Intraosealna kanilacija je postavljanje čvrste igle kroz kortikalnu kost u medularnu šupljinu—za hitnu infuziju tekućina i krvnih produkata kritično bolesnim pacijentima.

Intraosealna kanilacija najviše se koristila kod dojenčadi i male djece, ali električne bušilice i uređaji s oprugom koji olakšavaju uvođenje igle kroz debelu kortikalnu kost povećali su upotrebu ove metode kod odraslih.

Postupak je brži i uspješniji u prvim pokušajima od centralne venske kateterizacije i može se obaviti bez prekidanja kardiopulmonalne reanimacije. Tekućine dospijevaju u središnju cirkulaciju jednako brzo kao kod intravenske infuzije. Svaka otopina ili tvar koja se rutinski daje IV putem (uključujući lijekove i krvne derivate) može se primijeniti putem intraosealne infuzije.

(Vidi također Vaskularni pristup.)

Indikacije

• Kao privremena alternativa venskoj kateterizaciji kada su periferni i središnji venski pristupi otežani, osobito u hitnim situacijama (npr. šok, srčani zastoj)

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

• Prijelom kosti ili nedavni pokušaj kanilacije; unesene tekućine će odlaziti u meka tkiva kroz kortikalna oštećenja

• Ozlijeđena donja šuplja vena; korištenje mjesta koja se dreniraju u gornju šuplju venu

Relativne kontraindikacije

• Infekcija ili opeklina na mjestu uvođenja igle

• Osteoporoza i osteogenesis imperfecta; lako dolazi do prijeloma kosti tijekom postupka

Komplikacije

Komplikacije nisu česte i mogu uključivati:

• Ekstravazacija tekućine u meka tkiva (loša kontrola igle tijekom umetanja rezultira time da igla ne ulazi u kost, izlazi iz suprotnog korteksa ili stvara preveliku, propusnu rupu u korteksu)

• Krvarenje, uzrokujući kompartment sindrom

• Infekcija (osteomijelitis u < 2 do 3% intraosealnih kanilacija)

• Ljuštenje kože

• Masna embolija

Oštećenje ploče rasta nije prijavljeno.

Oprema

• Antiseptička otopina (npr. klorheksadin, povidon jod, alkohol)

• Ručnici (zamotani)

• Rukavice

• Intraosealna igla i uređaj za postavljanje intraosealnog pristupa

• Šprice, 5 do 60 mL, na temelju predviđenih potreba

• Sterilna fiziološka otopina, za ispiranje

• Sterilna gaza (npr. kvadrati 10 cm × 10 cm)

• IV spojne cijevi i tekućine

Intraosealne igle imaju stilet i obično podesivi graničnik za kontrolu dubine. Za pacijente > 40 kg koristite se intraosealne igle duljine 25 mm, a za pacijente < 40 kg igle duljine 15 mm. Igle mogu biti dostupne kao dio komercijalnog kompleta s električnim uređajem za postavljanje sličnim bežičnom odvijaču/bušilici.

Dodatna oprema (ako je pacijent pri svijesti):

• Lokalni anestetik (lidokain 1% bez adrenalina), igla 25G ili 22G, šprica od 3 ili 5 mL

• Intramedularni anestetik (2% lidokain, IV otopina bez konzervansa)

Važne anatomske strukture

Mjesta postavljanja kod odraslih osoba

• Distalni dio tibije poželjno je mjesto za ručno uvođenje kanile. Igla se uvodi na medijalnu površinu tibije, na spoju medijalnog maleola i osovine tibije, posteriorno od velike vene safene.

• Proksimalni humerus je alternativno mjesto. Ima potencijalnu prednost, tijekom šoka ili srčanog zastoja, jer je bliže centralnoj cirkulaciji. Mjesto postavljenja je veliki tuberkul humerusa, s pacijentovom rukom u adukciji, a dlanom u pronaciji i naslonjenom preko pupka.

• Proksimalna tibija može se koristiti kod odraslih, ali, budući da je kost debela, za kaniliranje se preferira električni uređaj. Igla se uvodi u području ravne anteromedijalne površine tibije, 2 cm distalno od tibijalnog tuberkula.

• Ako je potrebno, mogu se koristiti i druga mjesta (krista ilijaka, femur, radijus, ključna kost, kalkaneus i prsna kost).

Mjesta postavljanja kod djece

• Kod djece < 6 godina, proksimalna tibija preferirano je mjesto. Igla se postavlja u široku, ravnu anteromedijalnu površinu tibije, 1 do 3 cm distalno od tibijalnog tuberkula.

• Distalni femur je alternativno mjesto. Igla se uvodi 2 do 3 cm iznad lateralnog femoralnog kondila, u srednjoj liniji i usmjereno pod kutom od 10 do 15 stupnjeva prema glavi. Debeli slojevi mekog tkiva i mišići mogu otežati palpaciju koštanih orijentacijskih točaka na ovom mjestu.

• Kod starije djece lakši pristup može biti na medijalnoj površini distalne tibije, 2 cm iznad medijalnog maleola.

Položaj bolesnika

• Položite pacijenta na leđima na krevet ili nosila.

• Stavite smotuljak ručnika iza koljena ako se kanilira proksimalna tibija ili distalni femur.

Opis postupaka korak po korak

Pripremite opremu i mjesto postavljanja

• Prethodno isperite sve IV vodove i spojne cijevi fiziološkom otopinom.

• Stavite rukavice, masku za lice, štitnik za lice i drugu osobnu zaštitnu opremu po potrebi.

• Pripremite špricu s 5 do 10 mL sterilne fiziološke otopine.

• Za anesteziju mjesta uvođenja kanile, u špricu uvucite 3 do 5 mL 1% lidokaina i pričvrstite 25G iglu.

• Za anesteziju medularnog prostora, u špricu uvucite 3 do 5 mL 2% IV lidokaina bez konzervansa.

• Pripremite ručnu iglu ili električnu bušilicu (npr. čvrsto zavrnite stilet u iglu i pričvrstite sklop na bušilicu i postavite sve graničnike dubine umetanja u skladu s dobi i veličinom pacijenta).

• Obrišite područje kože oko mjesta uvođenja kanile antiseptičkom otopinom koristeći koncentrične krugove koji se šire prema van. Za djecu, prebrišite antiseptičkom otopinom i proksimalnu tibiju i distalnu bedrenu kost.

• Ostavite antiseptičku otopinu da se osuši najmanje 1 minutu.

• Od ovog trenutka nadalje, nesterilni su predmeti zabranjeni na predviđenom mjestu uvođenja igle.

Anestezirajte mjesto uvođenja igle

Za svjesnog pacijenta:

• Ubrizgajte 1% lidokaina u kožu i meka tkiva duž predviđenog puta uvođenja igle, uključujući periost.

Uvođenje intraosealne igle

• Palpirajte mjesto uvođenja nedominantnom rukom.

• Stabilizirajte mjesto uvođenja omotavanjem nedominantne ruke oko ekstremiteta u blizini mjesta. Nemojte stavljati ruku izravno iza mjesta uvođenja (kako biste izbjegli vlastitu ubodnu ozljedu).

• Čvrsto držite bušilicu ili ručnu iglu u svojoj dominantnoj ruci.

• Postavite vrh igle na točku uvođenja, okomito na dužu os kosti.

• Usmjerite iglu malo dalje (10-15 stupnjeva) od zglobnog prostora i ploče rasta.

Ručno uvođenje

• Stabilizirajte osovinu igle na mjestu ulaska u kožu s kažiprstom, kako bi spriječili napredovanje igle nakon sto probije korteks. Neke igle za tu svrhu imaju podesivu zaštitnu plastičnu ovojnicu.

• Pomičite iglu umjerenim pritiskom i rotirajućim pokretima naprijed-natrag. Napredujte ravno, tako da rupa bude što uža (kako biste spriječili ekstravazaciju tekućine).

• Prestanite pomicati iglu kada osjetite popuštanje pritiska (iznenadni gubitak otpora) koji ukazuje na prodiranje kroz korteks i u medularni prostor, kako biste spriječili da igla bude gurnuta preduboko u ili kroz kost.

Uvođenje pomoću električne bušilice

• Probadanje kože: Stisnite okidač i lagano pritisnite da probodete kožu.

• Napredovanje igle: Nastavite stiskati okidač dok primjenjujete stabilan pritisak prema dolje protiv otpora kortikalne kosti.

• Odmah otpustite okidač i prestanite pomicati iglu kada osjetite iznenadni gubitak otpora koji ukazuje na ulazak u medularni prostor.

• Odvojite bušilicu od igle, držeći iglu na mjestu.

Postupak postavljanja intraosealne linije pomoću električne bušilice

Postupak je demonstrirao Eric Sanders, MD. Walter A. Schrading, dr. med., FACEP, fakultetski supervizor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Uzorci kadavera osigurani od strane Maryland State Anatomy Board, DHMH. Snimljeno na lokaciji School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. Maryland.

Potvrdite intramedularno postavljanje igle

• Prvi znak pravilnog postavljanja je da igla samostalno uspravno stoji, bez potpore

• Uklonite kapicu i stilet, pričvrstite prethodno ispranu produžnu cijev i aspirirajte. Slobodan povrat krvi (koštane srži) potvrđuje ispravno intramedularno postavljanje.

  Ako se ne aspirira koštana srž, gurnite 5 do 10 ml fiziološke otopine kroz iglu.

  Ako se osjećata otpor pri postavljanju, primjetite ili napipate lokalnu oteklinu (ekstravazacija), uklonite iglu i postavite intraosealnu kanilu u drugu kost.

Započnite intramedularnu infuziju

• Prvo primjenite intramedularnu anesteziju (za pacijenta pri svijesti): Polako (tijekom 2 minute) primjenite 3 do 5 mL 2 % lidokaina bez konzervansa IV, dok bol ne prestane (maksimalna doza 0,025 mL/kg, ili 40 mg [ 2 mL]). Pričekajte 1 minutu, a zatim isperite s 5 do 10 ml fiziološke otopine.

• Započnite s infuzijom. (IV tekućina koja slobodno teče bez ekstravazacije u okolna tkiva još je jedan znak ispravnog postavljanja.)

Prekrijte mjesto

• Omotajte sterilnu gazu oko mjesta ulaska igle i čvrsto je zalijepite na mjesto; komercijalni intraosealni setovi mogu sadržavati specijalizirane zavoje.

• Ako je potrebno, imobilizirajte ekstremitet kako biste dodatno zaštitili mjesto.

Upozorenja i najčešće pogreške

• Kada vrh intraosealne igle dođe u dodir s površinom kosti, najmanje 5 mm igle treba biti vidljivo izvan kože kako bi vrh igle mogao doći do šupljine koštane srži. Ako vrh igle dođe u dodir s površinom kosti, a izvan kože nije vidljivo najmanje 5 mm igle, potrebna je dulja igla.

• Izbjegavajte bušenje dok korijen igle ne dođe do površine kože. To može uzrokovati oštećenje i nekrozu kože.

Postupci nakon postavljanja intraosealnog puta

• Ako se ponovno javi medularna bol prilikom infuzije, ponovite sporu infuziju 2% lidokaina i ispiranje fiziološkom otopinom kako je gore opisano, koristeći polovinu početne doze lidokaina svakih sat vremena prema potrebi.

• Intraosealni pristupi trebaju biti uklonjeni čim se postavi periferni ili centralni intravenski put, ali svakako unutar 24 h od postavljanja. Izvucite iglu ravnomjernim okretanjem u smjeru kazaljke na satu. Pričvrstite kapicu za zaključavanje ili praznu špricu na korijen igle kako biste imali bolji hvat ako je potrebno.

• Nakon uklanjanja igle, stavite sterilni okluzivni zavoj. Obično se koriste diskovi impregnirani klorheksidinom i prozirni membranski zavoji na mjestu postavljanja.

Savjeti i trikovi

• Brzu infuziju kristaloida (npr. fiziološke otopine) kao i infuziju viskoznih tekućina treba primjeniti pomoću vrećice za infuziju pod pritiskom, ručnog ubrizgavanja ili infuzijske pumpe.

Literatura

• ATLS® - Advanced Trauma Life Support, 10th Edition - Student Course Material - Copyright© 2018 American College of Surgeons.