Pacijenti koji dolaze s teškim promjenama raspoloženja, mišljenja ili ponašanja, kao i oni s teškim, potencijalno po život opasnim nuspojavama lijekova, trebaju hitnu psihijatrijsku obradu i liječenje. Obično pacijenti najprije dolaze liječnicima koji nisu specijalisti, no kad je god to moguće, takve pacijente treba obraditi psihijatar.
Kad su pacijentovo raspoloženje, mišljenje ili ponašanje jako neuobičajeni ili neorganizirani, potrebno je obradom prvo utvrditi je li pacijent (ugrožena sigurnost bolesnika ili drugih osoba)
-
Prijetnja sebi
-
Prijetnja drugima
Opasnost po bolesnika može uključivati nesposobnost za skrb o samome sebi (što vodi do zanemarivanja samoga sebe) ili samoubilačko ponašanje. U pacijenata s psihotičnim poremećajima, demencijom ili ovisnošću, posebno težak problem je zanemarivanje samoga sebe, a zbog smanjene sposobnosti pribavljanja hrane, odjeće i odgovarajuće zaštite od vremenskih neprilika.
Pacijenti koji predstavljaju prijetnju ostalima uključuju one koji su aktivno nasilni (tj. aktivno napada osoblje, baca i razbija stvari), ratoborno i neprijateljski nastrojeni (tj. potencijalno nasilni), te oni koji se ne predstavljaju prijetećim prema ispitivaču i osoblju, ali izražavaju namjeru povrijediti drugu osobu (npr. bračni drug, susjed, javna osoba). Također je važno prepoznati njegovateljima koji ne mogu sigurno i adekvatno brinu za njihove obitelji.
Uzroci
Agresivni, nasilni pacijenti su često psihotični te imaju dijagnoze poput zlouporabe psihoaktivnih supstanci, shizofrenije, kratkog psihotičnog poremećaja, sumanutog poremećaja, delirija ili akutne manije. Ostali uzroci uključuju somatske poremećaje koji uzrokuju akutni delirij (vidi ), kronični organski poremećaj mozga (npr demencija) i intoksikacije alkoholom ili drugim tvarima, a osobito metamfetaminom, kokainom i ponekad fenciklidinom (PCP) te klupskim drogama (npr. MDMA [3,4-metilendioksimetamfetamin]).
Prethodni anamneza nasilja ili agresije je snažan pokazatelj budućih epizoda.
Opći principi:
Tretman hitnih stanja vezanih uz ponašanje se obično događa istovremeno sa procjenom, osobito kod procjene mogućeg somatskog poremećaja (); tu je pogreška pretpostaviti da je uzrok abnormalnog ponašanja psihički poremećaj ili intoksikacija, čak i kod pacijenata koji imaju poznatu psihijatrijsku dijagnozu ili miris alkohola. Budući da pacijenti često ne mogu ili ne žele dati jasne anamnestičke podatke, potrebno je utvrditi druge izvore informacija i odmah ih kontaktirati (npr. članovi obitelji, prijatelji, socijalni radnici, medicinska dokumentacija).
Kliničar mora biti svjestan da pacijentovo nasilno ponašanje može biti usmjereno na zdravstveni tim i druge pacijente.
Aktivno nasilni pacijente se prvo mora obuzdati na način da
Takve intervencije se čine kako bi se spriječilo da pacijent ne učini nešto nažao sebi ili drugima te kako bi se omogućila procjena uzroka ponašanja (npr. određivanje vitalnih znakova i radeći krvne pretrage). Nakon što je pacijent sputan, potrebna je opservacija što ponekad uključuje stalno promatranje od strane obučenog njegovatelja. Somatski stabilni pacijenti se mogu smjestiti na sigurno, u sobu za izolaciju. Iako liječnici moraju biti svjesni pravnih pitanja u vezi prisilnog liječenja ( i ), takva pitanja ne smiju odgađati intervencije koje potencijalno spašavaju život.
Potencijalno nasilni pacijenti zahtijevaju mjere ublažavanja situacije. Mjere koje mogu pomoći smanjiti uznemirenost i agresivnost su
-
Premještanje pacijentima na mirno, tiho okruženje (npr. soba za izolaciju, ako je dostupna)
-
Uklanjanje predmeta koji se mogu koristiti da učini nešto nažao sebi ili drugima
-
Izražavajući brigu za pacijente i njihove pritužbe na suosjećajan način
-
Odgovarajući na samopouzdan, no ipak podržavajući način
-
Upitati što se može učiniti kako bi se razriješio uzrok agitiranosti i agresivnosti
Govoreći izravno - spominjući da pacijenti izgledaju ljuti ili uzrujani, upita ih se da li namjeravaju povrijediti nekoga - priznaje njihove osjećaje, te može izvući informacije; smanjuje mogućnost da djeluju prema van.
Kontraproduktivne mjere uključuju
-
Osporavanje valjanosti pacijentovih strahova i pritužbi
-
Prijetnja (npr. zvati policiju, ispuniti ih)
-
Govoreći na patronizirajući način
-
Pokušaji da se prevari pacijenta (npr. skrivanje lijeka u hranu, obećavajući im da neće biti sputavani)
Sigurnost osoblja i javna sigurnost
Kada se intervjuira hostilnog, agresivnog pacijenata, u obzir se mora uzeti sigurnost osoblja. Većina bolnica imaju politiku traženja oružja (ručno, s detektora metala, ili oboje) kod bolesnika s poremećajima ponašanja. Kada je to moguće, procjenu bolesnika treba provesti u području s pojačanom sigurnosti(sigurnosne kamere, detektori metala, u sobi koja je pod nadzorom osoblja).
Pacijenti koji su neprijateljski nastrojeni, ali još nisu nasilni, obično ne napadaju članove osoblja nasumično; umjesto toga, napadaju članove osoblja koji ih ili razgnjevljuju ili im prijete. Vrata od sobe trebaju ostati otvorena. Osoblje također može izbjeći da izgleda prijeteće na način da sjedi u istoj razini sa pacijentima. Osoblje može izbjeći razljućivanje pacijenta na način da ne odgovaraju na njihov neprijateljski stav sa glasnim, ljutitim primjedbama ili prepiranjem. Ako pacijenti ipak postanu sve više agitirani, a nasilje se učini predstojećim, osoblje jednostavno treba napustiti sobu i pozvati dovoljno dodatnog osoblja što ponekad zaustavi pacijente u daljnjoj eskalaciji agitacije. Tipično, najmanje 4 ili 5 ljudi bi trebalo biti prisutno (po mogućnosti mlađi muškarci). Međutim, tim ne bi trebao donositi remenje za sputavanje, osim ako će se svakako primijeniti; pacijenti se mogu dodatno agitirati ako ih ugledaju.
Verbalne prijetnje treba shvatiti ozbiljno. U većini država (saveznih, SAD–a, op. prev), kad pacijent izrazi namjeru da nekome učini nešto nažao, nadležni liječnik je dužan upozoriti navedenu potencijalnu žrtvu te obavijesti policiju. Preporuke se razlikuju ovisno o saveznoj državi. Obično državni propisi zahtijevaju prijavljivanje sumnje na zlostavljanje kod djece, starijih osoba i supružnika.
Fizičko sputavanje
Primjena fizičkog sputavanja je sporno i treba ga uzeti u obzir samo kada druge metode nisu uspjele, a pacijent i dalje predstavlja značajan rizik od ozljeđivanja sebe ili drugih. Međutim, tjelesno sputavanje može biti potrebno kako bi se pacijenta dovoljno dugo zadržalo da mu se daju lijekovi, u potpunosti ih se obradilo ili oboje. Budući da se fizičko sputavanje primjenjuje bez pristanka pacijenta, treba uzeti u obzir određena pravna i etička pitanja ().
Zakonska pitanja u primjeni mjere fizičkog sputavanja u agresivnih, nasilnih pacijenata
|
Primjena fizičkog sputavanja treba uzeti u obzir kao posljednji izbor, kada druge mjere nisu dovoljno uspostavile kontrolu nad agresivnim, potencijalno nasilnim ponašanjem. Kada je ipak potrebna mjera fizičkog sputavanja za danu situaciju, u svim državama je legalna dok god je njihova upotreba pravilno primjenjena i dokumentirana u pacijentovom zdravstvenom kartonu. Mjere fizičkog sputavanja imaju tu prednost što se mogu odmah ukloniti, dok lijekovi mogu izmijeniti kliničku sliku dovoljno ili na način koji odgađa procjenu.
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Standards on Restraint and Seclusion daje smjernice za uporabu ograničenja u psihijatrijskom okruženju. Prema tim smjernicama uporaba fizičkog sputavanja se mora primjenjivati pod vodstvom ovlaštenog neovisnog stručnjaka. Ovlašteni neovisni stručnjak mora pregledati pacijenta unutar prvog sata od početka mjere fizičkog sputavanja. Nalog za nastavak sputavanja mora se izdavati svaka 4 sata. Pacijent mora biti procijenjen od strane ovlaštenog neovisnog stručnjaka ili registrirane medicinske sestre tijekom 4-satnog intervala, a prije poduljenja mjere fizičkog sputavanja. Nakon 8 sati, ovlašteni neovisni stručnjak mora osobno procijeniti pacijenta prije produljenja mjere. Djecu u dobi od 9-17 god. treba procjenjivati svaka 2 sata, a onu < 9 god., svakih sat vremena.
Prema bolničkim akreditacijskim standardima, obučeno medicinsko osoblje bi trebalo stalno promatrati fizički sputane pacijente. Neprekidno nakon što su sredstva obuzdavanja primijenjena, kod bolesnika se treba nadzirati znakove ozljede; cirkulacija i opseg pokreta; prehrana i hidracija; vitalni znakovi, higijena i obavljanje nužde; tjelesnu i psihičku udobnost te, prema potrebu, spremnost za prestanak primjene sredstava sputavanja. Ove procjene se treba vršiti svakih 15 min.
Izolacija i mjere fizičkog sputavanja treba koristiti istovremeno samo pod posebnim okolnostima i uz stalno praćenje.
|
Mjere fizičkog sputavanja se koriste za
-
Prevenciju jasnih, nastupajućih okolnosti nanošenja ozljeda pacijentima ili drugima
-
Prevenciju narušavanja tijeka medicinskog tretmana kod pojedinog pacijenta (npr. izvlačenjem tubusa ili intravenskih kanila), a kada je već dan pristanak na liječenje.
-
Prevenciju oštećenja fizičkog okruženja, ozljeđivanja osoblja ili drugih pacijenata
-
Preveniranje samovoljnog napuštanja liječenja kod pacijenata koji zahtijevaju prisilno liječenje (kada je nedostupna soba koja se može zaključati)
Mjera fizičkog sputavanja se ne smije koristiti za
Potreban je oprez u otvoreno suicidalnih pacijenata koji bi mogli iskoristiti remenje za sputavanje kao način za počinjenje samoubojstva.
Postupak:
Mjere fizičkog sputavanja treba primjenjivati samo osoblje pravilno obučeno u ispravnim tehnikama te uz zaštitu prava i sigurnosti pacijenata.
Prvo se odgovarajuće osoblje skupi u sobi, a pacijenti se obavijeste da se moraju primijeniti mjere fizičkog sputavanja. Pacijenti se potiču na suradnju kako bi izbjegli borbu. Međutim, nakon što liječnik utvrdi da su mjere sputavanja potrebna, nema pregovaranja, a pacijentima se kaže da će mjera biti primijenjena slažu li se oni sa time ili ne. Neki pacijenti zapravo razumiju i cijene postavljanje vanjskih granica njihovom ponašanje.
U pripremi za primjenu mjere sputavanja, jedna osoba je dodijeljena svakom ekstremitetu, a druga glavi pacijenta. Potom, svaka osoba istovremeno hvata njima dodijeljen ekstremitet i stavlja ležećeg pacijenta na krevet; jedna fizički snažna osoba obično može kontrolirati jedan ekstremitet kod čak većih, nasilnih pacijenata (pod uvjetom da se svi ekstremiteti uhvate u isto vrijeme). Međutim, dodatna osoba je potrebna da postavi remenje za sputavanje. Rijetko, pacijenati koji su izuzetno borbeni mogu se prvo staviti u uspravni položaj u sendviču između 2 madraca.
Preferira se remenje od kože. Po jedan remen se primjeni na svaki gležanj i zapešće te se pričvrsti za okvir kreveta, a ne za podnicu. Remenje se ne primjenjuje preko prsa, vrata ili glave, a brnjice za usta su zabranjene (npr. kako bi spriječili pljuvanje i psovke). Pacijenti koji su i dalje agresivni i dok su sputani (npr. pokušava izvrnuti nosila, grize, pljuje), zahtijevaju mjere kemijskog sputavanja.
Komplikacije:
Agitirani ili nasilni ljudi koji su dovedeni u bolnicu u pratnji policije, gotovo su uvijek sputani (npr. lisičine). Ponekada, mladi, zdravi ljudi znaju preminuti dok su sputani od strane policije prije ili neposredno nakon dolaska u bolnicu. Uzrok je često nejasan, ali vjerojatno uključuje neku kombinaciju prenaprezanja sa naknadnim metaboličkim poremećajima i hipertermijom, zlouporabom droga, aspiracije želučanog sadržaja u dišni sustav, embolijom u ljudi koji budu ostavljeni sputani kroz dugo vremena, a ponekad i zbog ozbiljnih osnovnih medicinskih poremećaja. Smrt je vjerojatnija ako su ljudi sputani u položaju ruku vezanih na leđima, zajedno sa koljenima savijenim prema leđima; ova vrsta sputavanja može uzrokovati asfiksiju i treba ju izbjegavati. Zbog tih komplikacija, nasilne pacijenti iz pritvora treba procijeniti odmah i temeljito, a ne odbaciti kao puki socijalno bihevioralni problem.
Kemijsko sputavanje
Ako se primjenjuju, lijekovi se moraju usmjeriti na nadzor nad specifičnim simptomima.
Lijekovi:
Pacijente se obično može brzo smiriti i sedirati korištenjem sljedećih lijekova
Ove lijekove je bolje titrirati i djeluju brže i pouzdanije kada se primjene intravenozno (vidi ), no intramuskularna primjena je nužna kada je pristup venskom putu onemogućen zbog borbe sa pacijentom. Obje skupine lijekova su djelotvorni sedativi za uznemirene, nasilne pacijente. Benzodiazepini su vjerojatno poželjniji kod predoziranja stimulativnim opojnim drogama te sindroma sustezanja od alkohola i benzodiazepina, a antipsihotici imaju prednost kod jasnih egzacerbacija poznatih psihičkih poremećaja. Ponekada je učinkovitija kombinacija obaju lijekova; kada velike doze jednog lijeka nisu dale potpuni željeni učinak, korištenje lijeka iz druge klase umjesto daljnjeg povećanja doze prvog lijeka, može smanjiti mogućnost nuspojava.
Farmakoterapija agitiranih i nasilnih osoba sapsihijatrijskim poremećajima
|
LIJEK
|
DOZIRANJE
|
KOMENTARI
|
|
Haloperidol
|
1-10 mg per os, IM (u deltoidni mišić) ili IV svakih 1 sat p.p.
(1-2,5 mg za blagu agitaciju i za nemoćne i starije bolesnike, 2.5-5 mg za umjerenu agitaciju, 5-10 mg za tešku agitiranost)
|
Obično je potreban tek ako se radi o jasnoj psihozi.
Može pogoršati neke intoksikacije opojnim drogama (npr. fenciklidinom) i može izazvati distoniju.
Ako bolesnik može uzimati lijek per os, može se upotrijebiti tekući koncentrat za brzu apsorpciju.
Respiratorna depresija se ne događa.
|
|
Lorazepam
|
0,5–2 mg svaki h 1 h IM (u deltoidni mišić) ili IV p.p.
|
IV primjena se preferira budući da apsorpcija nakon IM injekcije može biti nepravilna.
Respiratorna depresija je moguća.
|
|
Olanzapin
|
10 mg IM (može se ponoviti 10 mg svakih 20 min dvaput [maksimalno: 30 mg / dan])
|
Neki kliničari daju lijek IV u dozama od 5 mg.
|
|
Ziprasidon
|
10–20 mg IM (doza od 10 mg se može ponavljati svakih 2 h ili doza od 20 mg svakih 4 h; maksimalno 40 mg / dan)
|
Može biti potreban nadzor EKG–a.
Izbjegavati istodobnu primjenu s karbamazepinom i ketokonazolom.
|
Nuspojave benzodiazepina
Parenteralno primjenjeni benzodiazepini, osobito u dozama koje su ponekad potrebne za ekstremno nasilne pacijente, mogu uzrokovati respiratornu depresiju. Može biti potrebno uspostavljanje dišnog puta intubacijom () i podpomognutom ventilacijom. Antagonist benzodiazepina, flumazenil, se može upotrijebiti, ali oprez je potreban jer, ako se značajno smanji sediranost, može se ponovno pojaviti problem agitiranog ponašanja.
Benzodiazepini ponekad mogu dovesti do daljnje dezinhibicije ponašanja.
Nuspojave antipsihotika:
Antipsihotici, osobito antagonisti dopaminskih receptora, u terapijskim, kao i u toksičnim dozama mogu izazvati ekstrapiramidalne neželjene učinke (), uključujući i akutnu distoniju. Te nusupojave mogu biti ovisne o dozi i mogu se povući kad se lijek ukine.
Neki antipsihotici, uključujući tioridazin, haloperidol, olanzapin, risperidon i ziprasidon mogu izazvati sindrom dugog QT intervala i u konačnici povećati opasnost od smrtonosnih aritmija. Postoji mogućnost razvoja neuroleptičkog malignog sindroma.
Za druge nuspojave, .
Liječenje akutnih nuspojava antipsihotika
|
Simptomi
|
Liječenje
|
Komentari
|
|
Akutne distonične reakcije (npr. okulogena kriza, tortikolis)
|
Benztropin 2 mg IV ili IM (može se ponoviti jednom u 20 minuta)
Difenhidramin 50 mg IV ili IM svakih 20 min u 2 doze
|
Benztropin u dozi od 2 mg per os može spriječiti distoniju kad se primjenjuje istovremeno s antipsihotikom
|
|
Laringealna distonija
|
Lorazepam u dozi od 4 mg IV tijekom 10 min., zatim 1–2 mg polagano IV
|
Može biti potrebna intubacija
|
|
Akinezija, jaki parkinsonični tremori, bradikinezija
|
Benztropin 1-2 mg per os 2x dnevno
Difenhidramin 25-50 mg per os 3x dnevno
|
Kod akinezije, može biti potrebno odmah ukinuti antipsihotik i primijeniti neki slabijeg djelovanja
|
|
Akatizija (s drugim ekstrapiramidalnim simptomima)
|
Amantadin 100-150 mg per os 2x dnevno
Benztropin 1-2 mg per os 2x dnevno
Biperiden 1-4 mg per os 2x dnevno
Prociklidin 2,5-10 mg per os 2x dnevno
Propranolol 10-30 mg per os 3x dnevno
Triheksifenidil 2-7 mg per os 2x dnevno ili 1-5 mg per os 3x dnevno (ili oblik sa postupnim otpuštanjem, 2-7 mg 2x dnevno)
|
Treba ukinuti lijek koji je prouzročio nuspojavu ili primijeniti manju dozu
|
|
Akatizija povezena s izrazitom anksioznošću
|
Lorazepam 1 mg per os 3x dnevno
Klonazepam 0,5 mg per os 2x dnevno
|
—
|
Pravna razmatranja
Bolesnici s teškim promjenama raspoloženja, mišljenja ili ponašanja se obično hospitaliziraju kad je vjerojatno da će im se stanje bez psihijatrijske pomoći pogoršati, te kad nema odgovarajućih drugačijih rješenja.
Pristanak i prisilno liječenje
Ako bolesnik odbije hospitalizaciju, liječnik mora odlučiti hoće li ga zadržati protiv njegove volje. To može biti potrebno zbog osiguranja sigurnosti samog bolesnika ili drugih ljudi, te zbog upotpunjavanja procjene i uvođenja liječenja.
Mjerila i postupci kod prisilne hospitalizacije ovise o ovlastima. Uobičajeno je da privremena mjera sputavanja zahtjeva liječnika ili psihologa te još jednog kliničara ili člana obitelji da potvrde da pacijent ima psihički poremećaj, da je opasan sam po sebe ili za druge, te da odbija liječenje. Liječnici bi trebali dobiti pristanak roditelja ili skrbnika za liječenje lijekovima mlađe djece.
Opasnost za sebe uključuje, ali i nije ograničeno na
-
Suicidalne ideje ili pokušaje
-
Neuspjeh u zadovoljenju osnovnih potreba, uključujući prehranu, krov nad glavom i potrebne lijekove
U većini jurisdikcija (odnosi se na SAD, op.prev.), saznanje o namjeri počinjenja samoubojstva zahtijeva hitan postupak liječnika kako bi se samoubojstvo spriječilo, kao što je obavještavanje policije ili drugih odgovornih službi.
Opasnost za druge uključuje
-
Izražavanje ubilačke namjere
-
Stavljanje druge u opasnost
-
Neuspjeh u brizi za potrebe ili sigurnost članova obitelji zbog psihičkog poremećaja