MSD priručnik za liječnike

Internistička obrada bolesnika s psihičkim simptomima

Autor: Michael B. First, MD

Urednik sekcije: prof. prim. dr. sc. Tomislav Franić, dr. med.

Prijevod: Tomičević Marko, dr. med.

Pacijenti sa psihičkim tegobama, zabrinutostima ili poremećajima u ponašanju se pojavljuju u različitim kliničkim uvjetima, uključujući jedinice primarne zdravstvene zaštite i hitne medicinske pomoći. Tegobe ili zabrinutosti mogu biti novonastali ili se nastavljaju na povijest psihičkih poteškoća. Tegobe se mogu odnositi na suočavanje sa tjelesnim stanjem ili mogu biti izravno uzrokovane tjelesnim stanjem mozga. Metoda procjene ovisi o tome da li su tegobe dio hitnog stanja ili su iznesene tijekom prethodno zakazanog posjeta. U hitnim stanjima, liječnik će se možda morati usredotočiti na skorije anamnestičke podatke, simptome i obrasce ponašanja kako bi mogao donijeti odluku o tretmanu. Tijekom zakazanog posjeta je prikladnije učiniti obuhvatniju procjenu.

Medicinska procjena pacijenta s psihičkim simptomima nastoji identificirati 3 stvari:

Somatske bolesti koje oponašaju psihičke poremećaje
Somatske bolesti koje su uzrokovane psihičkim poremećajima ili njihovim liječenjem
Somatske bolesti koje prate psihičke poremećaje

Brojni somatski poremećaji uzrokuju simptome koji oponašaju određene psihičke poremećaje (vidi tablicu Odabrani psihički simptomi uslijed somatskog poremećaja). Neke druge tjelesne bolesti ne moraju oponašati specifične psihičke sindrome, već mogu uzrokovati promjenu raspoloženja i energije.

Mnogi lijekovi mogu uzrokovati psihičke simptome; Najčešće skupine lijekova koji ih uzrokuju su

lijekovi koji djeluju na SŽS (npr. antikonvulzivi, antidepresivi, antipsihotici, sedativi/hipnotici, stimulansi)
Antikolinergici (npr. antihistaminici)
Kortikosteroidi

Brojni drugi lijekovi i skupine lijekova također mogu uzrokovati psihičke simptome; uključujući neke skupine lijekova koje ne bi obično razmatrali (npr. antibiotici, antihipertenzivi). Zlouporaba supstanci, naročito alkohola, amfetamina, marihuane (kanabis), kokaina, halucinogena, feniciklidina (PCP), naročito u slučaju predoziranja, je također česti uzrok psihičkih simptoma. Uz tjelesne simptome ustezanja, ustezanje od alkohola, barbiturata ili benzodiazepina može izazvati i psihičke simptome (npr. anksioznost).

Pacijenti sa psihičkim poremećajem mogu razviti nevezano somatsko stanje (npr. meningitis, dijabetička ketoacidoza) koje uzrokuje nove ili pogoršava postojeće psihičke simptome. Dakle, liječnik ne bi trebao pretpostaviti da su svi psihički simptomi u pacijenta s poznatim psihičkim poremećajem nužno uzorkovani samim poremećajem. Kliničar bi trebao biti proaktivan u rješavanju mogućih tjelesnih uzroka psihičkih simptoma, osobito u pacijenata koji ne mogu opisati svoje tjelesno zdravlje, budući da imaju psihozu ili demencije.

Savjeti i zamke

Ne smije se pretpostavljati da su svi psihički simptomi u pacijenta s poznatim psihičkim poremećajem uzrokovani tim poremećajem.

Pacijenti u psihijatrijskoj skrbi povremeno imaju nedijagnosticiran tjelesni poremećaj koji ne uzrokuje njihove psihičke simptome, ali ipak zahtijeva procjenu i liječenje. Takvi poremećaji mogu biti nevezani (npr. hipertenzija, angina) ili uzrokovani psihičkim poremećajem (nrp. pothranjenost uslijed manjka motivacije za jedenjem u sklopu kronične shizofrenije) ili kao posljedica njegovog tretmana (npr. hipotireoidizam uslijed terapije litijem, hiperlipidemija kao posljedica tretmana atipičnim antipsihoticima).

Određeni psihički simptomi uzrokovani somatskim poremećajem

Psihički simptom	Somatski poremećaj *
* Osim toga, brojni lijekovi i toksini mogu uzrokovati psihičke simptome.
CNS = središnji živčani sustav; SLE = sistemski eritematozni lupus.
Zbunjenost, delirij, dezorijentacija	Moždani arteritis, uključujući i ono što je uzrokovano SLE-om Infekcije SŽS-a (npr. encefalitis, meningitis, toksoplazmoza) Kompleksni parcijalni napadaji Dehidracija Predoziranje opojnim drogama, uključujući i predoziranja propisanim lijekovima Neravnoteža elektrolita Febrilno stanje Hipoglikemija Hipotermija Hipoksija Zatajenje jetre Masivne intrakranijalne lezije (npr. tumor, hematom) Zatajenje bubrega Sepsa Poremećaji štitnjače (npr. hipotireoza) Moždani udar Nedostatak vitamina
Kognitivne smetnje, bihevioralna nestabilnost	Alzheimerova bolest i drugi degenerativni cerebralni poremećaji HIV / AIDS Lajmska bolest Masivne intrakranijalne lezije (npr. tumor, hematom) Multipla skleroza Neurosifilis Parkinsonova bolest Subduralni hematom SLE Poremećaji štitnjače Moždani udar Nedostatak vitamina
Depresija	Tumor na mozgu Tretman maligne bolesti, uključujući interferon Cushingov sindrom Bolesti koje uzrokuju demenciju Huntingtonova bolest Hipotireoza Multipla skleroza Parkinsonova bolest SLE Apneja u snu Moždani udar Traumatska ozljeda mozga
Euforija, manija	Amiotrofična lateralna skleroza Tumor na mozgu zloporaba psihostimulansa Cushingov sindrom Bolesti koje uzrokuju demenciju Huntingtonova bolest Hipertireoza Multipla skleroza Parkinsonova bolest Moždani udar Traumatska ozljeda mozga
Nesanica	Poremećaji cirkadijanog ritma Dispneja ili hipoksije Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) Hipertireoza Bolni sindromi Poremećaj periodičkog pokreta nogu i sindrom nemirnih nogu
Iritabilnost	Multipla skleroza Ustezanje od opoida B12 hipovitaminoza
Oštećenje pamćenja	Zloporaba alkohola Cerebrovaskularna bolest Kriptokokoza Bolesti koje uzrokuju demenciju HIV / AIDS Huntingtonova bolest Hiperkalcemija Hipotireoza Zlouporaba inhalatora Multipla skleroza Neurosifilis Nedostatak niacina Parkinsonova bolest Prionska bolest SLE Nedostatak tiamina Traumatska ozljeda mozga
Promjene osobnosti	Cerebrovaskularna bolest Bolesti koje uzrokuju demenciju Epilepsija HIV / AIDS Hiperadrenokorticizam Hipoadrenokorticizam Hipotireoza Masivne lezije Multipla skleroza SLE Traumatska ozljeda mozga
Psihoza (npr. halucinacije, sumanutosti)	Autoimuni encefalitis Tumor na mozgu Cerebrovaskularna bolest Infekcije SŽS-a Oštećenje optičkog ili vestibulokohlearnog živca Gluhoća Bolesti koje uzrokuju demenciju Epilepsija Poremećaji volumena tjelesnih tekućina ili disbalans elektrolita Huntingtonova bolest Hiperadrenokorticizam Hiperkapnija Hipoparatireoidizam Hipertireoza Hipoadrenokorticizam Hipoglikemija Hipoparatireoidizam Hipotireoza Hipoksija Migrena Multipla skleroza SLE Zloporaba psihoaktivnih supstanci Sifilis

Procjena

Potrebno je učiniti medicinsku procjenu kroz anamnezu, fizikalni pregled, a često i snimanje mozga i laboratorijske pretrage (1) kod pacijenata s

Novonastalim psihičkim simptoma (tj. bez prethodne anamneze sličnih simptoma)
Kvalitativno različiti ili neočekivani simptomi (tj. u pacijenata s poznatim ili stabilnim mentalnim poremećajem)
Psihički simptomi koji započnu u neočekivanoj životnoj dobi (npr. novonastala psihoza u starijoj dobi)

Cilj medicinske procjene je dijagnosticirati ishodišne i popratne somatske poremećaje, a ne odrediti psihijatrijsku dijagnozu.

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti bi trebala sadržavati prirodu simptoma i njihov nastanak, osobito je li nastanak bio iznenadan ili postupan i da li simptomi slijede eventualne precipitacijske događaje (npr. trauma, započinjanje ili prekidanje uzimanja lijeka ili sredstva zlouporabe). Kliničar bi trebao pitati da li su pacijenti imali prethodne epizode sličnih simptoma, bilo da je psihički poremećaj dijagnosticiran te se liječi, a ako je tako, da li su pacijenti prestali uzimati svoje lijekove.

Pregledom tjelesnih sustava traže se simptomi koji upućuju na moguće uzroke:

Povraćanje, proljevasta stolica, ili oboje: Dehidracija, disbalans elektrolita
Palpitacije: Hipertireoidizam, učinak opojne droge uključujući ustezanje
Poliurija i polidipsija: Diabetes mellitus
Tremor: Parkinsonova bolest, sindromi ustezanja
Poteškoće hodanja i govora: Multipla skleroza, Parkinsonova bolest, moždani udar
Glavobolja: infekcije SŽS-a, migrenozni kompleks, krvarenje, masive lezije
Febrilno stanje, kašalj, dizurija, povraćanje ili proljevasta stolica: sistemska infekcija
Gubitak tjelesne težine: infekcija, karcinom, upalna bolest crijeva, hipertireoidizam
Parestezije i slabosti mišića: hipovitaminoze, moždani udar, demijelinizirajuće bolesti
Relapsirajući i remitirajući neurološki simptomi: multipla skleroza, vaskulitis

Prethodnom anamnezom se treba identificirati poznati kronični somatski poremećaj koji može uzrokovati psihičke simptome (npr. bolesti štitnjače, gušterače, jetre ili bubrega, dijabetes, HIV ili COVID-19 infekcija). Potrebno je pregledati sve lijekove koje pacijent uzima, one na recept kao i lijekove iz slobodne prodaje, a pacijenti bi trebali biti ispitani o korištenju alkohola ili korištenja opojnih droga (količinu i trajanje uzimanja). Procjenjuje se i obiteljska anamneza somatskih poremećaja, posebno bolesti štitnjače i multiple skleroze. Bilježe se i faktori rizika za infekcije (npr nezaštićeni spolni odnos, dijeljenje igle, nedavne hospitalizacije, prebivalište u zajedničkim objektima).

Fizikalni pregled

Mjere se vitalni znakovi, osobito za febrilna stanja, tahipneju, hipertenziju i tahikardiju. Utvrđuje se psihički status osobito za znakove konfuzije ili manjak pažnje.

Učini se potpuni fizikalni pregled, iako je fokus na

Znakove infekcije (npr. meningizam, plućna kongestija, preosjetljivost slabina)
Neurološki pregled (uključujući ispitivanje hoda i slabosti)
Inspekciju fundusa za otkrivanje znakova povećanog intrakranijalnog tlaka (npr. edem papile vidnog živca, gubitak venskih pulzacija)

Bilježe se Znakovi bolesti jetre (npr. ikterus, ascites, spider nevusi). Koža se pažljivo pregleda za ozlijede od samoozljeđivanja ili drugih dokaza o vanjskoj traumi (npr. modrica).

Interpretacija nalaza

Anamnestički podaci i tjelesni pregled pomažu u interpretaciji mogućih uzroka i djeluju kao vodič za daljnje testiranje i liječenje.

Konfuznost i manjak pažnje (narušeno stanje svijesti o okolini što govori u prilog delirija), osobito u slučaju naglog početka, oscilirajućeg tijeka, ili oboje, ukazuju na prisutnost somatskog poremećaja. Međutim, obratno ne vrijedi (tj. jasan senzorij ne potvrđuje da je uzrok psihički poremećaj). Ostali nalazi koji sugeriraju da je uzrok somatski

Abnormalni vitalni znakovi (npr. povišena tjelesna temperatura, tahikardija, tahipneja)
Meningealni znakovi i simptomi (npr. glavobolja, fotofobija, ukočenost vrata)
Nepravilnosti uočene tijekom neurološkog pregleda, uključujući i afaziju
Poremećaj hoda, ravnoteže ili oboje
Inkontinencija

Pojedini nalazi govore u prilog određenog uzroka, pogotovo kada su simptomi i znakovi novi ili su se promijenili tijekom duljeg prethodnog perioda.

Raširene zjenice (osobito ako ih prati crvena, topla i suha koža) ukazuju na antikolinergički učinak lijekova.
Sužene zjenice: upućuju na učinak opioidnih lijekova ili krvarenja u ponsu.
Rotacijski ili vertikalni nistagmus: intoksikacija PCP-om
Horizontalni nistagmus: često prati toksicitet difenilhidantoina
Iskrivljeni govor ili onemogućnost govora: moždana lezija (npr. moždani udar).
Prethodna anamneza relapsirajućih-remitirajućih neuroloških simptoma, posebice kada izgleda da su zahvaćeni razni živci: multipla skleroza ili vaskulitis.
Parestezije po tipu čarapa i rukavica mogu ukazivati na nedostatak tiamina ili vitamina B12.

U pacijenta s halucinacijama, vrsta halucinacija nije od osobitog dijagnostičkog značaja, osim kod imperativnih halucinacija ili glasova koji komentiraju ponašanje pacijenta, vjerojatnije je da predstavljaju psihički poremećaj.

Simptomi koji su počeli ubrzo nakon značajnije traume ili nakon uvođenja novog lijeka bi mogli biti uzrokovani tim događajima. Zlouporaba opojnih droga ili alkohola može i ne mora biti uzrok psihičkim simptomima; zlouporaba supstanci (dualna dijagnoza) je prisutna u oko 10 do 45% pacijenata s psihičkim poremećajima.

Savjeti i zamke

Zlouporaba opojnih droga ili alkohola ne mora biti uzrok psihičkim simptomima; zlouporaba supstanci je prisutna u oko 10 do 45% pacijenata s psihičkim poremećajima.

Interpretacija nalaza

1. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4.

Testiranje

Testiranje se razlikuje ovisno o znakovima i simptomima. Ako pacijenti s poznatim psihičkim poremećajem imaju pogoršanje njihovih tipičnih simptoma, a nemaju zdravstvenih pritužbi, imaju normalan senzorij i normalan nalaz fizikalnog pregleda (uključujući vitalne znakove, pulsnu oksimetriju i nalaz glukoze iz prsta), obično ne zahtijevaju dodatna laboratorijska testiranja, osim možda mjerenja koncentracije korištenog lijeka u krvi.

Iako novonastali mentalni simptomi ili značajna promjena u prirodi simptoma kod pacijenata s poznatim mentalnim poremećajem mogu biti posljedica medicinskog, a ne mentalnog poremećaja, nejasno je koliko je često takav poremećaj asimptomatski i ne postoji konsenzus o rutinskom laboratorijskom testiranju medicinski asimptomatskih pacijenata. Neki kliničari rade jedno ili više od sljedećeg kako bi otkrili moguće poremećaje:

Kompletna krvna slika

Razinu elektrolita u serumu (uključujući Ca i Mg), ureju i kreatinin

Brzina sedimentacije eritrocita ili C-reaktivni protein (CRP)

testiranje na HIV
Analiza urina

Nalazi elektrolita i bubrežne funkcije mogu biti od dijagnostičke važnosti i pomoći kao putokaz za naknadnu administraciju lijekova (npr. za lijekove koji zahtijevaju prilagodbu doze i načina davanja u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom).

Pacijenti sa simptoma i znakovima sistemskih bolesti trebaju imati odgovarajuću obradu kako bi se pravilno dijagnosticirali:

CT glave: pacijenti sa novonastalim psihičkim simptomima ili ako razviju delirij, glavobolju, sa anamnezom nedavne traume ili fokalnih neuroloških nalaza (npr. slabost udova).
Lumbalna punkcija likovra: kod pacijenata sa meningealnim znakovima ili uz normalni nalaz CT–a glave kod febrilnog stanja, glavobolje ili delirija.
Testiranje funkcije štitnjače: pacijenti koji uzimaju litij, oni sa simptomima ili znakovima bolesti štitnjače, te oni > 40 god. s novonastalim psihičkim simptomima (posebice žene ili pacijenti s obiteljskom anamnezom bolesti štitnjače)
Rentgenska slika grudnog koša: pacijenti s niskom saturacijom kisika, febrilitetom, produktivnim kašljem ili hemoptizom
Nalaz hemokulture: ozbiljno bolesni pacijenti s povišenom tjelesnom temperaturom
Testiranje funkcije jetre: pacijenti sa simptomima i znakovima bolesti jetre, s anamnezom zlouporabe alkohola ili opojnih droga, ili bez dostupne anamneze

Rjeđe, nalazi mogu sugerirati na SLE, sifilis, bolesti demijelinizacije, Lymsku bolest, ili nedostatak vitamina B12 ili tiamina, posebno kod pacijenata koji pokazuju znakove demencije.

Toksikološki pregled (npr. test urina na opojne droge, alkoholemija) se provodi ako pacijent ima nedavnu povijest zlouporabe tvari ili somatske znakove koji upućuju na intoksikaciju ili nedavnu uporabu droga (npr. tragovi uboda igala).

Literatura

1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg MedWest J Emerg Med 44(1):116-121, 2013. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.