Hemoptiza je iskašljavanje krvi iz dišnog sustava. Masivna (obilna) hemoptiza je iskašljavanje ≥ 600 ml krvi (otprilike količina koja odgovara jednoj posudi koja ima oblik bubrega, tzv. bubrežnjaku) za 24 h.
Patofiziologija
Patofiziologija hemoptize
Veći dio krvi u plućima (95%) cirkulira kroz plućne arterije u kojima je tlak nizak i završava u plućnoj kapilarnoj mreži gdje dolazi do izmjene plinova. Oko 5% krvi koja dospijeva u pluća cirkulira kroz visokotlačni sustav (sistemski tlak) bronhalnih arterija, koje su ogranci aorte i koje opskrbljuju velike bronhe i potporna tkiva (nutritivni krvotok). Kod hemoptiza, krv u pravilu potječe iz bronhalnog krvotoka, osim u slučaju oštećenja plućnih arterija koje može nastati zbog traume, erozije granulomatoznog ili kalcificiranog limfnog čvora ili tumora, ili, rijetko, prilikom kateterizacije plućne arterije ili uslijed upale koja zahvaća plućne kapilare.
Etiologija
Etiologija hemoptize
Sukrvavi sputum je česta pojava kod blažih bolesti respiratornog sustava, kao što su infekcije gornjih dišnih putova i virusni bronhitis.
Raspon diferencijalnih dijagnoza je velik (vidi tablicu Neki uzroci hemoptiza).
U odraslih je u 70 do 90% slučajeva uzrok:
Primarni rak pluća je važan uzrok kod pušača ≥ 40 godina, ali metastatski rak rijetko uzrokuje hemoptize. Infekcija šupljina (kaverni) Aspergillusom (micetom) je čest uzrok hemoptiza, ali ne tako čest kao rak.
U djece česti uzroci su:
Masivna (obilna) hemoptiza
S vremenom je došlo do promjene najčešćih uzroka masivne hemoptize, a ovise o zemljopisnom području te obuhvaćaju:
Neki uzroci hemoptizaUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup* |
|---|
* Svim bolesnicima koji imaju hemoptize treba napraviti RTG prsnog koša i pulsnu oksimetriju. |
BNP = moždani (B-tip) natriuretski peptid; cANCA = antineutrofilna citoplazmatska antitijela; KOPB = kronična opstruktivna plućna bolest; DVT = duboka venska tromboza; PT (PV) = protrombinsko vrijeme; PTT (PTV) = parcijalno tromboplastinsko vrijeme; V/Q = omjer ventilacije i perfuzije; L = leukociti. |
Traheobronhalni izvor |
|---|
Bronhitis (akutni ili kronični) | Akutni: Produktivni ili neproduktivni kašalj Kronični: Bolesnik kašlje većinu dana u mjesecu ili 3 mjeseca godišnje 2 godine uzastopno i boluje od KOPB-a ili je pušač | Akutni: Klinička evaluacija Kronični: RTG prsnog koša |
Bronhiektazije | Kronični kašalj i iskašljavanje sluzi u bolesnika s recidivirajućim infekcijama u anamnezi | CT toraksa visoke rezolucije (HRCT) Bronhoskopija |
Bronholitijaza | Kalcificirani limfni čvorovi u bolesnika s granulomatoznom bolešću u anamnezi | CT prsnog koša Bronhoskopija |
Strano tijelo (obično kronično i nedijagnosticirano) | Kronični kašalj (obično u dojenčeta ili malog djeteta) bez simptoma infekcije gornjih dišnih putova Ponekad povišena temperatura | RTG prsnog koša Ponekad bronhoskopija |
Tumor (bronhogeni, bronhalni, metastatski, Kaposijev sarkom) | Noćno znojenje Gubitak težine Anamnestički podatak o teškom pušenju Čimbenici rizika za Kaposijev sarkom (npr. HIV) | RTG prsnog koša CT Bronhoskopija |
Izvor u plućnom parenhimu |
|---|
Aktivna granulomatozna bolest (tuberkuloza, gljivična infekcija, parazitoza, sifilis) ili micetom (uključujući aspergilom, gljivičnu loptu) | Vrućica, kašalj, noćno znojenje i mršavljenje u bolesnika s podacima o ranijoj izloženosti (kontaktu) Često anamnestički podatak o imunosupresiji | RTG prsnog koša CT prsnog koša Mikrobiološki pregled sputuma ili ispirka dobivenog bronhoskopijom |
Goodpastureov sindrom | Umor Gubitak težine Često hematurija Ponekad edemi | Analiza urina Razina kreatinina Biopsija bubrega Pretraga na protutijela protiv glomerularne bazalne membrane (anti-GBM) Određivanje cANCA (antineutrofilno citoplazmatsko protutijelo) |
Granulomatoza s poliangiitisom (ranije zvan Wegenerova granulomatoza) | Često kronični, krvavi iscjedak iz nosa i ulceracije u nosu Često bol u zglobovima i promjene na koži (čvorići, purpura) Zadebljanje gingive i granulomatozni gingivitis (gingiva poput maline ili duda) Sedlasti nos i perforacija nosnog spetuma Ponekad bubrežna insuficijencija | Biopsija bilo kojeg zahvaćenog područja (npr. bubrega, kože) uz određivanje cANCA i dokazivanje vaskulitisa u malim i srednje velikim arterijama Bronhoskopija |
Apsces pluća | Subakutna groznica Kašalj Noćno znojenje Anoreksija Gubitak težine Slaba denticija | RTG snimka ili CT prsnog koša pokazuju šupljinu nepravilnog oblika s razinama zraka i tekućine |
Lupusni pneumonitis | Vrućica, kašalj, dispneja i pleuralna bol u prsištu u bolesnika sa sistemskim lupusom eritematodesom (SLE) u anamnezi | CT toraksa (koji pokazuje alveolitis) Ponekad ispirak uzet prilikom bronhoskopije (koji pokazuje limfocitozu ili granulocitozu) |
Pneumonija | Visoka temperatura, produktivni kašalj, dispneja, pleuralna bol Oslabljeno disanje ili egofonija Povišen broj leukocita (leukocitoza) | RTG prsnog koša Hemokulture i kulture sputuma kod hospitaliziranih bolesnika |
Primarno krvožilni uzrok |
|---|
Aneurizma aorte s krvarenjem u plućni parenhim | Bol u leđima | RTG prsišta koji pokazuje proširen medijastinum CT angiografija toraksa |
Arteriovenska malformacija | Mukokutane telangiektazije ili periferna cijanoza | CT angiografija toraksa Plućna angiografija |
Povišen plućni venski tlak (osobito kod mitralne stenoze, zatajivanja lijevog srca) | Krepitacije Znakovi centralnog ili perifernog volumnog opterećenja (npr. nabrekle vratne vene, periferni edemi) Dispneja u ležećem položaju (ortopneja) ili se pojavljuje 1–2 sata nakon što bolesnik zaspe (paroksizmalna noćna dispneja) | EKG Određivanje BNP Ehokardiografija (ultrazvuk srca) |
Ruptura plućne arterije | Nedavno postavljanje katetera u plućnu arteriju ili manipulacija s kateterom | Hitna CT angiografija toraksa ili hitna plućna angiografija |
Plućna embolija, koja uzrokuje infarkt pluća | Iznenadna oštra bol u prsištu, ubrzano disanje i tahikardija, osobito kod bolesnika s poznatim čimbenicima rizika za plućnu emboliju | CT angiografija ili V/Q scintigrafija Dopler ili duplex ultrazvučni pregled ekstremiteta otkriva DVT |
Fistula između traheje i brahicefalične arterije | Postavljanje traheostome unutar zadnja 3 dana do 6 tjedana | Otkrivanje krvarenja iz endotrahealnog tubusa u odgovarajućoj kliničkoj situaciji |
Ostali uzroci |
|---|
Plućna endometrioza (katamenijska hemoptiza) | Recidivirajuća hemoptiza tijekom menstruacije | Ponekad terapijski pokušaj primjene oralnih kontraceptiva |
Sistemska koagulopatija ili primjena antikoagulansa ili trombolitika | Bolesnici koji primaju sistemske antikoagulanse u sklopu liječenja plućne embolije, DVT-a ili fibrilacije atrija Bolesnici koji primaju trombolitike zbog moždanog udara ili infarkta miokarda Ponekad opterećena obiteljska anamneza | PV/PTV ili razina anti-faktora Xa Prestanak hemoptiza nakon korekcije koagulacijskog deficita |
Dijagnostička obrada
Dijagnostička obrada hemoptiza
Anamneza
Sadašnja anamneza treba sadržavati podatke o trajanju i vremenskim obrascima (npr. iznenadna pojava, cikličko pojavljivanje), provokativnim čimbenicima (npr. izloženost alergenima, hladnoća, napor, ležeći položaj), te podatke o približnoj količini iskašljane krvi (npr. u tragovima, mala žličica, šalica). Pacijenti će morati detaljnije opisati događaj kako bi se mogla razlučiti prava hemoptiza, pseudohemoptiza (tj. krvarenje iz nazofarinksa pa se kasnije ta krv iskašlje) i hematemeza. Postnazalni iscjedak ili krvarenje iz nosa bez iskašljavanja ukazuje na pseudohemoptizu. Istovremena pojava mučnine i povraćanja crnog, tamno smeđog ili sadržaja poput taloga kave karakteristično je za hematemezu. Pjenušavi sputum, svijetlo crvena krv i (kad je obilna) osjećaj gušenja karakteristični su za pravu hemoptizu.
Pregled drugih organskih sustava treba izvršiti i tražiti simptome koji upućuju na moguće uzroke, uključujući povišenu temperaturu i stvaranje sputuma (pneumonija); noćno znojenje, mršavljenje i umor (rak, TBC); bol u prsima i dispneja (pneumonija, plućna embolija); bol u nogama i oticanje nogu (plućna embolija); hematurija (Goodpastureov sindrom); i krvav iscjedak iz nosa (granulomatoza s poliangiitisom).
Bolesnike treba pitati o čimbenicima rizika koji se povezuju s mogućim uzrokom. U takve čimbenike spadaju infekcija HIV-om, uzimanje imunosupresiva (TBC, gljivična infekcija), kontakt s oboljelima od TBC-a, dugotrajno pušenje (rak), kao i nedavna imobilizacija ili operacija, već otkriveni rak, prethodna tromboza ili pozitivna obiteljska anamneza na trombozu, trudnoća, uzimanje lijekova koji sadrže estrogen i nedavno daleko putovanje (plućna embolija).
Ranija anamneza treba sadržavati podatke o poznatim bolestima koje mogu izazvati hemoptizu, uključujući kroničnu bolest pluća (npr. KOPB [kroničnu opstruktivnu plućnu bolest], bronhiektazije, TBC, cističnu fibrozu), rak, poremećaje krvarenja, zatajivanje srca, aneurizmu torakalne aorte i plućno-bubrežne sindrome (npr. Goodpastureov sindrom, granulomatoza s poliangiitisom). Podatak o izloženosti TBC-u je važan, osobito za bolesnika zaraženog HIV-om ili s drugim imunokompromitiranim stanjem.
Anamnestički podatak o čestim krvarenjima iz nosa, lakom nastajanju masnica ili bolesti jetre ukazuje na moguću koagulopatiju. Prije uvođenja antikoagulantne i antitrombotičke terapije treba znati koje sve lijekove bolesnik uzima i o tome voditi računa.
Fizikalni pregled
Treba provjeriti vitalne znakove i obratiti pažnju na vrućicu, tahikardiju, tahipneju i nisku saturaciju arterijske krvi kisikom. Isto tako, treba zabilježiti opće znakove (npr. kaheksiju) i razinu bolesnikova distresa (npr. korištenje pomoćne muskulature, disanje s napućenim usnama, nemir, smanjenu razinu svijesti).
Treba obaviti kompletan fizikalni pregled pluća, a osobito treba obratiti pažnju na inspirij i ekspirij, na šum disanja (usporediti obje strane), te čuju li se krepitacije, hropci, stridor i zvižduci. Treba tražiti znakove konsolidacije (npr. egofoniju, perkutornu muklinu). Treba izvršiti inspekciju i palpaciju vrata i supraklavikularnuh regija zbog moguće limfadenopatije (koja upućuje na rak ili TBC).
Potrebno je pregledati jesu li vratne vene proširene, te postoje li na nogama i u presakralnom području tjestasti edemi (što oboje ukazuje na zatajivanje srca). Srčane tonove treba auskultirati uz bilježenje svakog dodatnog zvuka ili šuma koji bi mogao ukazivati na dijagnozu zatajivanja srca i povišenog plućnog tlaka.
Pri pregledu abdomena treba obratiti pažnju na znakove hepatalne kongestije ili mase u jetri, što bi moglo ukazivati na rak ili hematemezu iz potencijalnih varikoziteta jednjaka.
Na koži i sluznicama treba tražiti ekhimoze, petehije, telangiektazije, gingivitis ili znakove krvarenja iz sluznice usta ili nosa.
Ako bolesnik tijekom pregleda može izazvati hemoptizu, treba zabilježiti boju i količinu krvi.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi od posebne su važnosti:
masivna hemoptiza
bol u leđima
kateter u plućnoj arteriji ili traheostoma
slabost, mršavljenje ili umor
anamnestički podatak o prekomjernom pušenju
dispneja u mirovanju pri fizikalnom pregledu ili nečujan ili oslabljen šum disanja
Tumačenje nalaza
Anamneza i fizikalni pregled obično ukazuju na dijagnozu i usmjeravaju daljnju dijagnostičku obradu (vidi tablicu Neki uzroci hemoptiza).
Unatoč brojnim mogućnostima, moguća su neka poopćenja. Prethodno zdrava osoba s urednim nalazima pri fizikalnom pregledu i bez rizičnih čimbenika (npr. za TBC, plućnu emboliju), koja dolazi s akutnim kašljem i vrućicom najvjerojatnije ima hemoptizu zbog akutne respiratorne infekcije; kronične bolesti su puno manje vjerojatne. Međutim, ako rizični čimbenici postoje, mora se posumnjati na te specifične bolesti. Kliničko predviđanje može pomoći u procjeni rizika od plućne embolije. Normalna zasićenost arterijske krvi kisikom ne isključuje plućnu emboliju.
Bolesnici čija je hemoptiza posljedica bolesti pluća (npr. KOPB, cistična fibroza, bronhiektazije) ili srca (npr. zatajivanje srca) obično u anamnezi imaju jasne podatke o tim bolestima. Hemoptiza nije prva manifestacija.
Kod imunokompromitiranih bolesnika treba posumnjati na TBC ili gljivičnu infekciju.
Kod bolesnika sa simptomima ili znakovima kronične bolesti, ali bez postavljene dijagnoze, treba posumnjati na rak ili TBC, iako hemoptiza može biti prvi znak raka pluća i u nekoga tko je inače bez simptoma.
Nekoliko specifičnih nalaza ima veliki značaj:
Poznato zatajenje bubrega ili hematurija ukazuju na plućno-bubrežni sindrom (npr. Goodpastureov sindrom, granulomatozu s poliangiitisom).
Bolesnici koji imaju granulomatozu s poliangiitisom mogu imati lezije na nosnoj sluznici.
Vidljive telangiektazije ukazuju na arteriovenske malformacije.
Bolesnici s hemoptizom zbog poremećaja krvarenja obično imaju promjene na koži (npr. petehije, purpuru ili oboje) ili anamnestički podatak o uzimanju antikoagulansa ili antitrombotika.
Recidivirajuće hemoptize čija se pojava podudara s menstruacijom snažno ukazuju na plućnu endometriozu.
Dijagnostičke pretrage
Prije detaljne obrade bolesnici s obilnim hemoptizama iziskuju liječenje i stabilizaciju krvarenja, obično u jedinici intenzivne skrbi. Bolesnici sa slabim hemoptizama mogu se obraditi ambulantno.
Slikovne pretrage rade se uvijek, obično RTG snimka prsnog koša, iako je ponekad (npr. kod poznatih bronhiektazija) CT prva radiološka pretraga. Bolesnici s normalnim RTG nalazom, odgovarajućom anamnezom i hemoptizama koje nisu obline liječe se empirijski kao bronhitis. One s patološkim RTG nalazom i sumnjivom anamnezom treba uputiti na CT pluća i bronhoskopiju. CT može otkriti i one plućne lezije koje nisu vidljive na standardnom radiogramu prsnog koša i bolje odrediti njihovu lokalizaciju, što je važno za bronhoskopiju i biopsiju. CT angiografija ili, rjeđe, ventilacijsko/perfuzijska scintigrafija sa ili bez plućne arteriografije može potvrditi dijagnozu plućne embolije. CT i plućna angiografija također mogu otkriti plućne arteriovenske fistule.
Fiberoptički pregled ždrijela, grkljana i bronha može biti indiciran zajedno s ezofagogastroskopijom kada je etiologija nejasna da bi se razlikovala hemoptiza od hematemeze i od krvarenja iz nazofarinksa ili orofarinksa.
Laboratorijske pretrage također treba uraditi. Bolesnicima obično treba uraditi kompletnu krvnu sliku (KKS), odrediti broj trombocita te izmjeriti PV (protrombinsko vrijeme) i PTV (parcijalno tromboplastinsko vrijeme). Određivanje anti-faktora Xa može poslužiti za otkrivanje supraterapijske razine antikoagulansa kod bolesnika koji primaju niskomolekularni heparin. Analiza mokraće je potrebna jer može otkriti znakove glomerulonefritisa (hematurija, proteinurija, cilindri). Tuberkulinski kožni test i kulture sputuma na BK trebaju biti početni testovi za aktivnu TBC, ali negativni rezultati ne isključuju druge pretrage (inducirani sputum ili fiberbronhoskopija) kako bi se dobili odgovarajući uzorci u kojima se traže acido-rezistentni bacili, ako nije postavljena druga dijagnoza.
Kriptogena hemoptiza
U 30 do 40% slučajeva uzrok hemoptiza ostaje nepoznat, no prognoza u bolesnika s kriptogenom hemoptizom je općenito povoljna, a krvarenje obično prestaje unutar 6 mjeseci od dijagnostičke obrade.
Liječenje
Liječenje hemoptize
Masivna hemoptiza
Početno liječenje masivne hemoptize ima dva cilja:
Zaštititi zdravo plućno krilo može biti teško, jer često u početku nije jasno iz kojeg se plućnog krila krvari. Jednom kada se otkrije izvor krvarenja, bolesnik se polegne na onu stranu iz koje krvarenje potječe, vrši se selektivna intubacija zdravog plućnog krila i/ili zatvaranje bronha koji vodi u plućno krilo iz kojeg krv navire.
Iskrvarenje se sprječava tako da se otklone svi koagulacijski poremećaji (hemoragična dijateza) i da se zaustavi krvarenje. Poremećaji zgrušavanja mogu se riješiti davanjem svježe smrznute plazme i transfuzijama specifičnih faktora zgrušavanja ili trombocita. Dezmopresin se koristi za poništavanje disfunkcije trombocita povezane s uremijom i bolešću bubrega. Traneksaminska kiselina je antifibrinolitik koji se sve više koristi za postizanje hemostaze. Bronhoskopski se može učiniti zahvat laserom, kauterizacija ili direktno injicirati adrenalin ili vazopresin.
Masivna hemoptiza jedna je od rijetkih indikacija za rigidnu (za razliku od fleksibilne) bronhoskopiju, jer omogućava bolju kontrolu dišnih puteva uz šire vidno polje nego fleksibilna bronhoskopija, olakšava bronhoaspiraciju i znatno je pogodnija za izvođenje terapijskih zahvata, poput laserskog.
Embolizacija bronhalnih arterija postala je glavna metoda koja uspješno zaustavlja obilne hemoptize u do 90% slučajeva (1). Hitna kirurška intervencija je indicirana kod masivnih hemoptiza koje nije moguće zaustaviti rigidnom bronhoskopijom niti embolizacijom i općenito predstavlja zadnju mogućnost.
Nakon postavljanja dijagnoze, daljnje liječenje je kauzalno (2, 3).
Oskudnija hemoptiza
Liječenje oskudnije (manje) hemoptize je usmjereno na uzrok.
Rana resekcija može biti indicirana kod adenoma ili karcinoma bronha. Bronholitijaza (erozija kalcificiranog limfnog čvora u susjedni bronh) može zahtijevati resekciju pluća ukoliko kamenac nije moguće odstraniti endobronhalno kroz rigidni bronhoskop. Krvarenje uslijed zatajenja srca ili mitralne stenoze obično reagira na specifičnu terapiju za zatajenje srca (kardijalnu dekompenzaciju). U rijetkim slučajevima, nužna je hitna mitralna valvulotomija zbog po život opasnih hemoptiza u sklopu mitralne stenoze.
Krvarenje zbog plućne embolije rijetko je obilno (masivno) i gotovo uvijek prestaje spontano. Ako dođe do recidiva embolije i krvarenje ne prestaje, antikoagulantna terapija može biti kontraindicirana, a postavljanje filtera u donju šuplju venu je terapija izbora.
Budući da je krvarenje iz bronhiektazija obično posljedica infekcije, bitno je provesti odgovarajuću antibiotsku terapiju i položajnu drenažu.
Antifibrolitički lijekovi kao što je traneksamična kiselina sve se više koriste i proučavaju kod manjih hemoptiza (4).
Literatura
1.Mal H, Rullon I, Mellot F, et al: Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis. Chest 150 (4): 996–1001, 1999. doi: 10.1378/chest.115.4.996
2. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA: The pulmonary physician in critical care. Prikaz slučaja broj 7: Dijagnostička obrada i liječenje masivne hemoptize. Thorax 58: 814–819, 2003. doi: 10.1136/thorax.58.9.814
3. Jean-Baptiste E: Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Critical Care Medicine 12:1018, 1984. doi: 10.1097/00003246-200005000-00066
4. Prutsky G, Domercq JP, Salazar CA, et al: Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database Syst Rev 11(11):CD008711, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD008711.pub3
Ključne poruke
Hemoptizu treba razlikovati od hematemeze i krvarenja iz nazofarinksa ili orofarinksa.
U odraslih osoba najčešći su uzroci bronhitis, bronhiektazije, tuberkuloza, nekrotizirajuća pneumonija ili apsces pluća.
U djece su najčešći uzroci infekcija donjeg respiratornog sustava i aspiracija stranog tijela.
Bolesnici s obilnim hemoptizama iziskuju liječenje i stabilizaciju krvarenja prije dijagnostičke obrade.
Kod masivne hemoptize, ako je poznato iz koje strane se krvari, bolesnika treba postaviti tako da legne na stranu krvarećeg pluća.
Embolizacija bronhalne arterije je prvi izbor kod zbrinjavanja masivne hemoptize.