Retinoblastom je maligni tumor koji nastaje iz nezrele mrežnice. Simptomi i znakovi obično su leukokorija (bijeli odraz iz zjenice), strabizam te, rjeđe, upala i oslabljen vid. Dijagnoza se zasniva na oftalmoskopskom pregledu te nalazu ultrazvuka, CT–a ili MR-a. Liječenje malih tumora i obostrane bolesti može uključivati fotokoagulaciju, krioterapiju i zračenje. Liječenje uznapredovalih i nekih velikih tumora je enukleacija. Kemoterapija se ponekad primjenjuje radi smanjenja volumena tumora i u liječenju tumora koji su se proširili izvan oka.

Retinoblastom se javlja s incidencijom od 1/15,000 do 1/30,000 živorođene djece i predstavlja oko 2% zloćudnih bolesti u dječjoj dobi (1). Većina slučajeva se dijagnosticira u djece mlađe < 2 godine dok se manje < 5% slučajeva dijagnosticira u djece starije > 5 godina. Tumor može biti nasljedan, nasljeđuje se većinom autosomno dominantno ali s nepotpunom penetrantnošću (klinički znaci nisu uvijek prisutni u oboljelih u kojih je mutacija uzrokovana bolešću). Oko 25% bolesnika ima obostrani tumor, što je uvijek znak nasljednosti. Drugih 15% bolesnika ima nasljedni jednostrani tumor, a preostalih 60% ima sporadični jednostrani tumor.

Čini se kako patogeneza nasljeđivanja uključuje mutacijsku inaktivaciju oba alela retinoblastom supresorskog gena (RB1), smještenog na kromosomu 13q14. U nasljednom obliku mutacija u zametnim stanicama pogađa jedan alel u svim stanicama, a kasnija somatska mutacija u stanicama mrežnice mijenja drugi alel (drugi pogodak u ovom modelu “dvostrukog pogotka”), dovodeći do tumora. U nenasljednim oblicima vjerojatno dolazi do somatske mutacije oba alela u stanici mrežnice.

Literatura

• 1. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, et al: Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin 71(1):7–33, 2021. doi: 10.3322/caac.21654

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi retinoblastoma

Oboljeli se tipično prezentiraju s leukokorijom (bijeli refleks zjenice, koji se ponekad naziva zjenica "mačjeg oka") ili strabizmom. Puno rjeđe bolesnik dolazi zbog upale oka ili oslabljenog vida.

Leukokorija u dojenčadi s retinoblastomom

Leukokorija je u retinoblastomu najčešće uzrokovana direktnom refleksijom tumorom bijelim poput krede.

Uz dozvolu izdavača From Scott I, Warman R, Murray T: Atlas of Ophthalmology. Edited by RK Parrish II and TG Murray. Philadelphia, Current Medicine, 2000.

Rijetko, tumor već pri prezentaciji može biti diseminiran, putem vidnog živca ili žilnice ili krvlju, dovodeći do orbitalne ili mekotkivne mase, lokalne boli u zahvaćenoj kosti, anoreksije ili povraćanja.

Dijagnoza

Dijagnoza retinoblastoma

• Orbitalni ultrazvuk, CT, ili MR.

• ponekad se koristi scintigrafija kostiju, aspirat ili biopsija koštane srži i lumbalna punkcija.

Kada se sumnja na ovu dijagnozu, moraju se pažljivo pregledati oba očna fundusa indirektnom oftalmoskopijom uz proširene zjenice djeteta u općoj anesteziji. Tumori izgledaju poput pojedinačnih ili višestrukih sivo–bijelih izdignuća mrežnice; mogu se uočiti tumorske nakupine u staklovini.

Dijagnoza retinoblastoma se obično potvrđuje ultrazvukom, MR-om ili CT–om orbite. U skoro svim tumorima se CT-om mogu otkriti kalcifikacije. Međutim, ako se tijekom oftalmoskopskog pregleda vidni živac doima promijenjenim, za procjenu tumorskog širenja u vidni živac ili žilnicu bolji je MR.

Ako se sumnja na širenje tumora optičkim živcem ili je prisutna opsežna invazija žilnice, mora se napraviti i lumbalna punkcija i MR mozga za procjenu proširenosti metastaza. Budući da su udaljene presadnice rijetke, evaluacija koštane srži i scintigrafija skeleta se rade kod pacijenata s koštanim simptomima.

Djecu koja imaju roditelja ili braću / sestre s anamnezom retinoblastoma, trebao bi ubrzo nakon rođenja pregledati oftalmolog, a nakon toga svaka 4 mjeseca do 4. godine života. Bolesnici s retinoblastomom trebaju molekularno genetsko testiranje, i ako se utvrdi postojanje mutacije u zametnim stanicama roditelje bi također trebalo testirati na prisutnost iste mutacije. Sljedeća djeca roditelja kod kojih je pronađena mutacija u zametnim stanicama trebala bi se podvrći istoj genskoj pretrazi i redovitim oftalmološkim pregledima. Rekombinantne DNK probe mogu biti korisne pri otkrivanju asimptomatskih nositelja.

Prognoza

Prognoza za retinoblastom

Ako se tumor liječi dok je još unutar oka može se izliječiti više > 90% bolesnika. Prognoza bolesnika s metastatskom bolešću je loša.

Bolesnici s nasljednim retinoblastomom imaju povećanu incidenciju druge zloćudne bolesti, od kojih oko 50% nastaje u području ozračenom radioterapijom. Ovi tumori mogu obuhvaćati sarkome i maligne melanome. Oko 70% pacijenata će razviti sekundarnu malignu bolest unutar 30 godina od dijagnoze primarnog retinoblastoma.

Liječenje

Liječenje retinoblastoma

• Za jednostrani tumor, enukleacija

• kod obostranog retinoblastoma primjenjuju se: fotokoagulacija, intra-arterijska kemoterapija ili jednostrana enukleacija i fotokoagulacija, krioterapija ili zračenje drugog oka.

• Sustavna kemoterapija

Cilj liječenja retinoblastoma bi trebao biti izlječenje, ali i pokušaji da se sačuva što je moguće više vid su također prikladni. Liječnički tim treba uključivati pedijatrijskog oftalmologa s iskustvom u liječenju retinoblastoma, pedijatrijskog onkologa i onkologa- radioterapeuta.

Uznapredovali jednostrani retinoblastom se liječi enukleacijom uz odstranjenje što je moguće većeg dijela vidnog živca.

Pacijentima s obostranim tumorom je obično moguće sačuvati vid. Mogućnosti liječenja uključuju obostranu fotokoagulaciju, intra-arterijsku kemoterapiju ili jednostranu enukleaciju i fotokoagulaciju, krioterapiju i zračenje drugog oka. Zrači se vanjskim snopom ili, kod vrlo malih tumora, brahiterapijom (pričvršćivanjem radioaktivnog izvora blizu stijenke oka u blizini tumora).

Sustavna kemoterapija poput primjene karboplatine, etopozida i vinkristina ili ciklofosfamida i vinkristina, može pomoći u smanjenju veličine tumora s ciljem omogućavanja primjene drugih modaliteta liječenja (npr. krioterapije, hipertermije laserom) kod obostranog retinoblastoma ili se upotrebljava u liječenju tumora koji se se proširili izvan oka. Ipak, ova se bolest rijetko može izliječiti samo kemoterapijom.

Oftalmološko praćenje i ponovno liječenje, ukoliko je nužno, obavljaju se u razmacima od 2 do 4 mjeseca.