Silikoza nastaje udisanjem slobodnih kristala silicija iz silikogene prašine, a manifestira se nodularnom fibrozom pluća. Kronična silikoza u početku ne izaziva simptome ili postoji samo blaga dispneja, ali s godinama može uznapredovati i zahvatiti veći dio pluća te izazvati dispneju, hipoksemiju, plućnu hipertenziju i poremećaj respiracije. Dijagnoza se temelji na radnoj anamnezi i nalazima RTG-a pluća. Djelotvorna terapija silikoze ne postoji izuzev simptomatske, dok je u težim slučajevima rješenje transplantacija pluća.
(Vidi također Prikaz plućnih bolesti izazvanih vanjskim čimbenicima.)
Etiologija
Silikoza, najstarija poznata profesionalna bolest pluća, nastaje udisanjem sitnih čestica silicijevog dioksida u obliku nevezanog (slobodnog) kristalnog silicijeva dioksida (obično kvarca) ili, rjeđe, udisanjem silikata, minerala koji sadrže silicijev dioksid vezan za druge elemente, kao što je talk. Najveća opasnost prijeti radnicima na bušenju i razbijanju stijena i radu s pijeskom (rudari, radnici u kamenolomima, mineri, kamenoklesari) ili onima koji koriste abrazivna sredstva koja sadrže silicij ili pijesak (pjeskari, radnici u proizvodnji stakla, ljevaonicama, brusači dragulja, radnici u keramičkoj industriji, lončari). Rudari u ugljenokopima izloženi su udisanju miješane prašine (ugljene i silicijeve) pa im prijeti silikoza i antrakoza (silikoantrakoza).
U čimbenike koji utječu na razvoj silikoze spadaju:
-
trajanje i intenzitet ekspozicije
-
vrsta silicija (ekspozicija kristalnom obliku predstavlja veći rizik nego ekspozicija vezanom obliku)
-
karakteristike površine (ekspozicija neobloženim oblicima je rizičnija nego obloženim)
-
brzina inhalacije silikogene prašine nakon njenog nastanka (ekspozicija neposredno nakon stvaranja oblaka fine prašine povećava rizik u odnosu na odgođenu ekspoziciju)
Patofiziologija
Alveolarni makrofagi progutaju udahnute slobodne čestice kvarca i prodiru u limfne žile i intersticijsko tkivo. Makrofagi dovode do oslobađanja citokina (TNF–α, IL–1), faktora rasta (TGF–β) i oksidansa, potičući upalu u parenhimu, sintezu kolagena, i na kraju fibrozu.
Kada makrofagi odumru, iz njih se oslobađa silicij u intersticijsko tkivo oko malih bronhiola, što vodi stvaranju patognomoničnih silikotičnih čvorića. Čvorići u početku sadrže makrofage, limfocite, mastocite, fibroblaste s neorganiziranim poljima kolagena i raštrkane čestice koje se najbolje vide pod polarizacijskim mikroskopom. Kako silikotični čvorići sazrijevaju, njihovo središte postaje gusta kugla s fibroznim ožiljnim promjenama te sliči na glavicu crvenog luka, okružena vanjskim slojem upalnih stanica.
U slučaju manje intenzivne ili kratkotrajne ekspozicije, ovi čvorići ostaju izolirani i ne narušavaju plućnu funkciju (jednostavna kronična silikoza). U slučaju jačeg intenziteta ili dugotrajnije ekspozicije (komplicirana kronična silikoza) čvorići se stapaju i dovode do progresivne fibroze i redukcije plućnih volumena (TLC, VC), ili se stapaju tako da katkad tvore velike i opsežne konglomerate–pseudotumore (tzv. progresivna masivna fibroza).
Kronična silikoza najčešći je oblik silikoze i uglavnom se razvija tek nakon nekoliko desetljeća od ekspozicije.
Akutna silikoza, poznata i kao akutna silikoproteinoza, a rjeđe ubrzana silikoza nastaju nakon kratkotrajne (nekoliko mjeseci ili godina) intenzivne ekspozicije silikatnoj prašini. Mononuklearne stanice infiltriraju alveolarna septa, a alveolarni prostori se ispunjavaju PAS-pozitivnim (perjodna kiselina plus Schiffov reagens) proteinskim materijalom sličnim onom koji nalazimo kod plućne alveolarne proteinoze. Podaci o akutnoj ekspoziciji u radnoj anamnezi potrebni su za razlikovanje silikoproteinoze od plućne alveolarne proteinoze.
Konglomeratna silikoza (komplicirana silikoza) je uznapredovali oblik kronične ili ubrzane silikoze za koju je karakteristična difuzna masivna fibroza, tipično locirana u gornjim plućnim poljima.
Komplikacije
Ljudi sa silikozom imaju veći rizik za druge bolesti:
Svi oboljeli od silikoze imaju oko 30 puta veći rizik od plućne TBC ili netuberkulozne mikobakterijske bolesti i veću vjerojatnost da će se razviti i pulmonalne i ekstrapulmonalne manifestacije. Povećan rizik može biti posljedica oštećene funkcije makrofaga i povećanog rizika od aktiviranja latentne infekcije. Osobe izložene silikogenoj prašini, ali bez silikoze, imaju tri puta veći rizik od razvoja TBC–a od neeksponirane opće populacije.
Druge komplikacije su spontani pneumotoraks, bronholitijaza i traheobronhalna opstrukcija. Emfizem je čest nalaz u dijelovima koji su na periferiji nodularnih konglomerata i u područjima progresivne masivne fibroze.
Simptomi i znakovi
Bolesnici s kroničnom silikozom obično nemaju simptoma, ali se u mnogih s vremenom razvije dispneja u naporu koja napreduje do dispneje u mirovanju. Produktivni kašalj, ako je izražen, može biti posljedica silikoze, koegzistirajućeg kroničnog profesionalnog (industrijskog) bronhitisa ili pušenja. Šum disanja slabi kako bolest napreduje, a u odmaklom stadiju bolesti dolazi do konsolidacije pluća, plućne hipertenzije i respiratorne insuficijencije sa ili bez zatajenja desne klijetke.
Pacijenti s ubrzanom silikozom imaju iste simptome kao i oni s kroničnom silikozom, ali simptomi se razvijaju brže.
Bolesnici s akutnom silikozom brzo postaju dispnoični, mršave, brzo se umaraju, a bilateralno su difuzno čujni pukoti (krepitacije). Respiratorna insuficijencija se obično razvije unutar 2 godine.
Konglomeratna silikoza uzrokuje teške, kronične respiratorne simptome.
Dijagnoza
-
ekspozicija siliciju u radnoj anamnezi
-
CT toraksa ili RTG slika pluća
-
ponekad biopsija tkiva radi potvrde
-
dodatni testovi kako bi se silikoza razlučila od drugih bolesti
Radiološke slikovne pretrage
Silikoza se obično prepoznaje na RTG snimkama pluća ili CT-u toraksa kod bolesnika koji imaju pozitivnu radnu anamnezu o ekspoziciji siliciju. CT je osjetljiviji od RTG–a, posebno ako se koristi spiralni CT i CT visoke rezolucije (tanki slojevi). U većini slučajeva CT toraksa je poželjnija tehnika jer je osjetljiviji za otkrivanje silikoze, kao i za otkrivanje prijelaza jednostavne silikoze u konglomeratnu. CT toraksa može bolje razlučiti azbestozu od silikoze, mada je to moguće i na osnovu RTG snimaka pluća i radne anamneze o ekspoziciji. Kod bolesnika koji razviju RA, na RTG-u pluća ili CT-u toraksa vidljivi su plućni reumatoidni čvorovi promjera od 3 do 5 mm.
Kronična silikoza stvara brojne okruglaste sjene promjera od 1 do 3 mm ili čvorove vidljive na RTG-u pluća ili CT-u toraksa, obično u gornjim plućnim poljima. Težina silikoze određuje se prema standardiziranoj ljestvici (ILO klasifikacija) koju je razvila Međunarodna organizacija rada (International Classification of Radiographs of Pneumoconioses), na osnovu koje posebno obučeni radiolozi očitavaju radiogram prsnog koša i procjenjuju veličinu i oblik zasjenjenja, njihovu koncentraciju (prožetost) i promjene na pleuri. Ekvivalentna ljestvica za očitavanje CT nalaza ne postoji. Kalcificirani hilarni i medijastinalni limfni čvorovi su čest nalaz, a katkad kalcifikati nalikuju ljusci jaja. Zadebljanje pleure je rijetko osim u slučaju teške bolesti parenhima kada je zahvaćena i pleura. Kod bolesnika s malim promjenama u parenhimu rijetko se vide kalcificirana zadebljanja pleure. Bule se obično stvaraju oko parenhimskih konglomerata. Devijacija traheje se javlja kada plućni infiltrati postanu veliki te uzrokuju gubitak volumena. Prave kaverne u plućima mogu biti znak TBC–a.
RTG nalaz kod brojnih bolesti podsjeća na kroničnu silikozu, uključujući siderozu varilaca, hemosiderozu, sarkoidozu, kroničnu beriliozu, hipersenzitivni pneumonitis, pneumokoniozu rudara u ugljenokopima (antrakozu), milijarnu TBC, gljivične bolesti pluća i metastatski malignitet. Kalcifikacije poput “ljuske od jaja” u hilarnim i medijatinalnim limfonodima mogu pomoći u razlučivanju silikoze od drugih plućnih bolesti ali nisu patognomoničan nalaz (mogu se naći kod Hodgkinova limfoma, sarkoidoze, histoplazmoze, amiloidoze, RA), a niti čest nalaz.
Radiološka slika silikoze
Ubrzana silikoza radiološki nalikuje na kroničnu silikozu, ali razvija se brže.
Akutna silikoza prepoznaje se po brzom napredovanju simptoma. RTG pluća pokazuje obostrano bazalno difuzno alveolarno zasjenjenje koje predstavlja alveole ispunjene tekućinom. Na CT–u pluća mogu se naći zasjenjena područja poput mliječnog stakla koja se sastoje od retikularnih infiltrata i naglašenih nehomogenih mrljastih sjena koje oponašaju plućnu alveolarnu proteinozu. Ove promjene najbolje prikazuje CT visoke rezolucije (tanki slojevi) i spiralni CT. Brojne okruglaste sjene kronične i ubrzane silikoze nisu karakteristične za akutnu silikozu.
Konglomeratna silikoza (konglomerati silikotičnih granuloma) prepoznatljiva je po stapajućim sjenama promjera > 10 mm za razliku od nalaza kod kronične silikoze.
Dodatne pretrage
Kulture sputuma na BK i citološki pregled sputuma, PET i bronhoskopija mogu pomoći razlučiti silikozu od diseminirane TBC i maligniteta.
Testovi za ispitivanje plućne funkcije i mjerenje razmjene plinova (difuzijski kapacitet za ugljični monoksid [DLco], ABS) nemaju dijagnostičku vrijednost, ali mogu poslužiti za praćenje napredovanja bolesti. Rana kronična silikoza može se manifestirati redukcijom plućnih volumena koji su na donjoj granici očekivane normale, ali su funkcionalni rezidualni kapacitet i rezidualni volumen uredni.
Kod konglomeratne silikoze testovi za ispitivanje plućne funkcije otkrivaju reducirane plućne volumene, smanjen DLco i opstrukciju dišnih putova. ABS pokazuje hipoksemiju, obično bez retencije (nakupljanja) ugljičnog dioksida. Mjerenje razmjene plinova u naporu, pulsnim oksimetrom ili još bolje trajnim arterijskim kateterom, jedna je od najosjetljivijih metoda za određivanje oštećenja plućne funkcije.
Antinuklearna antitijela i reumatoidni faktor mogu biti pozitivni u nekih bolesnika, ali imaju sugestivnu a ne dijagnostičku vrijednost što se tiče pridružene bolesti vezivnog tkiva (npr. sistemska skleroza, RA).
Liječenje
sprječavanje, tj. zabrana daljnje ekspozicije
simptomatska terapija (npr. bronhodilatatori i inhalacijski kortikosteroidi)
za akutnu silikozu, moguće oralni kortikosteroidi i/ili lavaža čitavih pluća
rijetko transplantacija pluća
Bolesnici s bronhoopstrukcijom uslijed bilo kojeg oblika silikoze mogu se empirijski liječiti bronhodilatatorima i inhalacijskim kostikosteroidima. Pacijente treba kontrolirati kako bi se otkrila i liječila hipoksemija te spriječila plućna hipertenzija. Plućna rehabilitacija može omogućiti bolesnicima da obavljaju svakodnevne aktivnosti. Radnici oboljeli od silikoze trebaju prestati raditi na tim radnim mjestima da izbjegnu daljnju ekspoziciju. Transplantacija pluća je posljednja mogućnost.
Liječenje TBC-a isto je kao i za druge bolesnike s TBC-om, osim što se obično preporučuje dugotrajnija terapija nego inače, jer je recidiv češći kod bolesnika sa silikotuberkulozom.
Akutna silikoza
Bronhoalveolarna lavaža čitavih pluća prijavljena je kao terapija za akutnu silikozu. Lavaža pluća može smanjiti ukupnu količinu mineralne prašine nakupljene u plućima bolesnika s kroničnom silikozom. Neke studije pokazuju kratkotrajno smanjenje simptoma nakon lavaže, ali kontrolirana ispitivanja nisu provedena. Sporadični dokazi podržavaju primjenu oralnih kortikosteroida kod akutne i ubrzane silikoze.
Prevencija
Najdjelotvornija prevencija silikoze provodi se u industrijskoj, a ne na kliničkoj razini te uključuje smanjenje količine prašine, izolaciju proizvodnog procesa, ventilaciju i upotrebu brusilica (abraziva) bez silicija. Maske za disanje s filtrom mogu pružiti nekakvu zaštitu, ali nisu adekvatno rješenje. Nadzor zdravstvenog stanja radnika eksponiranih silikogenoj prašini vrši se pomoću respiratornih upitnika, spirometrijom i RTG–om pluća. Učestalost nadzora ovisi o stupnju očekivanog intenziteta ekspozicije. U ostale preventivne mjere spadaju prestanak pušenja te cijepljenje protiv pneumokoka i gripe.
Liječnici moraju biti svjesni rizika od TBC–a i netuberkuloznih mikobakterijskih infekcija kod radnika izloženih silikogenoj prašini, posebno kod rudara. Osobama izloženim siliciju trebalo bi jedanput godišnje uraditi tuberkulinski test. Onima s pozitivnim kožnim testom treba uraditi kulture sputuma na TBC. U nekim će slučajevima za potvrdu TBC-a biti potrebni CT i bronhoskopija. Radnici izloženi silikogenoj prašini koji imaju pozitivan tuberkulinski test i negativne kulture sputuma na BK, moraju profilaktički dobiti izonijazid u skladu sa standardnim smjernicama za tuberkulinske reaktore.
Ključne poruke
Silikoza je obično kronična, ali mogući su akutni, ubrzani i konglomeratni oblici.
Kod pacijenata koji imaju silikozu postoji rizik od plućnih komplikacija i drugih bolesti (npr TBC, nokardioza, rak pluća, progresivna sistemska skleroza).
Dijagnoza se temelji na radiološkim slikovnim pretragama toraksa (npr. multiple okruglaste sjene promjera od 1 do 3 mm) kod bolesnika s pozitivnom ekspozicijom u radnoj anamnezi.
Uzmite u obzir lavažu čitavih pluća i provodite potpornu terapiju.
Provodite zdravstveni nadzor i vršite kontrolne preglede bolesnika eksponiranih siliciju (npr. rudari) na TBC i netuberkulozne mikobakterijske infekcije.