Smrzotina je ozljeda nastala smrzavanjem tkiva. Početni izgled može biti zavaravajuće benigan. Koža može biti blijeda ili sa plikovima, te obamrla; zagrijavanje uzrokuje znatnu bol. Može se razviti gangrena. Teško oštećenje tkiva može dovesti do autoamputacije. Liječenje je zagrijavanje u toploj (37 to 40° C) vodi i lokalna njega. Kirurška je amputacija ponekad nužna, no odluku o njoj, često na osnovi ishoda slikovnih pretraga, obično treba odgoditi dok se ne utvrdi konačna granica demarkacije.
(Vidi također Ozljede hladnoćom.)
Smrzotine se obično javljaju pri ekstremnoj hladnoći, osobito na velikoj nadmorskoj visini, a pogoršavaju se hipotermijom. Najčešće su zahvaćeni distalni dijelovi ekstremiteta i nezaštićeni dijelovi kože.
Smrzotina stopala
Ova fotografija prikazuje blijedo ležište nokta, edematozne sive prste i mjehuriće na stopalu. Odsutnost krvi u mjehurićima sugerira da su ozebline površinske i da gubitak zaostalog tkiva nakon zacjeljivanja nije vjerojatan.
© Springer Science+Business Media
Smrzotina šake
Ova fotografija prikazuje smrzotine šaka. Očigledni su mjehurići (hemoragični na desnom prstenjaku i malom prstu), a cijanotični vrhovi prstiju mogu predstavljati nekrozu. Prsten treba skinuti prije nego što dođe do otekline.
© Springer Science+Business Media
Unutar stanica ili između njih se stvaraju kristali leda koji smrzavaju tkivo i uzrokuju smrt stanica. I susjedna tkiva koja nisu smrznuta su u opasnosti, jer vazokonstrikcija i tromboza mogu uzrokovati ishemično oštećenje. Prilikom reperfuzije, tijekom zagrijavanja, otpuštaju se upalni citokini (npr. tromboksani, prostaglandini), pogoršavajući oštećenje tkiva. Dubina oštećenja tkiva ovisi o trajanju i dubini smrzavanja.
Literatura
Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002. Epub 2019 Nov 15. PMID: 31740369.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi smrzotina
Zahvaćeno područje je hladno, tvrdo, blijedo i obamrlo; zagrijavanjem postaje mrljasto crveno, otečeno i bolno. Plikovi nastaju za 4–6 sati, no puni opseg ozljede se može očitovati tek nakon nekoliko dana.
Plikovi ispunjeni bistrim serumom ukazuju na površinsko oštećenje; površinsko oštećenje zacjeljuje bez gubitka tkiva.
Krvlju ispunjeni, proksimalni plikovi ukazuju na oštećenje dubokih tkiva i vjerojatnu nekrozu.
Smrzavanje dubokih tkiva uzrokuje suhu gangrenu s tvrdim crnim oklopom oko zdravog tkiva. Rjeđa je vlažna gangrena, koja je siva, edematozna i mekana. Vlažna gangrena se može inficirati, no kod suhe je to manje vjerojatno.
Teška smrzotina stopala s nekrozom prstiju
© Springer Science+Business Media
Teško oštećenje tkiva može dovesti do autoamputacije. Može se razviti sindrom odjeljka. Svi stupnjevi smrzotina mogu uzrokovati pogrešan rast noktiju i dugotrajne neuropatske simptome: osjetljivost na hladnoću, pretjerano znojenje i obamrlost (simptomi nalik onima kod kompleksnog regionalnog bolnog sindroma).
Dijagnoza
Dijagnoza smrzotina
Dijagnoza počiva na kliničkim nalazima. Budući da su mnoge od ranih karakteristika smrzotina (npr. hladnoća, obamrlost, blijeda ili crvena boja kože, plikovi) također karakteristične za ozljede hladnoćom bez smrzavanja, diferencijacija smrzotina može zahtijevati ponavljano nadgledanje, do pojave specifičnih karakteristika (npr. crni oklop, gangrena).
Liječenje
Liječenje smrzotina
Prehospitalno zbrinjavanje
Na terenu, promrzle ekstremitete treba brzo ugrijati potpunim uranjanjem zahvaćenog područja u vodu koja je podnošljivo topla na dodir (37 do 40° C). Budući da je područje obamrlo, prilikom zagrijavanja nekontroliranim izvorom topline (npr. plamenom, jastučićem za grijanje) postoji opasnost od opeklina. Trljanje može dodatno oštetiti tkivo, te se izbjegava.
Što dulje područje ostane smrznuto, veće će biti konačno oštećenje. Međutim, ukoliko bolesnik mora prohodati određenu udaljenost kako bi mu se pružila pomoć, odmrzavanje stopala se ne savjetuje, jer je odmrznuto tkivo osobito osjetljivo na oštećenja nastala hodanjem, te će, ako se ponovno smrzne, biti teže oštećeno nego da je ostavljeno u smrznutom stanju. Ako se odmrzavanje mora odgoditi, smrznuto područje se nježno očisti, osuši i zaštiti sterilnim zavojima. Ako su dostupni, bolesnicima se daju analgetici te se cijelo tijelo treba održavati toplim.
Akutno zbrinjavanje
Po dolasku pacijenta u bolnicu temperatura tijela se stabilizira i ekstremiteti se brzo zagrijavaju u velikim spremnicima cirkulirajuće vode na oko 37 do 40° C; obično je dovoljno 15-30 minuta. Budući da tijekom zagrijavanja bol može biti jaka, ono se često prekida prije vremena. Parenteralno se mogu primijeniti analgetici, uključujući i opijate.
Bolesnike se ohrabruje da tijekom odmrzavanja polako pomiču zahvaćeno područje. Veliki, bistri plikovi ostaju netaknuti ili ih se aspirira sterilnom tehnikom. Hemoragične plikove se također ne dira, kako bi se izbjeglo sekundarno isušivanje dubokih slojeva dermisa. Puknute plikove se podvrgava nekrektomiji. Ako nema perfuzije nakon odmrzavanja, može se razmotriti primjena papaverina (vazodilatatora) nakon čega slijedi intraarterijska ili intravenska trombolitička (fibrinolitička) terapija (1). Ovo liječenje treba pratiti enoksaparinom u dozi od 1 mg/kg supkutano dva puta dnevno tijekom 14 dana.
Vjerojatno pomažu protuupalni postupci (npr. lokalna primjena aloe vere svakih 6 h, ibuprofen 400 mg PO svakih 8 h ili ketorolac 30-60 mg IV). Zahvaćena područja se ostavljaju nepokrivena, izložena toplom zraku i u povišenom položaju kako bi se smanjio edem. Antikoagulansi, IV primjena niskomolekularnog dekstrana i intraarterijski vazodilatatori (npr. rezerpin, tolazolin) nemaju dokazanog kliničkog učinka. Fenoksibenzamin (10–60 mg PO 1×/dan), koji je α–blokator dugog djelovanja, može teoretski smanjiti vazospazam i poboljšati protok krvi. Za ozbiljne ozljede koje se pojave unutar 48 sati, treba razmotriti infuziju analoga prostaciklina kao što je iloprost.
Od osnovne važnosti je prevencija infekcije; ponekad se provodi streptokokna profilaksa (npr. penicilinom). Ako postoji vlažna gangrena, primjenjuju se antibiotici širokog spektra. Tetanus toksoid se primjenjuje ovisno o cijepnom statusu. Ako je oštećenje tkiva ozbiljno, prati se tlak na tkiva (vidi Sindrom odjeljka: dijagnoza).
Popratno zbrinjavanje
Za metaboličko stvaranje topline važna je odgovarajuća prehrana. Prije odmrzavanja, razmislite o upotrebi Doppler ultrazvuka za procjenu pulsa i izgleda tkiva.
Slikovne pretrage (npr. pomoću radioizotopa, MR, termografija mikrovalovima, mjerenje protoka laserskim Dopplerom, angiografija) mogu pomoći prilikom procjene cirkulacije i vitalnosti tkiva, a time i odabira terapije. MR te, osobito angiografija magnetskom rezonancom (MRA) može utvrditi granicu demarkacije prije nego što demarkacija klinički nastupi, što omogućuje raniji kirurški debridman ili amputaciju. Međutim, nije jasno poboljšava li se dugoročni ishod ranijim kirurškim zahvatom. Kirurški zahvat se obično odgađa što je dulje moguće, jer se crni oklop obično odvaja, ostavljajući ispod sebe vitalno tkivo. Bolesnike s teškim smrzotinama je potrebno upozoriti kako mogu biti potrebni tjedni promatranja prije nego što demarkacija i opseg odumrlog tkiva postanu očiti.
Najbolje dugoročno liječenje su kupke u uskovitlanoj vodi na 37 °C 3×/dan, a zatim nježno sušenje, mirovanje i strpljenje (vrijeme). Za dugotrajne simptome smrzotina (npr. obamrlost, preosjetljivost na hladnoću) nema potpuno učinkovitog liječenja, premda kod kasnih neuropatskih simptoma može biti učinkovita kemijska ili kirurška simpatektomija.
Literatura
Hickey S, Whitson A, Jones L, et al: Guidelines for Thrombolytic Therapy for Frostbite. Journal of Burn Care & Research, 41:1, 2020.
Ključne poruke
Dubinu ozljede je teško prepoznati u početku, iako krvlju ispunjeni plikovi ukazuju na dublje oštećenje.
Odmrznite smrznuta tkiva u najkraćem mogućem roku, uz vodu koja je podnošljivo topla na dodir (40 do 42 ° C); obično je potrebna analgezija.
Izbjegavajte odmrzavanje i ponovno zamrzavanje.
Držite zahvaćena područja nepokrivena, čista, suha i na povišenom.
Crno tkivo može predstavljati crni oklop, koji će se odvojiti ili gangrenu, koja će zahtijevati amputaciju; operacija se može odgoditi sve dok razlika ne postane jasna.
Neuropatski simptomi (npr. osjetljivost na hladnoću, obamrlost) mogu neograničeno trajati.