Anafilaksija

Autor: Peter J. Delves, PhD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
Prijevod: Daniel Victor Šimac, dr. med.

Anafilaksija je akutna, potencijalno po život opasna, alergijska reakcija posredovana IgE koja se javlja kod prethodno senzitiziranih osoba kada dođu ponovno u dodir sa senzitizirajućim antigenom. Simptomi uključuju stridor, dispneja, piskanje i hipotenzija. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje je s epinefrinom. Bronhospazam i edem gornjih dišnih putova mogu zahtijevati inhaliranje ili injektiranje beta-agonista, ponekad i endotrahealnu intubaciju. Perzistentna hipotenzija zahtjeva IV nadoknadu tekućine, ponekad i vazokonstriktore.

Etiologija

Anafilaksija obično je uzrokovana

  • Lijekovima (npr. beta-laktamski antibiotici, inzulin, streptokinaza, ekstrakti alergena)

  • Hrana (npr. orasi, jaja, plodovi mora)

  • Proteini (npr. antitoksin tetanusa, transfuzija krvi)

  • Otrov životinja

  • Lateks

Alergeni kikirikija i lateksa se mogu prenositi zrakom. Povremeno, vježbanje ili izlaganje hladnoći (npr. u pacijenata s krioglobulinemijom) može aktivirati ili pridonosi anafilaktičkoj reakciji.

Pozitivna anamneza na atopije ne povećava rizik od anafilaksije, ali povećava rizik od smrti ako dođe do anafilaksije.

Patofiziologija

Interakcija antigena s IgE na bazofilima i mastocitima dovodi do otpuštanja histamina, leukotrijena i drugih medijatora što uzrokuje difuznu kontrakciju glatkih mišića (npr. dovodi do bronhokonstrikcije, povraćanja, dijareje) i vazodilataciju s propuštanjem plazme (npr. dovodi do urtikarije i angioedema).

Anafilaktoidne reakcije

Anafilaktoidne reakcije se klinički ne mogu razlučiti od anafilaksije, ali ne uključuju IgE te nije potrebna prethodna senzibilizacija. Nastaju uslijed izravne stimulacije mastocita ili aktivacije imunokompleksa koji aktiviraju komplement.

Najčešći pokretači anafilaktoidne reakcije su

  • Jodirano rendgenski vidljivo kontrastno sredstvo

  • Aspirin i drugi NSAIL-i

  • Opioidi

  • Monoklonska protutijela

  • Tjelovježba

Simptomi i znakovi

Simptomi anafilaksije u pravilu kreću 15 min nakon izlaganja i uključuju kožu, gornje ili donje dišne putove, kardiovaskularni sustav ili GI trakt. Može biti zahvaćeno jedno ili više područja, bez da je potrebno da simptomi napreduju od blažih (npr. urtikarija) do težih (npr. opstrukcija dišnih puteva, otporni šok), premda svaki pacijent u pravilu ima istovjetnu reakciju na naknadno izlaganje.

Simptomi se kreću od blagih do teških i uključuju navalu crvenila, pruritus, kihanje, rinoreju, mučninu, abdominalne grčeve, proljev, osjećaj gušenja ili dispneju, palpitacije i vrtoglavicu.

Znakovi anafilaksije uključuju hipotenziju, tahikardiju, urtikariju, angioedem, piskanje u plućima, stridor, cijanozu i sinkopu. Šok se može razviti za nekoliko minuta i pacijenti mogu dobiti konvulzije, postat nekontaktibilan i umrijeti. Kardiovaskularni kolaps se može razviti bez respiratornih ili drugih simptoma.

Reakcije kasne faze se mogu razviti 4 do 8 h nakon izlaganja ili kasnije. Simptomi i znakovi su obično blaži nego što su bili u početku, i mogu se ograničiti na urtikariju; međutim, oni mogu biti teži ili smrtonosni.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

  • Ponekad mjerenje razine N-metilhistamina u 24 h urinu ili razine triptaze u serumu

Dijagnoza anafilaksije je klinička. Na anafilaksiju treba posumnjati ako se bilo što od sljedećeg iznenada pojavi bez objašnjenja:

  • Šok

  • Respiratorni simptomi (npr. dispneja, stridor, piskanje u prsima)

  • Dvije ili više drugih manifestacija moguće anafilaksije (npr. angioedem, rinoreja, GI simptomi)

Rizik od brzog razvoja šoka ne ostavlja vremena za pretrage, jedino se u blagim slučajevima može potvrditi mjerenjem N-metilhistamina u 24 h urinu ili razine triptaze u serumu.

Uzrok je obično lako prepoznati na temelju anamneze. Ako zdravstveni radnici imaju neobjašnjive anafilaktičke simptome, treba uzeti u obzir alergiju na lateks .

Savjeti i zamke

  • Uzmite u obzir alergiju na lateks u zdravstvenih radnika s neobjašnjivim anafilaktičkim simptomima.

Liječenje

  • Odmah dati epinefrin

  • Ponekad intubaciju

  • IV tekućine i ponekad vazopresore za perzistentnu hipotenziju

  • Antihistaminici

  • Inhalacijski beta-agonisti za bronhokonstrikciju

Epinefrin

Epinefrin je kamen temeljac za liječenje anafilaksije; može pomoći u rješavanju svih simptoma i znakova i treba dati odmah.

Epinefrin se može dati SC ili IM (uobičajena doza 0,3 do 0,5 mL u razrjeđenju od 1:1000 [0.1%] za odrasle ili 0,01 mL/kg za djecu, a doza se ponavlja svakih 5 do 15 min). Maksimalna apsorpcija se postiže kada se lijek primjeni IM u anterolateralni dio bedra.

Pacijentima s kardiorespiratornim kolapsom i teškom opstrukcijom dišnih putova epinefrin se može dati IV ili intraosealno (IO) jednokratno (0,5 do 1 mL u razrjeđenju od 1:10.000 [0.01%]) ili u infuziji (1 mg u 250 ml 5% glukoze tako da koncentracija bude 4 mcg/mL, počevši sa 1 mcg/min pa sve do 4 mcg/min [15 do 60 mL/h]). Epinefrin se može dati i kroz endotrahealni tubus (2 do 2,5 mL 1:10.000 otopine razrijeđene do 5 do 10 mL sa sterilnom vodom ili fiziološkom otopinom). Ako je potrebno, može se dati i druga injekcija epinefrina SC.

Glukagon 1 mg u bolusu (20 do 30 mcg/kg kod djece), zatim treba primijeniti infuziju 1 mg/h kod pacijenata koji uzimaju oralne beta–blokatore, koji poništavaju učinak epinefrina.

Drugi oblici liječenja

Pacijentima čiji stridor i piskanje u prsima ne odgovaraju na epinefrin treba intubirati i dati O2. Rana intubacija je preporučljiva jer čekanje odgovora na epinefrin može dovesti do razvoja dovoljnog edema gornjih dišnih putova da onemogućava endotrahalnu intubaciju, te zahtijeva krikotiroidektomiju.

Hipotenzija se često rješava nakon davanja epinefrina. Otporna hipotenzija se obično može riješiti davanjem 1 do 2 L (20 do 40 mL/kg djeci) izotonične otopine IV (npr. 0,9% NaCl). Hipotenzija tvrdokorna na tekućinu i IV epinefrin može zahtijevati vazokonstriktore (npr. dopamin 5 mcg/kg/min).

Antihistaminike—H1–blokatore (npr. difenhidramin 50 do 100 mg IV) i H2–blokatore (npr. cimetidin 300 mg IV)—trebalo bi davati svakih 6 sati do povlačenja simptoma.

Inhalacijski beta-agonisti su korisni za kontroliranje bronhokonstrikcije koja ne prolazi nakon liječenja s epinefrinom; može se dati albuterol 5 do 10 mg kontinuiranim raspršivanjem.

Djelotvornost kortikosteroida nije dokazana, ali mogu spriječiti reakciju kasne faze za 4–8 h; inicijalno je dovoljan metilprednizolon 125 mg IV.

Prevencija

Primarna prevencija je izbjegavanje poznatog okidača. Desenzitizaciji se pribjegava kad se uzrok alergije ne može izbjeći (npr. ubod kukca).

Pacijenti koji su već imali reakciju na rendgenski vidljivo kontrastno sredstvo ne bi se više smjeli izlagati istome. Kada je neophodno izlaganje, pacijentima se daje 3 doze prednizona 50 mg PO svakih 6 h, počevši od 18 sati prije postupka i difenhidramin 50 mg PO 1 sat prije postupka; međutim, dokazi koji podupiru učinkovitost takvog pristupa su ograničeni.

Pacijenti s anafilaktičnom reakcijom na ubod kukca, hranu ili druge poznate tvari trebali bi nositi narukvicu s upozorenjem i već napunjenu samo-injektirajuću špricu epinefrina (od 0,3 mg za odrasle i 0,15 mg za djecu) i oralne antihistamine za brzu samomedikaciju nakon izlaganja.

Ključne točke
Politika privatnosti