeti s empirijskom terapijom.
-
Ovisno o kliničkim kriterijima potrebno je razmisliti o hospitalizaciji (vidi iznad).