Ovi poremećaji uključuju izbočenje organa u vaginalni kanal: cistokela (mokraćnog mjehura), uretrokela (mokraćne cijevi), enterokela (tankog crijeva i peritoneuma) i rektokela (rektuma). Simptomi obuhvaćaju osjećaj punoće ili pritisak u zdjelici ili rodnici. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje uključuje pesare, vježbanje zdjelične muskulature i kirurški zahvat.
Cistokela, uretrokela, enterokela i rektokela se osobito često pojavljuju zajedno. Uretrokelu praktički uvijek prati i cistokela (cistouretrokela).
Cistokela i cistouretrokela se obično razvijaju kad je oslabljena pubocervikalno vezikalna fascija. Enterokela se obično javlja nakon histerektomije. Slabost pubocervikalne i rektovaginalne fascije omogućuje spuštanje vrha rodnice, koji u sebi sadrži peritoneum i tanko crijevo. Rektokela nastaje zbog prekida mišića levatora ani.
Težina prolapsa se može stupnjevati na osnovi nivoa protruzije:
-
1. stupanj: gornji dio rodnice
-
2. stupanj: do introitusa
-
3. stupanj: izvan introitusa
Simptomi i znakovi
Česti su punoća i pritisak u zdjelici ili rodnici te osjećaj da će doći do ispadanja organa. Organi se mogu izbočivati u kanal rodnice ili kroz introitus, osobito tijekom stajanja ili kašljanja. Može biti prisutna dispareunija.
Blagi slučajevi mogu biti bez simptoma dok žene ne postanu starije.
Cistokelu ili cistouretrokelu često prati stres inkontinencija . Kada je bilo koji od ovih poremećaja jako izražen može se pojaviti retencija mokraće i prelijevajuća inkontinencija. Kada su oštećeni sakralni živci također se može razviti i urgentna inkontinencija.
Enterokela može uzrokovati bol u donjem dijelu leđa. Rektokela može izazvati zatvor i nepotpuno pražnjenje stolice; može biti potrebno da bolesnica pritisne stražnju stijenku rodnice kako bi obavila nuždu.
Dijagnoza
Dijagnoza se potvrđuje pregledom.
Cistokele i cistouretrokele se otkrivaju pritiskom spekuluma na stražnji zid rodnice dok je pacijentica u položaju za ginekološki pregled. Traženjem bolesnice da se napne, cistokela ili cistouretrokela postaje vidljiva ili opipljiva u vidu mekanih masa koje se izbočuju u prednji zid rodnice.
Upaljene parauretralne (Skeneove) žlijezde se razlikuju po njihovom smještaju koji je više sprijeda i lateralno uz uretru, boli i ponekad, istiskivanju gnoja tijekom palpacije. Povećane Bartolinijeve žlijezde se mogu razlikovati po tome što se razvijaju u srednjem dijelu velikih usana te, ako su inficirane, mogu biti bolne.
Enterokele i rektokele se otkrivaju povlačenjem prednjeg zida rodnice dok je pacijentica u položaju za ginekološki pregled. Tijekom rektovaginalnog pregleda rektokela postaje očita kada se bolesnica napne. Pacijentica se također može pregledati dok stoji, s jednim koljenom povišenim (npr. na stolici) i napinje se; ponekad se defekt može otkriti samo rektovaginalnim pregledom tijekom ovog manevra.
Urinarna inkontinencija, ako je prisutna, također treba biti procijenjena.
Liječenje
-
Pesar i vježbe dna zdjelice (npr.Kegelove vježbe)
-
Kirurški popravak potpornih struktura, ako je potrebno
Liječenje se u početku može sastojati od pesara i Kegelovih vježbi.
Pesari
Pesari su držači koji se uvode u rodnicu kako bi zadržali prolabirane dijelove. Pesari su različite veličine i oblika, neki su na napuhavanje. Ako nisu primjerene veličine i ne čisti ih se na odgovarajući način (najmanje jednom mjesečno, ako ne i češće), mogu uzrokovati ulceracije rodnice. Pesare mogu postaviti zdravstveni djelatnici (odabiru tip i veličinu), a u nekim zemljama pacijentica ih može kupiti sama, bez liječničkog nalaza.
Vježbe dna zdjelice
Vježbe dna zdjelice (uključujući Kegelove vježbe) su preporučljive. Kegelove vježbe predstavljaju izometrične kontrakcije pubokokcigealnog mišića. Mišići se čvrsto kontrahiraju 1 do 2 sekunde, a potom se opuštaju oko 10 sekundi. Postupno se trajanje kontrakcije produžava do otprilike 10 sekundi. Vježba se ponavlja oko 10 puta zaredom. Preporuča se raditi vježbe nekoliko puta na dan.
Vježbanje se može olakšati
-
Korištenjem koničnih rodničnih utega (koji pomažu pacijentici da se usredotoči na stezanje odgovarajućeg mišića)
-
Uređajima za poticanje biološkog povratnog odgovora (biofeedback)
-
Električnom stimulacijom, koja uzrokuje stezanje mišića
Vježbe mišića dna zdjelice mogu umanjiti subjektivne simptome prolapsa i stresne inkontinencije, ali čini se da ne umanjuju težinu samog prolapsa.
Kirurški popravak
Kirurški popravak potpornih struktura (prednja i stražnja kolporafija) može pomoći u ublažavanju simptoma koji su jako izraženi ili se ne povlače nakon nekirurškog liječenja.
Također može biti potrebno kirurško skraćivanje i zatezanje međice (perineorafija). Kolporafija (kirurški popravak rodnice) obično se, ako je to moguće, odgađa sve dok pacijentica ne ostvari željeni broj poroda, jer kasniji vaginalni porod može poremetiti popravljeno. Kolporafija i perineorafija se obično rade vaginalnim pristupom. Inkontinencija mokraće se može liječiti kirurški u isto vrijeme kad se izvodi kolporafija. Nakon operacije, pacijentice trebaju izbjegavati podizanje tereta tijekom 3 mjeseca.
Nakon kirurškog popravka cistokele ili cistouretrokele primjenjuje se kateterizacija mokraćne cijevi tijekom manje od 24h.
Ključne točke
-
Uretrokela je gotovo uvijek u pratnji cistokele; a cistokela, uretrokela, enterokela i rektokela se često pojavljuju zajedno.
-
Cistokele i cistouretrokele se otkrivaju pritiskom spekuluma na stražnji zid rodnice dok je pacijentica u položaju za ginekološki pregled te ju tražimo da se napne.
-
Enterokele i rektokele se otkrivaju povlačanjem prednjeg zida rodnice, dok je pacijentica u položaju za ginekološki pregled, a tijekom rektovaginalnog pregleda potrebno je tražiti pacijenticu da se napne.
-
Preporučuju se pesari i/ili vježbe mišića dna zdjelice, ali ako te metode nisu učinkovite, treba razmotriti kirurški popravak.