Pacijenti sa psihičkim tegobama, zabrinutostima ili poremećajima u ponašanju se pojavljuju u različitim kliničkim uvjetima, uključujući jedinice primarne zdravstvene zaštite i hitne medicinske pomoći. Tegobe ili zabrinutosti mogu biti novonastali ili se nastavljaju na povijest psihičkih poteškoća. Tegobe se mogu odnositi na suočavanje sa tjelesnim stanjem ili mogu biti izravno uzrokovane tjelesnim stanjem mozga. Metoda procjene ovisi o tome da li su tegobe dio hitnog stanja ili su iznesene tijekom prethodno zakazanog posjeta. U hitnim stanjima, liječnik će se možda morati usredotočiti na skorije anamnestičke podatke, simptome i obrasce ponašanja kako bi mogao donijeti odluku o tretmanu. Tijekom zakazanog posjeta je prikladnije učiniti obuhvatniju procjenu.
Medicinska procjena pacijenta s psihičkim simptomima nastoji identificirati 3 stvari:
-
Somatske bolesti koje oponašaju psihičke poremećaje
-
Somatske bolesti koje su uzrokovane psihičkim poremećajima ili njihovim liječenjem
-
Somatske bolesti koje prate psihičke poremećaje
Brojni somatski poremećaji uzrokuju simptome koji oponašaju određene psihičke poremećaje (vidi tablicu Odabrani psihički simptomi uslijed somatskog poremećaja). Neke druge tjelesne bolesti ne moraju oponašati specifične psihičke sindrome, već mogu uzrokovati promjenu raspoloženja i energije.
Mnogi lijekovi mogu uzrokovati psihičke simptome; Najčešće skupine lijekova koji ih uzrokuju su
Brojni drugi lijekovi i skupine lijekova također mogu uzrokovati psihičke simptome; uključujući neke skupine lijekova koje ne bi obično razmatrali (npr. antibiotici, antihipertenzivi). Zlouporaba supstanci, naročito alkohola, amfetamina, marihuane (kanabis), kokaina, halucinogena, feniciklidina (PCP), naročito u slučaju predoziranja, je također česti uzrok psihičkih simptoma. Uz tjelesne simptome ustezanja, ustezanje od alkohola, barbiturata ili benzodiazepina može izazvati i psihičke simptome (npr. anksioznost).
Pacijenti sa psihičkim poremećajem mogu razviti nevezano somatsko stanje (npr. meningitis, dijabetička ketoacidoza) koje uzrokuje nove ili pogoršava postojeće psihičke simptome. Dakle, liječnik ne bi trebao pretpostaviti da su svi psihički simptomi u pacijenta s poznatim psihičkim poremećajem nužno uzorkovani samim poremećajem. Kliničar bi trebao biti proaktivan u rješavanju mogućih tjelesnih uzroka psihičkih simptoma, osobito u pacijenata koji ne mogu opisati svoje tjelesno zdravlje, budući da imaju psihozu ili demencije.
Pacijenti u psihijatrijskoj skrbi povremeno imaju nedijagnosticiran tjelesni poremećaj koji ne uzrokuje njihove psihičke simptome, ali ipak zahtijeva procjenu i liječenje. Takvi poremećaji mogu biti nevezani (npr. hipertenzija, angina) ili uzrokovani psihičkim poremećajem (nrp. pothranjenost uslijed manjka motivacije za jedenjem u sklopu kronične shizofrenije) ili kao posljedica njegovog tretmana (npr. hipotireoidizam uslijed terapije litijem, hiperlipidemija kao posljedica tretmana atipičnim antipsihoticima).
Određeni psihički simptomi uzrokovani somatskim poremećajem
Psihički simptom
|
Somatski poremećaj *
|
* Osim toga, brojni lijekovi i toksini mogu uzrokovati psihičke simptome.
|
CNS = središnji živčani sustav; SLE = sistemski eritematozni lupus.
|
Zbunjenost, delirij, dezorijentacija
|
Moždani arteritis, uključujući i ono što je uzrokovano SLE-om
Infekcije SŽS-a (npr. encefalitis, meningitis, toksoplazmoza)
Kompleksni parcijalni napadaji
Dehidracija
Predoziranje opojnim drogama, uključujući i predoziranja propisanim lijekovima
Neravnoteža elektrolita
Febrilno stanje
Hipoglikemija
Hipotermija
Hipoksija
Zatajenje jetre
Masivne intrakranijalne lezije (npr. tumor, hematom)
Zatajenje bubrega
Sepsa
Poremećaji štitnjače (npr. hipotireoza)
Moždani udar
Nedostatak vitamina
|
Kognitivne smetnje, bihevioralna nestabilnost
|
Alzheimerova bolest i drugi degenerativni cerebralni poremećaji
HIV / AIDS
Lajmska bolest
Masivne intrakranijalne lezije (npr. tumor, hematom)
Multipla skleroza
Neurosifilis
Parkinsonova bolest
Subduralni hematom
SLE
Poremećaji štitnjače
Moždani udar
Nedostatak vitamina
|
Depresija
|
Tumor na mozgu
Tretman maligne bolesti, uključujući interferon
Cushingov sindrom
Bolesti koje uzrokuju demenciju
Huntingtonova bolest
Hipotireoza
Multipla skleroza
Parkinsonova bolest
SLE
Apneja u snu
Moždani udar
Traumatska ozljeda mozga
|
Euforija, manija
|
Amiotrofična lateralna skleroza
Tumor na mozgu
zloporaba psihostimulansa
Cushingov sindrom
Bolesti koje uzrokuju demenciju
Huntingtonova bolest
Hipertireoza
Multipla skleroza
Parkinsonova bolest
Moždani udar
Traumatska ozljeda mozga
|
Nesanica
|
Poremećaji cirkadijanog ritma
Dispneja ili hipoksije
Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)
Hipertireoza
Bolni sindromi
Poremećaj periodičkog pokreta nogu i sindrom nemirnih nogu
|
Iritabilnost
|
Multipla skleroza
Ustezanje od opoida
B12 hipovitaminoza
|
Oštećenje pamćenja
|
Zloporaba alkohola
Cerebrovaskularna bolest
Kriptokokoza
Bolesti koje uzrokuju demenciju
HIV / AIDS
Huntingtonova bolest
Hiperkalcemija
Hipotireoza
Zlouporaba inhalatora
Multipla skleroza
Neurosifilis
Nedostatak niacina
Parkinsonova bolest
Prionska bolest
SLE
Nedostatak tiamina
Traumatska ozljeda mozga
|
Promjene osobnosti
|
Cerebrovaskularna bolest
Bolesti koje uzrokuju demenciju
Epilepsija
HIV / AIDS
Hiperadrenokorticizam
Hipoadrenokorticizam
Hipotireoza
Masivne lezije
Multipla skleroza
SLE
Traumatska ozljeda mozga
|
Psihoza (npr. halucinacije, sumanutosti)
|
Autoimuni encefalitis
Tumor na mozgu
Cerebrovaskularna bolest
Infekcije SŽS-a
Oštećenje optičkog ili vestibulokohlearnog živca
Gluhoća
Bolesti koje uzrokuju demenciju
Epilepsija
Poremećaji volumena tjelesnih tekućina ili disbalans elektrolita
Huntingtonova bolest
Hiperadrenokorticizam
Hiperkapnija
Hipoparatireoidizam
Hipertireoza
Hipoadrenokorticizam
Hipoglikemija
Hipoparatireoidizam
Hipotireoza
Hipoksija
Migrena
Multipla skleroza
SLE
Zloporaba psihoaktivnih supstanci
Sifilis
|
Procjena
Potrebno je učiniti medicinsku procjenu kroz anamnezu, fizikalni pregled, a često i snimanje mozga i laboratorijske pretrage (1) kod pacijenata s
-
Novonastalim psihičkim simptoma (tj. bez prethodne anamneze sličnih simptoma)
-
Kvalitativno različiti ili neočekivani simptomi (tj. u pacijenata s poznatim ili stabilnim mentalnim poremećajem)
-
Psihički simptomi koji započnu u neočekivanoj životnoj dobi (npr. novonastala psihoza u starijoj dobi)
Cilj medicinske procjene je dijagnosticirati ishodišne i popratne somatske poremećaje, a ne odrediti psihijatrijsku dijagnozu.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti bi trebala sadržavati prirodu simptoma i njihov nastanak, osobito je li nastanak bio iznenadan ili postupan i da li simptomi slijede eventualne precipitacijske događaje (npr. trauma, započinjanje ili prekidanje uzimanja lijeka ili sredstva zlouporabe). Kliničar bi trebao pitati da li su pacijenti imali prethodne epizode sličnih simptoma, bilo da je psihički poremećaj dijagnosticiran te se liječi, a ako je tako, da li su pacijenti prestali uzimati svoje lijekove.
Pregledom tjelesnih sustava traže se simptomi koji upućuju na moguće uzroke:
-
Povraćanje, proljevasta stolica, ili oboje: Dehidracija, disbalans elektrolita
-
Palpitacije: Hipertireoidizam, učinak opojne droge uključujući ustezanje
-
Poliurija i polidipsija: Diabetes mellitus
-
Tremor: Parkinsonova bolest, sindromi ustezanja
-
Poteškoće hodanja i govora: Multipla skleroza, Parkinsonova bolest, moždani udar
-
Glavobolja: infekcije SŽS-a, migrenozni kompleks, krvarenje, masive lezije
-
Febrilno stanje, kašalj, dizurija, povraćanje ili proljevasta stolica: sistemska infekcija
-
Gubitak tjelesne težine: infekcija, karcinom, upalna bolest crijeva, hipertireoidizam
-
Parestezije i slabosti mišića: hipovitaminoze, moždani udar, demijelinizirajuće bolesti
-
Relapsirajući i remitirajući neurološki simptomi: multipla skleroza, vaskulitis
Prethodnom anamnezom se treba identificirati poznati kronični somatski poremećaj koji može uzrokovati psihičke simptome (npr. bolesti štitnjače, gušterače, jetre ili bubrega, dijabetes, HIV ili COVID-19 infekcija). Potrebno je pregledati sve lijekove koje pacijent uzima, one na recept kao i lijekove iz slobodne prodaje, a pacijenti bi trebali biti ispitani o korištenju alkohola ili korištenja opojnih droga (količinu i trajanje uzimanja). Procjenjuje se i obiteljska anamneza somatskih poremećaja, posebno bolesti štitnjače i multiple skleroze. Bilježe se i faktori rizika za infekcije (npr nezaštićeni spolni odnos, dijeljenje igle, nedavne hospitalizacije, prebivalište u zajedničkim objektima).
Fizikalni pregled
Mjere se vitalni znakovi, osobito za febrilna stanja, tahipneju, hipertenziju i tahikardiju. Utvrđuje se psihički status osobito za znakove konfuzije ili manjak pažnje.
Učini se potpuni fizikalni pregled, iako je fokus na
-
Znakove infekcije (npr. meningizam, plućna kongestija, preosjetljivost slabina)
-
Neurološki pregled (uključujući ispitivanje hoda i slabosti)
-
Inspekciju fundusa za otkrivanje znakova povećanog intrakranijalnog tlaka (npr. edem papile vidnog živca, gubitak venskih pulzacija)
Bilježe se Znakovi bolesti jetre (npr. ikterus, ascites, spider nevusi). Koža se pažljivo pregleda za ozlijede od samoozljeđivanja ili drugih dokaza o vanjskoj traumi (npr. modrica).
Interpretacija nalaza
Anamnestički podaci i tjelesni pregled pomažu u interpretaciji mogućih uzroka i djeluju kao vodič za daljnje testiranje i liječenje.
Konfuznost i manjak pažnje (narušeno stanje svijesti o okolini što govori u prilog delirija), osobito u slučaju naglog početka, oscilirajućeg tijeka, ili oboje, ukazuju na prisutnost somatskog poremećaja. Međutim, obratno ne vrijedi (tj. jasan senzorij ne potvrđuje da je uzrok psihički poremećaj). Ostali nalazi koji sugeriraju da je uzrok somatski
-
Abnormalni vitalni znakovi (npr. povišena tjelesna temperatura, tahikardija, tahipneja)
-
Meningealni znakovi i simptomi (npr. glavobolja, fotofobija, ukočenost vrata)
-
Nepravilnosti uočene tijekom neurološkog pregleda, uključujući i afaziju
-
Poremećaj hoda, ravnoteže ili oboje
-
Inkontinencija
Pojedini nalazi govore u prilog određenog uzroka, pogotovo kada su simptomi i znakovi novi ili su se promijenili tijekom duljeg prethodnog perioda.
-
Raširene zjenice (osobito ako ih prati crvena, topla i suha koža) ukazuju na antikolinergički učinak lijekova.
-
Sužene zjenice: upućuju na učinak opioidnih lijekova ili krvarenja u ponsu.
-
Rotacijski ili vertikalni nistagmus: intoksikacija PCP-om
-
Horizontalni nistagmus: često prati toksicitet difenilhidantoina
-
Iskrivljeni govor ili onemogućnost govora: moždana lezija (npr. moždani udar).
-
Prethodna anamneza relapsirajućih-remitirajućih neuroloških simptoma, posebice kada izgleda da su zahvaćeni razni živci: multipla skleroza ili vaskulitis.
-
Parestezije po tipu čarapa i rukavica mogu ukazivati na nedostatak tiamina ili vitamina B12.
U pacijenta s halucinacijama, vrsta halucinacija nije od osobitog dijagnostičkog značaja, osim kod imperativnih halucinacija ili glasova koji komentiraju ponašanje pacijenta, vjerojatnije je da predstavljaju psihički poremećaj.
Simptomi koji su počeli ubrzo nakon značajnije traume ili nakon uvođenja novog lijeka bi mogli biti uzrokovani tim događajima. Zlouporaba opojnih droga ili alkohola može i ne mora biti uzrok psihičkim simptomima; zlouporaba supstanci (dualna dijagnoza) je prisutna u oko 10 do 45% pacijenata s psihičkim poremećajima.
Interpretacija nalaza
-
1. Toftdahl NG, Nordentoft M, Hjorthøj C: Prevalence of substance use disorders in psychiatric patients: A nationwide Danish population-based study. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(1):129-140, 2016. doi: 10.1007/s00127-015-1104-4.
Testiranje
Testiranje se razlikuje ovisno o znakovima i simptomima. Ako pacijenti s poznatim psihičkim poremećajem imaju pogoršanje njihovih tipičnih simptoma, a nemaju zdravstvenih pritužbi, imaju normalan senzorij i normalan nalaz fizikalnog pregleda (uključujući vitalne znakove, pulsnu oksimetriju i nalaz glukoze iz prsta), obično ne zahtijevaju dodatna laboratorijska testiranja, osim možda mjerenja koncentracije korištenog lijeka u krvi.
Iako novonastali mentalni simptomi ili značajna promjena u prirodi simptoma kod pacijenata s poznatim mentalnim poremećajem mogu biti posljedica medicinskog, a ne mentalnog poremećaja, nejasno je koliko je često takav poremećaj asimptomatski i ne postoji konsenzus o rutinskom laboratorijskom testiranju medicinski asimptomatskih pacijenata. Neki kliničari rade jedno ili više od sljedećeg kako bi otkrili moguće poremećaje:
-
Kompletna krvna slika
-
Razinu elektrolita u serumu (uključujući Ca i Mg), ureju i kreatinin
-
Brzina sedimentacije eritrocita ili C-reaktivni protein (CRP)
-
testiranje na HIV
-
Analiza urina
Nalazi elektrolita i bubrežne funkcije mogu biti od dijagnostičke važnosti i pomoći kao putokaz za naknadnu administraciju lijekova (npr. za lijekove koji zahtijevaju prilagodbu doze i načina davanja u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom).
Pacijenti sa simptoma i znakovima sistemskih bolesti trebaju imati odgovarajuću obradu kako bi se pravilno dijagnosticirali:
-
CT glave: pacijenti sa novonastalim psihičkim simptomima ili ako razviju delirij, glavobolju, sa anamnezom nedavne traume ili fokalnih neuroloških nalaza (npr. slabost udova).
-
Lumbalna punkcija likovra: kod pacijenata sa meningealnim znakovima ili uz normalni nalaz CT–a glave kod febrilnog stanja, glavobolje ili delirija.
-
Testiranje funkcije štitnjače: pacijenti koji uzimaju litij, oni sa simptomima ili znakovima bolesti štitnjače, te oni > 40 god. s novonastalim psihičkim simptomima (posebice žene ili pacijenti s obiteljskom anamnezom bolesti štitnjače)
-
Rentgenska slika grudnog koša: pacijenti s niskom saturacijom kisika, febrilitetom, produktivnim kašljem ili hemoptizom
-
Nalaz hemokulture: ozbiljno bolesni pacijenti s povišenom tjelesnom temperaturom
-
Testiranje funkcije jetre: pacijenti sa simptomima i znakovima bolesti jetre, s anamnezom zlouporabe alkohola ili opojnih droga, ili bez dostupne anamneze
Rjeđe, nalazi mogu sugerirati na SLE, sifilis, bolesti demijelinizacije, Lymsku bolest, ili nedostatak vitamina B12 ili tiamina, posebno kod pacijenata koji pokazuju znakove demencije.
Toksikološki pregled (npr. test urina na opojne droge, alkoholemija) se provodi ako pacijent ima nedavnu povijest zlouporabe tvari ili somatske znakove koji upućuju na intoksikaciju ili nedavnu uporabu droga (npr. tragovi uboda igala).
Literatura
-
1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg MedWest J Emerg Med 44(1):116-121, 2013. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.