Acne vulgaris

Autor: Jonette E. Keri, MD, PhD
Urednica sekcije: akademkinja prof. dr. sc. Mirna Šitum, dr. med.
Prijevod: Zdenka Šitum Čeprnja, dr. med. i Mislav Mokos, dr. med.

Acne vulgaris (akne) obilježena je pojavom komedona, papula, pustula, čvorova (nodusa) i/ili cista uslijed opstrukcije i upale pilosebacealnih jedinica (dlačnih folikula i njima pripadajućih lojnih žlijezda). Akne se razvija na licu i gornjem dijelu trupa. Najčešće pogađa adolescente. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike. Liječenje, ovisno o težini kliničke slike, uključuje različitu lokalnu i sustavnu terapiju čija je glavna zadaća smanjiti stvaranja loja (sebuma) i posljedično stvaranje komedona, smanjiti upalu i kolonizaciju bakterija te normalizirati proces orožnjavanja.

Akne je najčešća bolest kože u SAD-u te se smatra kako pogađa 80% populacije u nekom trenutku u životu.

Patofiziologija

Patofiziologija acne vulgaris

Do pojave akne dolazi zbog međusobne interakcije 4 glavna čimbenika:

  • Pojačane proizvodnje sebuma

  • Stvaranja folikularnih čepova ispunjenih sebumom i keratinocitima

  • Kolonizacije folikula anaerobnom bakterijom koja se normalno nalazi u koži, Cutibacterium acnes (ranije nazivana Propionibacterium acnes)

  • Oslobađanja mnoštva upalnih medijatora

Akne može biti klasificirana kao

  • Neupalna: obilježena je stvaranjem komedona

  • Upalna: obilježena je stvaranjem papula, pustula, nodusa i cista

Neupalna akne

Komedoni su lojni čepovi smješteni unutar folikula. Komedoni se nazivaju otvorenima ili zatvorenima, ovisno o tome je li folikul na površini kože proširen ili zatvoren. Lojni čepovi se lako mogu istisnuti iz otvorenih komedona, a teže iz zatvorenih komedona. Zatvoreni komedoni su preteča upalne akne.

Upalna akne

Papule i pustule se javljaju kada P. acnes kolonizira zatvorene komedone i razgradi sebum u slobodne masne kiseline koje potom nadražuju folikularni epitel i izazivaju migraciju neutrofila i limfocita s posljedičnim stvaranjem upalnog odgovora koji je dodatno oštećuje epitel. Upaljeni folikul rupturira u dermis (ponekad prethodi fizička manipulacija ili trljanje kože), gdje sadržaj iz komedona potiče daljnju lokalnu upalnu reakciju i stvaranje papula. Ako je upala opsežna, dolazi do pojave iznimno purulentnih pustula.

Upalna akne s hiperpigmentacijom

© Springer Science+Business Media

Nodusi i ciste su ostali znakovi upalne akne. Nodusi su dublje smještene lezije koje mogu uključivati više od jednog folikula, dok su ciste veći fluktuirajući čvorovi.

Etiologija

Etiologija acne vulgaris

Najčešći okidač je

  • Pubertet

Tijekom puberteta, porast androgena potiče stvaranje sebuma i hiperproliferaciju keratinocita.

Ostali okidači uključuju

  • Hormonske promjene do kojih dolazi tijekom trudnoće ili menstrualnog ciklusa

  • Okluzivnu kozmetiku, sredstva za čišćenje i losione za njegu kože, sintetičku odjeću

  • Pojačanu vlagu i znojenje

Povezivanje egzacerbacije akne s prehranom, neodgovarajućim pranjem lica, masturbacijom i spolnim odnosima nije utemeljeno. Neke studije sugeriraju moguću povezanost akne s mliječnim proizvodima i prehranom temeljenom na unosu namirnica visokoga glikemijskog indeksa. Izgled kože zahvaćene aknom može se poboljšati tijekom ljetnih mjeseci zbog protuupalnog djelovanja sunčevog svjetla. Neke studije sugeriraju moguću povezanost akne i hiperinzulinizma, no istu je potrebno dodatno istražiti. Neki lijekovi (npr. kortikosteroidi, litij, fenitoin, izonijazid) mogu pogoršati akne ili uzrokovati akneiformne erupcije.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi acne vulgaris

Promjene na koži i ožiljci mogu prouzročiti značajnu emocionalnu uznemirenost. Nodusi i ciste mogu biti bolni. Često se istovremeno nalaze lezije u različitim razvojnim stadijima.

Komedoni izgledaju poput bijelih ili crnih mitesera. Zatvoreni komedoni (bijeli miteseri) su palpabilne promjene boje kože ili bjelkaste boje promjera 1-3 mm; otvoreni komedoni (crni miteseri) imaju sličan izgled, no središte im je tamno.

Klinička slika akneAkne s velikim komedonima

© Springer Science+Business Media

Akne s komedonima u predjelu uške

© Springer Science+Business Media

Lezija na koži (pustula)

Pustule su elevirane lezije, obično žućkastog vrška, koje sadržavaju gnoj. U ovog bolesnika s akne nalaze se diseminirane pustule.

Sliku ustupio Thomas Habif, MD.

Akne (papule i pustule)

Akne se najčešće manifesitra kao komedoni (otvoreni i zatvoreni) te papule i pustule.

Sliku ustupio Thomas Habif, MD.

Akne s multiplim pustulama

Vidljive su papule i kruste.

© Springer Science+Business Media

Akne koja zahvaća tijelo

Nalaze se papule i komedoni.

© Springer Science+Business Media

Papule i pustule su crvenkaste promjene promjera 2–5 mm. Papule su smještene relativno duboko. Pustule su smještene površnije.

Nodusi su veći, dublje smješteni i čvršći od papula. Takve promjene su slične upaljenim epidermoidnim cistama, premda nemaju pravu cističnu građu.

Ciste su gnojni nodusi. Rijetko, ciste formiraju duboke apscese. Dugotrajna cistična akne može izazvati stvaranje ožiljaka koji se prezentiraju kao sitne udubine ("ožiljci kao od šiljka za lomljenje leda"), veće udubine, plitka udubljenja, hipertrofični ožiljci ili keloidi.

Akne sa stvaranjem apscesa

© Springer Science+Business Media

Cistična akne

Ova fotografija pokazuje gnojne noduse koji odgovaraju cističnoj akne.

Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.

Acne conglobata je najteži oblik acne vulgaris, a muškarce pogađa češće od žena. Na koži se nalaze apscesi, drenirajući sinusi, fistule te keloidni i atrofični ožiljci. Područje leđa i prsa je izrazito zahvaćeno. Promjene mogu zahvatiti ruke, trbuh, glutealnu regiju te čak i vlasište.

Acne conglobata na licu

Ova fotografija pokazuje acne conglobata, najteži oblik akne, na licu. Vide se apscesi i keloidni ožiljci.

© Springer Science+Business Media

Acne fulminans je akutni, febrilni, ulcerozni oblik akne, obilježen iznenadnom pojavom konfluirajućih apscesa koji dovode do hemoragične nekroze. Mogu biti prisutni bolni i otečeni zglobovi te leukocitoza.

Acne fulminans

Ova fotografija prikazuje konfluirajuće i nekonfluirajuće ulceracije koje nastaju kod acne fulminans.

© Springer Science+Business Media

Pyoderma faciale (također zvana i rosacea fulminans) se pojavljuje iznenada u mladih žena te je lokalizirana centrofacijalno. Može biti jednaka fulminantnoj akne. Promjene koje se uočavaju uključuju eritematozne plakove i pustule, a zahvaćaju bradu, obraze i čelo. Može doći do pojave konfluirajućih papula i nodusa.

Pyoderma faciale (rosacea fulminans)

Ova fotografija prikazuje pyodermu faciale s eritematoznim plakovima, papulama, pustulama i konfluirajućim nodusima.

© Springer Science+Business Media

Pyoderma faciale (povezana s trudnoćom)

Ova fotografija prikazuje pyodermu faciale s eritematoznim plakovima, papulama i pustulama, koja je nastala tijekom trudnoće.

Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.

Dijagnoza

Dijagnoza acne vulgaris
  • Procjena potencijalnih čimbenika koji pridonose razvoju bolesti (npr. hormonski, mehanički ili povezani s lijekovima)

  • Određivanje težine kliničke slike (blaga, umjerena, teška)

  • Procjena psihosocijalnog utjecaja

Dijagnoza acne vulgaris se postavlja kliničkim pregledom.

Diferencijalnodijagnostički dolazi u obzir rozaceja (kod koje se ne nalaze komedoni), akne izazvana primjenom kortikosteroida (kod koje nema komedona, a pustule su obično sve u istom razvojnom stadiju), perioralni dermatitis (obično više perioralne i periorbitalne distribucije) te akneiformni osipi izazvani lijekovima ( vidi: Vrste reakcija na lijekove i tipični uzroci). Težina akne se klasificira kao blaga, umjerena ili teška ovisno o broju i tipu lezija; primjer standardizirane klasifikacije je prikazan u tablici Klasifikacija težine kliničke slike u bolesnika s akne.

Prognoza

Prognoza acne vulgaris

Neovisno o težini kliničke slike, akne se obično spontano povlači do ranih 20–tih godina; u manjem broju bolesnika, obično ženskog spola, može perzistirati i/ili se pojaviti i u 40–im godinama života. U takvih su bolesnica terapijske opcije obično limitirane jer je riječ o ženama generativne dobi koje planiraju začeće. Veliki broj odraslih povremeno razvija blage, izolirane lezije karakteristične za akne. Neupalna i umjereno upalna akne obično cijeli bez ožiljaka. Umjerena do teška upalna akne cijeli uz čestu pojavu ožiljaka. Ožiljkavanje nije samo tjelesni proces; akne može biti iznimno snažan stresor za adolescente, koji se mogu povlačiti u sebe, koristeći akne kao izgovor za izbjegavanje osobnog prilagođivanja i socijalnih kontakata. U težim slučajevima savjetuje se psihološko savjetovanje za bolesnike i njihove roditelje.

Liječenje

Liječenje acne vulgaris

Od iznimne je važnosti pravovremeno i adekvatno liječenje akne kako bi se smanjio opseg bolesti, pojava ožiljaka i negativan psihosocijalni utjecaj.

Liječenje akne uključuje različite lokalne i sustavne modalitete s ciljem smanjenja sinteze loja (sebuma) i stvaranja komedona, ublažavanja upale, smanjenja kolonizacije bakterija i normalizacije procesa orožnjavanja vidi sliku. Odabir terapije se općenito temelji na težini bolesti; terapijske opcije su prikazane u tablici Lijekovi koji se primjenjuju u liječenju akne. Vidi također Smjernice za liječenje acne vulgaris (guidelines of care for the management of acne vulgaris) Američkog dermatološkog društva.

Zahvaćena područja potrebno je svakodnevno očistiti jednom ili dva puta dnevno, no pretjerano pranje, primjena antibakterijskih sapuna i primjena mehaničke sile tijekom pranja ("ribanje") nema povoljan učinak.

U slučaju akne koja je rezistentna na terapiju može se razmotriti uvođenje prehrane s niskim glikemijskim indeksom i prilagodba unosa mlijeka, ali je učinovitost ovih mjera u terapiji akne i dalje kontroverzna (1).

Tvari koje potiču ljuštenje površinskog sloja kože ("peeling") poput sumpora, salicilne kiseline i rezorcinola mogu biti korisni dodaci prilikom liječenja.

Peroralni kontraceptivi su učinkoviti u liječenju upalne i neupalne akne, a spironolakton (inicijalna doza od 50 mg 1x dnevno koja se po potrebi povećava do 100-150 mg [maksimalno 200 mg] 1x dnevno nakon nekoliko mjeseci) je drugi antiandrogen koji se povremeno koristi u bolesnica.

Razni oblici fototerapije, sa i bez lokalnog fotosenzibilizatora, uglavnom se koriste u bolesnika s upalnim oblikom akne.

Tijekom liječenja od iznimne je važnosti edukacija pacijenta i stvaranje realnog plana liječenja. Neuspjeh tijekom liječenja često se može pripisati nedostatku pridržavanja plana liječenja i neodgovarajućem praćenju bolesnika. Specijalistička konzultacija može biti neophodna.

Lijekovi za liječenje akne

Lijek

Nuspojave

Komentari

Lokalno primijenjeni antimikrobni lijekovi

Benzoil peroksid 2.5%, 5% i 10% gel, losion ili sredstvo za pranje

Suha koža

Moguće izbjeljivanje odjeće i kose

Alergijske reakcije (rijetko)

Komedolitički i antibakterijski pripravci s vrlo niskom učestalošću ili bez razvoja rezistencije

Trebali bi se primjenjivati u svih bolesnika ako ga dobro podnose

Obično se preferira forma gela

Benzoil peroksid / klindamicin gel

Suha koža

Moguće izbjeljivanje odjeće i kose

Alergijske reakcije (rijetko)

Kombinirani proizvod spomenut u smjernicama za liječnje acne vulgaris Američke akademije za dermatologiju (2016 guidelines of care for the management of acne vulgaris)

Benzoil peroksid/eritromicin gel

Suha koža

Moguće izbjeljivanje odjeće i kose

Alergijske reakcije (rijetko)

Neki se pripravci moraju čuvati u hladnjaku

Klindamicin 1% gel ili losion

Proljev (rijetko)

Treba ga izbjegavati u bolesnika s upalnom bolesti crijeva

Dapsone 5% i 7.5% gel

Privremeno žutilo kože kada se koristi zajedno s benzoil peroksidom

Vrlo rijetko može uzrokovati methemoglobinemiju.

Eritromicin 1.5 do 2% (u različitim podlogama)

Lokalna iritacija (rijetko)

Dobro se podnosi, no česta dolazi do razvoja bakterijske rezistencije

Minociklinska pjena 4%

Iritacija, suha koža, crvenilo

Pogonska pjena je zapaljiva. Izbjegavati vatru/plamen i pušenje odmah nakon aplikacije.

Lokalno primijenjeni komedolitici i eksfolijansi

Adapalen 0.1% gel, krema, losion, 0.3% gel

Blago crvenilo, peckanje i povećana osjetljivost na sunce

Djelotvoran kao tretinoin, ali manje iritantan

Zahtijeva korištenje zaštitne odjeće i krema sa visokim zaštitnim faktorom.

Krema s azelatnom kiselinom 20%

Moguće posvjetljivanje kože.

Minimalno irirajuća

Može se koristiti samostalno ili s tretinoinom

Treba je koristiti s oprezom kod osoba tamnije kože zbog mogućeg posvjetljivanja kože

5-10%-tna glikolna kiselina

Osjećaj bockanja

Blaga iritacija

OTC proizvod u obliku kreme, losiona ili otopine; dopuna terapiji, ali se više ne koristi učestalo

Tazaroten 0.05% ili 0.1% krema ili gel

Iritacija kože

Povećana osjetljivost na sunce

Prilikom započinjanja liječenja tazarotenom, moguće je inicijalno pogoršanje akne te je potrebno 3-4 tjedna za poboljšanje kliničke slike.

Zahtijeva korištenje zaštitne odjeće i krema sa visokim zaštitnim faktorom.

Treba se izbjegavati tijekom trudnoće.

Tretinoin (0.025%, 0.05%, 0.1% krema; 0.05% otopina; 0.025% i 0.1% gel)

Iritacija kože (suhoća, eritem i ljuskanje)

Povećana osjetljivost na sunce

Inicijalno liječenje se započinje preparatom manje koncentracije (npr. 0.025% krema) te ju povisiti u slučaju neadekvatnog terapijskog odgovora; ako dođe do pojave iritacije, potrebno je sniziti koncentraciju preparata i/ili učestalost aplikacije.

Prilikom započinjanja liječenja tretinoinom, moguće je inicijalno pogoršanje akne te je potrebno 3-4 tjedna za poboljšanje kliničke slike.

Zahtijeva korištenje zaštitne odjeće i krema sa visokim zaštitnim faktorom.

Treba se izbjegavati tijekom trudnoće.

Trifaroten 0.005% krema

Suhoća, eritem i ljuskanje kože

Povećana osjetljivost na sunce

Zahtijeva korištenje zaštitne odjeće i krema sa visokim zaštitnim faktorom.

Peroralni antibiotici

Azitromicin 250 mg 1xdnevno ili različiti ostali dnevni ili pulsni režimi

Želučane tegobe

Čest razvoj rezistencije

Doksiciklin 50-100 mg 2 puta dnevno

Povećana osjetljivost na sunce

Odgovarajući lijek u prvoj liniji terapije u vidu učinkovitosti i troškova

Zahtijeva korištenje zaštitne odjeće i krema sa visokim zaštitnim faktorom.

Eritromicin 250-500 mg 2 puta dnevno

Želučane tegobe

Čest razvoj rezistencije

Minociklin 50-100 mg 2 puta dnevno

Glavobolja

Vrtoglavica

Promjena boje kože

Ponekad se smatra učinkovitijim antibiotikom, ali to nije jasno potvrđeno, a i cjenovno je manje prihvatljiv (2)

Sareciklin (doziranje prema tjelesnoj masi):

  • 33 do 54 kg: 60 mg jednom dnevno

  • 55 do 84 kg: 100 mg jednom dnevno

  • 85 do 136 kg: 150 mg jednom dnevno

Slično drugim tetraciklinskim lijekovima

Uzak spektar djelovanja usmjeren na bakterije specifične za akne

Tetraciklin 250-500 mg 2 puta dnevno

Povećana osjetljivost na sunce

Jeftin i siguran, ali se mora uzimati na prazan želudac

Zahtijeva korištenje zaštitne odjeće i krema sa visokim zaštitnim faktorom.

Trimetoprim/sulfametoksazol 160 mg / 800 mg 1 ili 2x dnevno

Rijetke nuspojave na lijek

Razvoj bakterijske rezistencije

Oralni retinoid

Izotretinoin 1-2 mg/kg jednom dnevno tijekom 16-20 tjedana

Moguća oštećenja fetusa (teratogeni učinak lijeka)

Mogući učinak na krvnu sliku, hepatogram i lipidogram (trigliceridi i kolesterol)

Suhe oči, ispucane usne, sušenje sluznica

Bol ili ukočenost velikih zglobova i donjeg dijela leđa povezan s visokim dozama

Povezanost s depresijom, suicidalnim mislima, pokušajem samoubojstva i (rijetko) učinjenim samoubojstvom

Nije jasno je li povezan sa novonastalom ili pogoršanjem postojeće upalne bolesti crijeva (Crohnova bolest i ulcerozni kolitis)

Za žene u generativnoj dobi, nužno je učiniti test na trudnoću prije početka terapije izotretinoinom i u mjesečnim intervalima tijekom uporabe lijeka. Također se preporučuje korištenje 2 oblika kontracepcije ili seksualna apstinencija, počevši od 1 mjesec prije početka liječenja, tijekom liječenja i mjesec dana po prestanku liječenja.

Zahtijeva povremeno određivanje KKS, hepatograma, lipidograma i GUK

Antiandrogeni

Klaskoteron 1% krema

Crvenilo, ljuskanje ili suhoća i svrbež

Za liječenje akne u bolesnika u dobi od 12 godina i starijih

Oralna kontracepcija

Hipertenzija, tromboembolija

Porast težine

Mučnina

Prijelomno krvarenje

Glavobolja

Za liječenje akne u žena

Spironolakton (počevši od 50 mg oralno jednom dnevno, povećava se na 100 do 150 mg [maksimalno 200 mg] oralno jednom dnevno nakon nekoliko mjeseci ako je potrebno)

Smušenost

Pojačano mokrenje

Osjetljivost grudi

Mučnina

Za liječenje akne u žena

Blagi oblici akne:

Liječenje treba nastaviti tijekom 6 tjedana ili dok se ne postigne odgovarajući terapijski odgovor. Kako bi se zadržali postignuti rezultati, preporuča se provoditi terapiju održavanja.

Monoterapija je uglavnom učinkovita u liječenju acne comedonica. Terapija održavanja acne comedonica je je svakodnevna lokalna primjena tretinoina. Za bolesnike koji ne podnose lokalno primijenjeni tretinoin, ostale terapijske mogućnosti uključuju adapalen gel, tazaroten kremu ili gela, te glikolnu ili salicilnu kiseline. Nepoželjni učinci su eritem, osjećaj peckanja i bockanja te ljuštenje. Adapalen i tazaroten su retinoidi i poput tretinoina imaju nadražujuće i fotosenzibilizirajuće djelovanje. Azelatna kiselina ima komedolitička i antibakterijska svojstva koja se temelje na zasebnim (neovisnim) mehanizmima, a može djelovati i sinergistički s retinoidima.

Dualnu terapiju (npr. kombinaciju tretionina sa benzoil peroksidom, lokalnim antibiotikom ili oboje) treba koristiti za liječenje blage papulopustulozne (upalne) akne. Najčešći lokalno primjenjeni antibiotik je eritromicin ili klindamicin. Kombiniranje benzoil peroksida s ovim preparatima može pomoći pri ograničavanju razvoja rezistencije. Glikolna kiselina može se koristiti umjesto ili kao dodatak tretinoinu. Terapija nema značajne nuspojave osim suhoće kože i iritacije (te rijetkih alergijskih reakcija na benzoil peroksid)

Mehanička ekstrakcija komedona se preporučuje bolesnicima s neodgovarajućim terapijskim odgovorom. Ekstrakcija komedona može biti učinjena od strane liječnika, medicinske sestre ili kvalificiranog kozmetičara. Jedan kraj ekstraktora za komedone izgleda poput oštrice ili bajuneta kojim se probija zatvoreni komedon. Drugim krajem se izvodi pritisak na komedon.

Peroralno primjenjeni antibiotici (npr. tetraciklin, minociklin, doksiciklin, eritromicin) se mogu primijeniti u slučaju široke rasprostranjenosti lezija.

Klaskoteron je prvi lokalni inhibitor androgenih receptora za liječenje akne. Može se koristiti u bolesnika u dobi od 12 godina i starijih. Klaskoteron 1% krema se nanosi 2 puta dnevno. Štetni učinci uključuju crvenilo, ljuskanje ili suhoću i svrbež; iako su hiperkalijemija i supresija hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne osi predviđeni na temelju mehanizma djelovanja, ovi učinci nisu klinički primijećeni (3).

Umjerena akne:

Peroralna antibiotska terapija je najbolji način liječenja umjerenih oblika akne. Preporučeni antibiotici su tetraciklin, minociklin, eritromicin i doksiciklin. Za potpuni povoljni učinak potrebno je ≥12 tj.

Lokalna terapija kao i za blage oblike akne obično se koristi istovremeno s peroralnim antibioticima.

Peroralni doksiciklin i minociklin su prva linija liječenja; moguće ih je uzeti tijekom obroka. Tetraciklin je također dobar lijek u prvoj liniji liječenja, ali se ne može uzeti tijekom obroka i može imati manju učinkovitost od doksiciklina i minociklina. Doksiciklin i minociklin se uzimaju u dozi od 50 do 100 mg 2x dnevno. Doksiciklin može izazvati fotoosjetljivost kože, dok minociklin tijekom dugotrajnije primjene može ozbiljnije nuspojave uključujući lupus uzrokovan lijekovima i pojavu hiperpigmentacije. Tetraciklin se uzima u dozi od 250 ili 500 mg peroralno 2xdnevno između obroka. Kako bi se smanjio razvoj antibiotske rezistencije, nakon postizanja odgovarajućeg terapijskog učinka (za koji je obično potrebno 2-3 mjeseca), preporučuje se maksimalno smanjiti dozu lijeka. Sareciklin je novi tetraciklinski antibiotik. Doze se temelje na tjelesnoj masi: 33 do 54 kg - 60 mg oralno jednom dnevno; 55 do 84 kg - 100 mg oralno jednom dnevno; i 85 do 136 kg - 150 mg oralno jednom dnevno. Antibiotici se mogu prekinuti ako se odgovarajući terapijski učinak u vidu terapije održavanja postiže lokalnom terapijom.

Eritromicin i azitromicin su dodatne terapijske opcije, no prilikom njihove primjene dolazi do veće učestalosti razvoja gastrointestinalnih nuspojava i antibiotske rezistencije. Ponekad se također može primjeniti kombinacija trimetoprim/sulfametoksazola, no prilikom peroralne primjene su zabilježene rijetke nuspojave na lijek te razvoj antibiotske rezistencije.

Dugotrajna primjena antibiotika može izazvati gram–negativni pustulozni folikulitis u predjelu perinazalne i centrofacijalne regije. Ovu rijetku superinfekciju može biti teško izliječiti, a najbolje se liječi peroralnom primjenom izotretinoina nakon ukidanja peroralnog antibiotika. Ampicilin je druga mogućnost liječenja gram–negativnog folikulitisa. U bolesnica dugotrajna primjena antibiotika može uzrokovati pojavu vaginalne kandidijaze. U tim slučajevima, ukoliko lokalna i sustavna antifungalna terapija ne dovedu do regresije tegoba, antibiotsku terapiju za akne je nužno prekinuti.

Ukoliko je riječ o bolesnicama u kojih ne dolazi do regresije lezija prilikom peroralne primjene antibiotika, može se uzeti u obzir peroralna primjena antiandrogena (peroralnih kontraceptiva i/ili spironolaktona).

Teški oblici akne:

Peroralno primijenjeni izotretinoin je najbolji izbor za liječenje bolesnika s umjerenom akne u kojih liječenje antibioticima nije bilo uspješno, kao i za bolesnike s teškim oblikom upalne akne. Doziranje izotretinoina je obično iznosi 1 mg/ kg 1xdnevno tijekom 16–20 tjedana, ali se doza može povećati i do 2 mg/kg 1xdnevno. Ukoliko radi nuspojava nije moguće podnošenje ordinirane doze, može se smanjiti na 0,5 mg/kg 1xdnevno. Nakon završenog liječenja izotretinoinom moguća je daljnja regresija kliničke slike.

U većine bolesnika nije potrebno ponovno uvođenje izotretinoina u terapiju. U slučajevima kada je to potrebno, preporučuje se lijek uvesti nakon 4 mjeseca pauze, osim u slučajevima izrazito teške kliničke slike kada se može uvesti i ranije. Ponovno liječenje je potrebno češće kad je početna doza mala (0.5 mg/kg). Uz tu dozu (koja je vrlo popularna u Europi) nuspojave su malobrojnije, ali je obično potrebno produljeno liječenje. Preporuča se postići određenu kumulativnu dozu; ukupna doza od 120-150 mg dovodi do niže stope recidiva, a neki stručnjaci savjetuju i višu kumulativnu dozu, 220 mg/kg (4).

Izotretinoin je gotovo uvijek učinkovit, ali njegovu primjenu ograničavaju nuspojave uključujući suhoću spojnice oka i sluznice spolovila, raspucane usnice, artralgije, depresiju, povišenje razine lipida i malformacije fetusa ukoliko se lijek primjenjuje tijekom trudnoće. U slučaju pojave suhoće kože i sluznice savjetuje se pojačan unos tekućine uz lokalnu primjenu vazelina. Artralgije (većinom velikih zglobova ili donjeg dijela leđa) se pojavljuju u ~15% bolesnika. O povećanoj opasnosti od pojave depresije i samoubojstva je bilo dosta medijskih natpisa koji nisu znanstveno potvrđeni pa se smatra kako je riječ o rijetkim slučajevima. Iako se pretpostavljalo da je rizik od nove pojave ili recidiva upalne bolesti crijeva (Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa) povezan s uzimanjem izotretinoina, sada se takva povezanost čini malo vjerojatnom (5).

Prije započinjanja liječenja potrebno je odrediti KKS, hepatogram, lipidogram i GUK. Krvne nalaze je potrebno ponoviti nakon 4 tjedna te ih, ukoliko se ne primijete odstupanja, ne treba ponavljati sve do kraja liječenja. Razine triglicerida rijetko rastu do razine zbog koje je potrebno prekinuti liječenje. Funkcija jetre je rijetko poremećena. Budući da je izotretinoin teratogen, žene reproduktivne dobi trebaju koristiti 2 metode kontracepcije 1 mjesec prije terapije, za vrijeme terapije i barem 1 mjesec dana nakon završetka terapije. Testove za trudnoću treba učiniti prije početka terapije, 1xmjesečno tijekom trajanja terapije te 1 mjesec nakon prestanka terapije.

Cistična akne

U bolesnika sa induriranom cističnom akne koji žele brz klinički oporavak uz smanjenje stvaranja ožiljaka indicirane su intralezijske injekcije 0.1 ml triamcinolon acetonid suspenzije od 2.5 mg/ml (mora se razrijediti 10 mg/ml suspenzije). Može doći do pojave lokalizirane atrofije, ali je ona obično prolazna. Kod pojedinačnih, vrlo izraženih promjena, povoljan učinak često ima incizija i drenaža, no iste mogu dovesti i do dodatnog ožiljkavanja.

Drugi oblici akne

Pyoderma faciale se liječi peroralnom primjenom kortikosteroida i izotretinoinom.

Acne fulminans se liječe peroralnim kortikosteroidima i sustavnim antibioticima, a nakon nekoliko tjedana obično se uvodi izotretinoin per os, pri čemu se započinje s niskom dozom koja se kasnije postupno povećava.

Acne conglobata se liječe peroralnim izotretinoinom.

Za akne uzrokovane endokrinološkim poremećajima (npr. sindrom policističnih jajnika, virilizirajući tumor nadbubrežne žlijezde u žena), indicirano je liječenje antiandrogenima. Spironolakton, koji ima antiandrogene učinke, ponekad se propisuje za liječenje akne u dozi od 50–150 mg (maksimalno 200 mg) 1×dnevno. U Europi je u upotrebi ciproteron acetat. U slučaju nedovoljnog učinka prethodno preporučenih terapijskih opcija, može se pokušati s primjenom kombiniranih peroralnih estrogenskih i progesteronskih kontraceptiva; za procjenu učinka potrebno je provesti terapiju u razdoblju od 6 mjeseci.

Ožiljci

Mali ožiljci se mogu liječiti kemijskim pilinzima, laserom ili dermoabrazijom. Dublji pojedinačni ožiljci se mogu ekscidirati. Široka, plitka udubljenja se mogu liječiti subcizijom ili injekcijom kolagena ili drugih dermalnih filera. Dermalni fileri, uključujući kolagen, hijaluronsku kiselinu i polimetilmetakrilat, privremena su terapijska rješenja koja se moraju periodično ponavljati.

Literatura

  • 1. Dall'Oglio F, Nasca M, Fiorentini F, Micali G: Diet and acne: Review of the evidence from 2009 to 2020. Int J Dermatol 60(6):672–685, 2021. doi: 10.1111/ijd.15390. 

  • 2. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ: Oral antibacterial therapy for acne vulgaris: An evidence-based review. Am J Clin Dermatol 18(4):469–490, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0267-z

  • 3. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al: Efficacy and safety of topical clascoterone cream, 1%, for treatment in patients with facial acne: Two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol 156(6):621–630, 2020. doi:10.1001/jamadermatol.2020.0465

  • 4. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al: High-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol 149(12):1392–1398, 2013. doi: 10.1001/jamadermatol.2013.6746

  • 5. Lee SY, Jamal MM, Nguyen ET, et al: Does exposure to isotretinoin increase the risk for the development of inflammatory bowel disease? Meta-analiza. Eur J Gastroenterol Hepatol 28(2):210–216, 2016. doi: 10.1097/MEG.0000000000000496

Više informacija

Mogu biti korisni sljedeći izvori literature: imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

  • American Academy of Dermatology: Guidelines of care for the management of acne vulgaris (2016)

Ključne poruke