Opći ginekološki pregled

      Autor: David H. Barad, MD, MS
      Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
      Prijevod: Frane Markulić, dr. med.

      Većina žena, osobito onih koji traže opću preventivnu skrb, zahtijevaju potpunu anamnezu i fizički pregled, kao i ginekološku procjenu

      Ginekološki pregled može biti potreban kako bi se razjasnila specifična tegoba, poput boli u zdjelici, krvarenja iz maternice ili iscjetka iz rodnice. Žene također trebaju rutinske ginekološke procjene stanja, koje može pružiti ginekolog, specijalist interne medicine ili liječnik obiteljske medicine; Procjene se preporučuju svake godine za sve žene koje su seksualno aktivne ili > 18 god. starosti. Opstetrički pregled je za sve probleme vezane za trudnoću

      Mnoge žene očekuju od ginekologa, uz skrb za ginekološko zdravlje, također i opću medicinsku skrb. Opća medicinska skrb može uključivati konzultacije u svezi općeg zdravlja i redovitog probira za sljedeće bolesti:

      Za više informacija, pogledajte Well-Woman Task Force: Components of the Well-Woman Visit.

      Anamneza

      Ginekološka anamneza se sastoji od opisa problema zbog kojeg se dolazi pitajući posjet (glavni simptom, anamneza trenutnih bolesti); menstrualna, porodnička i seksualna anamneza; također prethodne ginekološke simptome, poremećaje i liječenja.

      Trenutni simptomi se istražuju koristeći otvorena pitanja kojih slijede specifična pitanja o sljedećem:

      • Bol u zdjelici (lokacija, trajanje, karakter, jačina, trigerirajući i olakšavajući čimbenici)

      • Vaginalni iscjedak (boja, miris, konzistencija), iritacija ili oboje

      Pacijentice u reproduktivnoj dobi se pita o simptomima trudnoće (npr. jutarnjoj mučnini, osjetljivosti dojki, kašnjenju menstruacije).

      menstrualna anamneza uključuje sljedeće:

      • Dob menarhe

      • Trajanje menstruacije

      • Trajanje i pravilnost intervala između ciklusa

      • Datum prvog dana posljednje menstruacije (LMP)

      • Podaci o proteklom razdoblju (prethodne menstruacije ili PMP)

      • Boja i obilnost krvarenja

      • Bilo koji simptomi koji se javljaju uz menstruaciju (npr. grčevi, rijetka stolica)

      Obično, menstrualna tekućina je srednje ili tamno crvene boje, a protok traje 5 (± 2) dana, sa 21 do 35 dana između menstruacije; Prosječni gubitak krvi je 30 mL (raspon 13 do 80 ml), sa najjačim krvarenjem u drugom dan. Natopljeni higijenski predložak ili tampon upija 5 do 15 ml. Grčevi su uobičajeni dan prije i prvi dan menstruacije. Krvarenje iz rodnice koje je bezbolno, oskudno i tamne boje te neuobičajeno kratko ili produljeno te se pojavljuje u nepravilnim razmacima ukazuje na odsutnost ovulacije (anovulaciju).

      Obstetrička anamneza uključuje podatke o trajanju i ishodu svih trudnoća te prethodnim ektopičnim ili molarnim trudnoćama.

      Seksualnu anamnezu je potrebno ispitati u profesionalnom načinu bez osuđivanja, a uključuje sljedeće:

      • Učestalost spolne aktivnosti

      • Broj i spol partnera

      • Korištenje kontracepcije

      • Sudjelovanje u spolnom odnosu bez zaštite

      • Čimbenici seksualne aktivnosti (npr. zadovoljstvo, orgazam, dispareunija)

      Ginekološka anamneza uključuje pitanja o prijašnjim ginekološkim simptomima (npr. bol), znakovi (npr vaginalno krvarenje, iscjedak), te poznate dijagnoze, kao i rezultate testiranja.

      Probir obiteljskog nasilja bi trebao biti rutinski. Metode uključuju podjelu upitnika i neposredni razgovor sa zdravstvenim djelatnikom ili liječnikom.. Kod pacijentica koje negiraju dosadašnja zlostavljanja, nalazi koji upuću na prošla zlostavljanja su sljedeći:

      • Nedosljedna objašnjenja ozljeda

      • Odgađanje u traženju liječenja ozljeda

      • Neuobičajeni tjelesni simptomi

      • Psihijatrijski simptomi

      • Učestalo javljanje na hitne prijeme

      • Ozljede glave i vrata

      • Prijašnji porođaj djeteta niske porodne težine

      Fizikalni pregled:

      Liječnik bi trebao pacijentici objasniti tijek pregleda, koji obuhvaća pregled dojki te ginekološki i zdjelični pregled.

      Kod ginekološkog pregleda pacijentica leži leđima na ginekološkom stolu, s nogama u držačima i, obično, zaklonjena presvlakom. Uobičajena je prisutnost asistenta, pogotovo ako je ginekolog muškarac.

      Ginekološki pregled obuhvaća sljedeće:

      • Vanjski pregled

      • Pregled spekulima

      • Bimanual pregled

      • Rektalni pregled (ponekad)

      Ginekološki pregled je indiciran kod:

      • Simptomatskih pacijentica (npr. one s bolovima u zdjelici)

      • Asimptomatskih pacijentica s određenim indikacijama (npr. potreba za probir raka vrata maternice)

      Neki stručnjaci preporučuju da pacijentice <21 god. imaju ginekološke preglede samo u slučaju indikacije, a pacijentice >21 god. jednom godišnje. Međutim, nema dokaza koji podupire ili pobija ginekološke preglede za asimptomatske pacijentice s niskim rizikom oboljevanja.. Dakle, za takve pacijentice, odluka o učestalosti pregleda treba biti donešena nakon što zdravstveni djelatnik i pacijentica razgovaraju o problemima i simptomima.

      Vanjski pregled

      Inspekcija pubičnog područja i stidnih dlaka se čini radi mogućih lezija, folikulitisa i stidnih uši. Inspekcijom međice se može uočiti eritem, edemi, ekskorijacije, abnormalna pigmentacija i druge lezije (npr. vrijedove, pustule, nodule, bradavice, tumore). Bilježe se strukturne abnormalnosti uslijed prirođenih malformacija ili mutilacije ženskih spolnih organa. Otvor rodnice < 3 cm može ukazivati na infibulaciju, teški oblik mutilacije spolovila.

      Zatim se, hvatom između palca i kažiprsta, palpira introitus za moguće ciste ili apscese Bartolinijevih žlijezda. Šireći labije, liječnik zamoli pacijenticu da napne zdjelicu te provjerava vaginalni otvor za znakove prolapsa: prednji prolaps (sugerirajući cistokelu), stražnji prolaps (sugerirajući rektokelu) te pomak vrata maternice prema introitusu (sugerirajući prolaps maternice).

      Pregled spekulima

      Prije uvođenja spekula i bimanualnog pregleda, pacijenticu se zamoli da opusti noge i kukove te da diše duboko.

      Spekulum se ponekad održava toplim grijanim jastučićem, može se navlažiti ili podmazati prije umetanja, osobito kada je vagina suha. Ako se planira test po Papanicolaou (PAPA test) ili bris cerviksa, spekulum se ispere toplom vodom dok se lubrikante uobičajeno izbjegava, iako novije generacije lubrikanata na bazi vode se mogu koristiti za veću udobnost pacijentice.

      Prst sa navučenom rukavicom se stavi u vaginu radi određivanja pozicije vrata maternice. Zatim se uvodi spekulum sa nastavcima tik do vertikalne pozicije (na poziciju 1 ili 7 sati) uz širenje rodnice pritiskom 2 prsta na stražnji zid rodnice (dio međice). Spekulum se uvodi cijeli a zatim zakreće tako da je ručica okrenuta prema dolje, te nježno otvara povlačeći prema natrag u svrhu boljeg prikaza vrata maternice.

      Kad se uoči vrat maternice, nastavci se postave tako da je stražnji nastavak dublje od cerviksa (u stražnjem forniksu), a prednji nastavak se nježno podiže u poziciju ispred cerviksa (prenji forniks). Ispitivač treba brinuti o podizanju prednjeg nastavka polako i nježno kako se ne bi stisnula labija ili međica prilikom otvaranja spekuluma.

      Normalan nalaz je ružičast vrat maternice koji sjaji bez iscjetka.

      Jedan bris za PAPA test se uzima iz endocerviksa i vanjskog dijela vrata maternice sa četkicom i špatulom ili sa cervikalno prilagođenim nastavkom koji istodobno može prikupiti stanice iz cervikalnog kanala i transformacijske zone; nastavak se ispire u tekućini, tvoreći otopinu stanica za analizu mogućih stanica raka ili HPV-a. Uzorci za otkrivanje spolno prenosivih bolesti (SPB) se uzimaju iz endocerviksa. Spekulum se zatim uklanja, pazeći pritom da se nastavcima ne zahvate labije.

      Bimanualni pregled.

      Prije uvođenja spekula i bimanualnog pregleda, ženu se zatraži da opusti noge i kukove te da duboko diše.

      Kod bimanualnog pregleda se kažiprst i srednji prst dominantne ruke uvode ispod vrata maternice. Druga se ruka polaže neposredno iznad pubične simfize te nježno pritišće prema dolje kako bi se utvrdilo veličinu, smještaj i konzistenciju maternice te, ako je moguće, jajnika.

      Normalno je maternica veličine oko 6 cm puta 4 cm i u različitoj je mjeri nagnuta prema naprijed (anteverzija), ali može biti u različitoj mjeri nagnuta prema natrag (retroverzija). Maternica također može biti savijen pod kutom anteriorno (antefleksija) ili pozadi (retrofleksija). Uterus je pomičan i gladak; nepravilnosti upućuju na uterine fibrome (leijomiome).

      Normalno su jajnici u mladih žena veličine oko 2 cm puta 3 cm, a u postmenopauzalnih žena se ne palpiraju. Prilikom palpacije jajnika normalna je pojava blage mučnine i boli.

      Jača bol prilikom nježnog pomicanja vrata maternice postranično ukazuje na upalu u zdjelici.

      Rektalni pregled

      Nakon bimanualne palpacije, liječnik palpira rektovaginalni septum uvođenjem kažiprsta u rodnicu, a srednjeg prsta u rektum.

      Djeca:

      Kod djece, pregled bi trebalo prilagoditi psihoseksualnoj razvijenosti i obično je ograničen na pretragu vanjskih spolnih organa. Mala se djeca mogu pregledavati dok sjede u krilu majke. Starija se djeca mogu pregledavati s koljenima na prsima ili na boku uz jedno koljeno privučeno na prsa. Iscjedak se može sakupiti, pregledati te učiniti kultura uzročnika.

      Ponekad se, za uzimanje ispirka rodnice rabi mali kateter povezan sa špricom napunjenom fiziološkom otopinom. Ako je potreban pregled vrata maternice, trebalo bi se poslužiti fibrooptičkim kolposkopom, pedijatrijskim cistoskopom ili savitljivim histeroskopom uz ispiranje fiziološkom otopinom.

      U djece se, tijekom palpacije trbuha, mogu otkriti mase u zdjelici.

      Adolescenti:

      Za adolescente koji nisu seksualno aktivni, pregled je slična kao i za djecu.

      Neki stručnjaci preporučuju da pacijenti <21 god. imaju ginekološke preglede samo u slučaju medicinske opravdanosti (npr. ako pacijentica ima kronični, simptomatski vaginalni iscjedak).

      Svim spolno aktivnim djevojkama i onima koje više nisu spolno aktivne, a imaju povijest spolno prenosivih bolesti može biti ponuđen ginekološki pregled. Međutim, liječnici mogu otkriti spolno prenosive bolesti testirajući uzorak urina ili vaginalni bris te na taj način izbjeći pregled spekulima.

      Spolno aktivne djevojke također treba godišnje probirati naklamidijsku infekciju i gonoreju.

      Također se ispituje pubertetski status.

      Tijekom posjeta informacije o kontracepciji treba ponuditi na odgovarajući način te također razgovarati o cjepivima za humani papiloma virus (HPV). Liječnici bi trebali osigurati dovoljno vremena djevojkama za razgovor o intimnom zdravlju (npr. kontracepcija, siguran spolni odnos, menstrualni problemi).

      Dijagnostičke metode

      Odabir dijagnostike je vođen glavnim simptomima.

      Testiranje trudnoće

      Većinu žena reproduktivne dobi s ginekološkim simptomima se testira na trudnoću.

      Pretrage mokraće na β podjedinicu humanog korijalnog gonadotropina (β–hCG) su specifične i visoko osjetljive, a postaju pozitivne otprilike 1. tj. nakon začeća. Pretrage seruma su također specifične i još osjetljivije.

      Testovi probira za rak vrata maternice

      Testovi koji se koriste za probir raka vrata maternice uključuju

      • Papanicolaou (Papa) test

      • Humani papiloma virus (HPV) test

      Uzorci stanica vrata maternice uzeti za Papa test se pregledavaju na znakove raka vrata maternice; Testovi probira se rade rutinski tokom većine života žene (vidjeti također Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women).

      Za većinu žena, učestalost probira uglavnom ovisi o ženinoj dobi i rezultatu prethodnih ispitivanja:

      • Od starosti 21 do 30: Obično svake 3 god. za PAPA test (testiranje HPV se općenito ne preporučuje)

      • Starost 30-65: Svake 3 god. ako se samo PAPA test radi ili svakih 5 god. ako se radi PAPA i HPV test (češće u žena s visokim rizikom od raka vrata maternice)

      • Nakon 65 godina: Bez potrebe za testiranjem ako su rezultati ispitivanja uredni zadnjih 10 god.

      PAPA testovi bi se trebali nastaviti ukoliko žena ima novog seksualnog partnera te također ukoliko ima više seksualnih partnera.

      Za žene s određenim indikacijama (primjerice, žene s HIV infekcijom), češći probir je uglavnom potreban, a testiranje može početi u mlađoj dobi.

      Mikroskopski pregled vaginalnog iscjetka

      Mikroskopska pretraga iscjetka rodnice pomaže prilikom otkrivanja infekcija rodnice (npr. trihomonijaze, bakterijske vaginoze, infekcije kvasnicama).

      Mikrobiološka ispitivanja

      Ukoliko bolesnica ima simptome ili čimbenike rizika, za analizu uzoraka na specifične uzročnike SPB (npr. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) rabi se kultura uzročnika ili molekularne metode (npr. PCR); Uzorci se mogu dobiti iz urogenitalnih lokacija, uključujući endocerviks (dobiven tijekom PAPA testa) i urina. (Vidi također US Preventive Services Task Force praksa putokaz Screening for gonorrhea a US Preventive Services Task Force smjernice u praksi Screening for chlamydial infection.)

      Pregled cervikalne sluzi

      Pretraga cervikalne sluzi iskusnom će promatraču pružiti podatke o menstrualnom ciklusu i hormonalnom statusu; ta informacija može pomoći u obradi moguće neplodnosti i određivanja ovulacije.

      Uzorak se stavlja na stakalce, osuši i procjenjuje se stupanj mikroskopske kristalizacije (efekt paprati) koji odražava razine cirkulirajućih estrogena. Neposredno prije ovulacije, cervikalna je sluz prozirna i obilna, uz jasan efekt paprati jer su razine estrogena visoke. Neposredno nakon ovulacije, cervikalna sluz je gusta i slabo stvara efekt paprati.

      Slikovne dijagnostičke pretrage:

      Slikovni prikaz masa i drugih promjena na koje se sumnja obično uključuje pregled ultrazvukom, koji se može učiniti u ambulanti; koriste se transvaginalna kao i transabdominalna sonda.

      MR pretraga je visoko specifična, ali i skupa.

      CT je obično manje poželjna pretraga jer je nepreciznija. a uključuje značajno ozračivanje uz često potrebo korištenje kontrastnog sredstva.

      Laparoskopija

      Laparoskopija otkriva strukturne abnormalnosti koje su premalene da bi se otkrile slikovnim metodama, kao i abnormalnosti na površini unutarnjih organa (npr. endometriozu, upalu, ožiljkavanje). Također se rabi za uzimanje uzoraka tkiva.

      Kuldocenteza

      Kuldocenteza, koja se danas rijetko koristi, je punkcija stražnjeg forniksa rodnice iglom, kako bi se dobio aspirat iz Douglasova prostora (koji se nalazi iza maternice) za kulturu uzročnika i testiranje na sadržaj krvi iz rupturirane ektopične trudnoće ili ciste jajnika.

      Aspiracija endometrija

      Aspiracija endometrija se radi ako žene >35 godina imaju neobjašnivo vaginalno krvarenje. Tanka, savitljiva, plastični usisna kireta se umetne kroz vrata maternice na razinu fundusa maternice; dilatacija često nije potrebna. Učini se aspiracija sa instrumentom koji se okreće za 360 stupnjeva i pomiče gore-dolje nekoliko puta kako bi se dobili uzorci iz više dijelova materišta. Ponekad se maternica mora stabilizirati instrumentima.

      Ostale pretrage:

      Hipofizni i hipotalamički hormoni te hormoni jajnika se mogu mjeriti u slučaju obrade neplodnosti ili kod sumnje na abnormalnosti.

      Kod određenih kliničkih indikacija rade se i ostali testovi. Oni uključuju sljedeće: Oni uključuju sljedeće:

      • Kolposkopija: pretraga rodnice i vrata maternice pod povećalom (npr. kod identificiranja mjesta za biopsiju)

      • Endocervikalna kiretaža: Umetanje kirete radi dobivanja uzorka tkiva duboko u cervikalnom kanalu (npr. koristiti se uz kolposkopijom usmjerenu biopsiju za dijagnosticiranje raka vrata maternice)

      • Dilatacija i kiretaža (D & C): Širenjem rodnice spekulima i umetanjem kirete kako bi se kiretiranjem ili povlačenjem uklonilo tkivo endometrija ili sadržaj materišta. (npr. kod evakuacije nepotpunog pobačaja)

      • Histerosalpingografija: fluoroskopsko oslikavanje maternice i jajovoda uslijed ubrizgavanja radiokontrastnog sredstva u maternicu (npr. kako bi se uklonile zdjelične te intrauterine lezije, koje mogu ometati oplodnju ili implantaciju, ali i uzrokovati dismenoreju)

      • Histeroskopija: Umetanje tanke cijevi za gledanje (histeroskop) kroz rodnicu i cerviks u maternicu (Koristi se za prikaz unutrašnjosti maternice i identifikaciju abnormalnosti i / ili za neke kirurške zahvate pomoću instrumenata koji se umetaju kroz histeroskop)

      • Postupak električna ekscizije petljom (LEEP): Upotreba tanke žice u obliku petlje koja provodi električnu struju za uklanjanje tkiva (npr, za biopsiju ili liječenje)

      • Sonohisterografija (Sonografija fiziološkom otopinom): Injekcija izotonične tekućine kroz vrata maternice u maternicu tijekom ultrazvuka (npr za otkrivanjem i procjenu malih endometralnih polipe, drugih abnormalnosti maternice i promjena na jajovodima)

      Više informacija

      • Well-Woman Task Force: Components of the Well-Woman VisitWell-Woman Task Force: Components of the Well-Woman Visit

      • Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk WomenCervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women

      • Screening for gonorrhea and chlamydial infectionScreening for gonorrhea and chlamydial infection

      Politika privatnosti