Malrotacija crijeva je stanje kada se crijeva tijekom intrauterinog razvoja ne zauzmu svoje uobičajeno mjesto u trbušnoj šupljini. Dijagnosticira se rentgenskom snimkom abdomena. Liječi se kirurškim zahvatom.
(Također pogledajte Pregled prirođenih anomalija GI.)
Malrotacija je najčešća prirođena anomalija tankog crijeva. Procjenjuje se da 1 od 200 živorođenih ima asimptomatsku rotacijsku anomaliju; međutim, simptomatska malrotacija se javlja rjeđe (1 od 6000 živorođenih).
Tijekom embrionalnog razvoja, primitivno crijevo strši iz trbušne šupljine. Tijekom povratka u abdomen, debelo crijevo se rotira u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, te cekum dolazi u preostali donji desni kvadrant. Nepotpuna rotacija, kod koje se cekum smješta negdje drugdje (obično u desnom gornjem kvadrantu ili sredini epigastrija), može izazvati opstrukciju crijeva zbog vezivnih tračaka (Laddovi tračci) koji se protežu preko duodenuma, ili volvulusa tankog crijeva kod kojeg se crijevo zbog izostanka normalne povezanosti s peritoneumom, okrene oko svoje osi na tankom mezenteriju.
Ostale malformacije javljaju se u 30 do 60% bolesnika, najčešće druge GI malformacije (npr, gastroshize, omfalokela, dijafragmalna hernija, crijevna atrezija, Meckelov divertikul).
Bolesnici s malrotacijom se prezentiraju u dojenačkom razdoblju ili u odrasloj dobi s akutnim bolovima u trbuhu i povraćanjem žučnog sadržaja, s akutnim volvulusom, tipičnim simptomima refluksa ili kroničnim bolovima u trbuhu. Povraćanje žuči u dojenčeta predstavlja hitan slučaj i trebalo bi ga žurno obraditi kako bi se isključilo malrotaciju i volvulus srednjeg dijela crijeva; ako se ne liječe visok je rizik infarkta crijeva i posljedično sindroma kratko crijeva i smrti.
Dijagnoza
U djece koja povraćaju žuč, nativna snimka abdomena bi se trebala napraviti odmah. Ako snimka sugerira opstrukciju, npr. vidi se dilatiran želudaci proksimalni dio tankog crijeva (znak dvostrukog mjehura) i/ili nedostatak zraka distalno od duodenuma (što ukazuje na volvulus srednjeg dijela crijeva), treba hitno poduzeti dodatne dijagnostičke pretrage i liječenje. Barijevom klizmom se prikazuje tipična slika malrotacije, cekum izvan desnog donjeg kvadranta. Ako dijagnoza nije sigurna, treba se pažljivo učiniti kontrastnu pretragu gornjeg dijela probavnog sustava.
Ako je nalaz na nativnoj snimci abdomena nespecifičan i ne prikazuje opstrukciju, liječnici mogu učiniti kontrastnu pretragu gornjeg dijela probavnog sustava, jer ova pretraga može otktiti druga stanja koja uzrokuju slične simptome.
U nehitnim situacijama, definitivna slikovna pretraga za dijagnosticirane malrotacije je kontrastna pretraga gornjeg dijela probavnog sustava. Istraživana je upotreba ultrazvuka u dijagnostici malrotacije, na način da se traži retromesenterična lokalizaciju treće porcije duodenuma ili reverzni položaj mezenteričnih krvnih žila i whirlpool znaka (crijeva omotana oko gornje mezenterične arterije nalik na vrtlog). Primjena ultrazvuka ovisi o dostupnosti iskusnog radiologa ili radiološkog tehničara. Za sada, kontrastna pretraga gornjeg dijela probavnog sustava je standardna dijagnostička tehnika za dijagnosticiranje malrotacije sa ili bez volvulusa (1, 2).
Literatura
1. Graziano K, Islam S, Dasgupta R, et al1.Graziano K, Islam S, Dasgupta R, et al: Asymptomatic malrotation: Diagnosis and surgical management: An American Pediatric Surgical Association outcomes and evidence based practice committee systematic review. J Pediatr Surg 50:1783–1790, 2015. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2015.06.019.
2. Zhou LY, Li SR, Wang W, et al2.Zhou LY, Li SR, Wang W, et al: Usefulness of sonography in evaluating children suspected of malrotation: Comparison with an upper gastrointestinal contrast study. J Ultrasound mMed 34:1825–1832, 2015. doi: 10.7863/ultra.14.10017.
Liječenje
Malrotacija i volvulus srednjeg dijela crijeva su hitna stanja kod kojih je potreban hitan kirurški zahvat, a koji se sastoji od postupka po Laddu s lizom peritonealnih tračaka i oslobađanja volvulusa. Postupak po Laddu se može obaviti laparoskopski ili kao otvorena operacija.
Kad se malrotacija slučajno otkrije u asimptomatske djece, treba razmotriti operaciju po Laddu s obzirom na potencijano poražavajući ishold volvulusa; kako god, taj postupak u ovoj situaciji je kontroverzan. Laparoskopska operacija po Laddu, u usporedbi s laparotomijom, kod malrotacije bez volvulusa može smanjiti vrijeme do ponovnog uvođenja enteralne prehrane i dužinu boravka u bolnici(3).
Literatura
1. Ooms N, Matthyssens LE, Draaisma JM, et alOoms N, Matthyssens LE, Draaisma JM, et al: Laparoscopic treatment of intestinal malrotation in children. Eur J Pediatr Surg26:376–381, 2016. doi: 10.1055/s-0035-1554914.
Ključne točke
-
Tijekom embrionalnog razvoja, crijevo se razvija izvan trbušne šupljine, a zatim se vraća u trbuh i rotira; nepotpuna rotacija može uzrokovati opstrukciju crijeva.
-
Pacijenti su često asimptomatski, ali neki imaju blage, nespecifične simptome (npr. refluks), ili manifestacije po život opasne opstrukcije crijeva (npr.povraćanje žuči) zbog volvulusa.
-
Druge prirođene malformacije, gastrointestinalnog sustava, prisutne su u 30%-60% pacijenata.
-
Učinite rentgenske snimke GI i kontrastnu dijagnostiču pretragu gornjeg GI i/ili pretragu uz barijevu klizmu.
-
Učinite kirurško zbrinjavanje u simptomatske dojenčadi.