Atelektaza je kolaps plućnog tkiva s gubitkom volumena. Bolesnici mogu imati dispneju ili respiratornu insuficijenciju ako je atelektaza opsežna. Također se može razviti i pneumonija. Atelektaza je obično asimptomatska, ali u nekim slučajevima može biti izražena hipoksemija i pleuralna bol. Dijagnosticira se pomoću RTG-a prsnog koša. Tretman uključuje kašljanje i duboko disanje te otklanjanje (liječenje) uzroka.
Prirodnoj sklonosti otvorenih dišnih putova poput alveola da kolabiraju (stisnu se) suprotstavljaju se:
-
surfaktant (koji održava površinsku napetost)
-
kontinuirano disanje (koje alveole drži otvorenima)
-
intermitentno duboko disanje (koje surfaktant oslobađa u alveole)
-
periodični kašalj (koji čisti dišne putove od sekreta)
Glavne su posljedice atelektaze subventilacija (s hipoksijom i nerazmjerom ventilacije/perfuzije [V/Q]) i pneumonija.
Etiologija
Najčešći čimbenici koji mogu izazvati atelektazu su:
-
intrizična opstrukcija dišnih putova (npr. strano tijelo, tumor, mukozni čep)
-
ekstrinzična (vanjska) kompresija na dišne putove (npr. tumor, limfadenopatija)
-
suprimiranje disanja ili kašlja (npr. opća anestezija, prekomjerna sedacija, bol)
-
položaj na leđima, osobito kod pretilih bolesnika i onih s kardiomegalijom
-
kompresija ili kolaps plućnog parenhima (npr. veliki pleuralni izljev ili pneumotoraks)
Torakalne i abdominalne operacije vrlo su česti uzroci zbog primjene opće anestezije, opioida (moguća sekundarna respiratorna depresija) i često radi bolova pri disanju. Loše postavljen endotrahealni tubus može izazvati atelektazu zbog začepljenja glavnog bronha.
Rjeđi uzroci atelektaze su disfunkcija surfaktanta i ožiljne promjene plućnog parenhima ili tumor.
Simptomi i znakovi
Sama atelektaza je asimptomatska, osim ako se ne razvije hipoksemija ili pneumonija. Simptomi hipoksemije uglavnom su povezani s brzinom nastanka i težinom atelektaze. S brzom, opsežnom atelektazom može se razviti dispneja ili čak respiratorna insuficijencija. S polako razvijajućom, manje opsežnom atelektazom, simptomi mogu biti blagi ili ih nema.
Pneumonija može izazvati kašalj, dispneju i pleuralnu bol. Pleuralna bol može biti i posljedica poremećaja koji je izazvao atelektazu (npr. trauma ili operacija prsnog koša).
Znakova često nema. Oslabljen šum disanja u području atelektaze i eventualno perkutorna muklina te smanjene ekskurzije prsnog koša mogu se otkriti ako je područje atelektaze veliko.
Dijagnoza
Na atelektazu treba posumnjati u bolesnika koji imaju bilo kakve neobjašnjive respiratorne simptome i koji imaju rizične čimbenike, posebno nedavnu veliku operaciju. Atelektaza koja je klinički značajna (npr. koja uzrokuje simptome, povećava rizik od komplikacija ili značajno utječe na plućnu funkciju) općenito je vidljiva na rendgenu prsnog koša; nalazi mogu otkriti zasjenjenje plućnog parenhima i/ili gubitak volumena.
Ako uzrok atelektaze nije klinički očit (npr. ako se ne radi o nedavnom operativnom zahvatu ili pneumoniji koja se vidi na RTG-u prsnog koša) ili se sumnja na neki drugi poremećaj (npr. na plućnu emboliju, tumor), može biti potrebno uraditi druge pretrage, npr. bronhoskopiju ili CT toraksa.
Liječenje
-
tražite od bolesnika da kašlje i duboko diše što najviše može
-
ako se sumnja na opstrukciju izazvanu tumorom ili stranim tijelom, treba uraditi bronhoskopiju
Dokazi o djelotvornosti većine tretmana kod atelektaze su slabi ili ne postoje. Unatoč tome, uobičajene mjere uključuju torakalnu fizioterapiju za održavanje ventilacije i uklanjanje sekreta te uvježbavanje tehnika za ekspanziju pluća kao što su namjerno kašljanje, vježbe dubokog disanja i korištenje poticajnog spirometra.
Bolesnicima koji nisu intubirani i ne stvaraju pretjeranu količinu sputuma, kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima može pomoći. Bolesnicima koji su intubirani, može pomoći pozitivni tlak na kraju ekspirija i/ili ventilacija s većim dišnim volumenom ( vidi: Pregled mehaničke ventilacije).
Izbjegavanje pretjerane sedacije pomaže u osiguravanju ventilacije i dovoljno dubokog disanja i kašljanja. Međutim, jaka pleuralna bol može onemogućiti duboko disanje i kašljanje te se može ublažiti samo opioidima. Stoga, mnogi kliničari propisuju opioidne analgetike u dozama dovoljnim za ublažavanje boli i savjetuju bolesnicima da povremeno kašlju i duboko dišu. Kod nekih bolesnika postoperativno se može koristiti epiduralna analgezija ili interkostalna blokada živca za ublažavanje bolova bez izazivanja respiratorne depresije. Antitusike treba izbjegavati.
Najvažnije je riješiti uzrok atelektaze (npr. mukozni čep, strano tijelo, tumor, masa, pleuralni izljev). Kod trajnog začepljenja mukoznim čepovima treba pokušati s dornazom alfa pomoću nebulizatora, a ponekad s bronhodilatatorima. N-acetilcistein se obično izbjegava jer može prouzrokovati bronhokonstrikciju. Ako su druge mjere neučinkovite ili ako se sumnja da osim mukoznih čepova postoji i neki drugi uzrok opstrukcije, potrebno je obaviti bronhoskopiju.
Prevencija
Pušači mogu smanjiti rizik od postoperativne atelektaze tako što prestanu pušiti, u idealnom slučaju najmanje 6 do 8 tjedana prije operacije. Prije operacije treba optimizirati farmakoterapiju pacijentima s kroničnim bolestima pluća (npr. KOPB). Preoperativne vježbe za inspiratorne mišićae (uključujući poticajnu spirometriju) treba razmotriti kod bolesnike koji su predviđeni za torakalnu operaciju ili operaciju u gornjem abdomenu.
Nakon operacije, rizik se također može smanjiti ranim mobiliziranjem bolesnika (ustajanjem iz kreveta) i tehnikama za ekspanziju pluća (npr. kašljanje, vježbe za duboko disanje, poticajna spirometrija).
Ključne poruke
-
Atelektaza je reverzibilni kolaps plućnog tkiva s gubitkom volumena; najčešći uzroci su intrizična (unutarnja) ili ekstrinzična (vanjska) kompresija dišnih putova, hipoventilacija i nepravilno postavljen endotrahealni tubus.
-
Velika atelektaza može izazvati simptomatsku hipoksemiju, ali svi drugi simptomi su posljedica uzroka koji su doveli do pneumonije ili superponirane (sekundarne) pneumonije.
-
Dijagnosticira se pomoću RTG-a prsnog koša; ako uzrok nije klinički uočljiv, možda će biti potrebna bronhoskopija ili CT toraksa.
-
Tretman uključuje kašljanje i duboko disanje najviše što bolesnik može.