Fibrilarne i imunotaktoidne glomerulopatije su rijetki poremećaji koji se patološki definiraju organiziranim taloženjem neamiloidnih mikrofibrilarnih ili mikrotubularnih struktura u područjima bubrežnog mezangija i bazalne membrane.
Neki stručnjaci smatraju da su fibrilarne i imunotaktoidne glomerulopatije srodni poremećaji. Nalaze se u oko 0,6% uzoraka bubrežnih biopsija, opisane su kod bolesnika u dobi ≥ 10 godina, te je njihova pojavnost jednaka u oba spola. Prosječna dob u vrijeme postavljenja dijagnoze iznosi oko 45 godina. Mehanizam nastanka nije poznat, iako taloženje imunoglobulina, posebice IgG kapa i lambda lakih lanaca te komplementa (C3) ukazuje na poremećaj funkcije imunološkog sustava. Pacijenti mogu imati prateće bolesti poput karcinoma, paraproteinemije, krioglobulinemije, plazmastanične displazije, hepatitisa C ili sistemskog eritemskog lupusa, ili primarnu bubrežnu bolest bez dokaza sistemske bolesti. IImunotaktoidni glomerulonefritis se obično povezuje s kroničnom limfocitnom leukemijom i B-staničnim limfomom.
Svi pacijenti imaju proteinuriju, a više od 60% ima proteinuriju nefrotskog raspona. Mikroskopska hematurija prisutna je kod oko 60%, a hipertenzija u oko 70% bolesnika. Nešto više od 50% pacijenata ima bubrežnu insuficijenciju prilikom postavljanja dijagnoze.
Dijagnoza
Na dijagnozu upućuju laboratorijski nalazi, a potvrđuje se biopsijom bubrega. Ako je prisutan nefrotski sindrom, provodi se dijagnostička obrada kao i kod drugih slučajeva nefrotskog sindroma.
Analiza urina obično pokazuje značajke nefritičkog sindroma i nefrotskog sindroma.
Obično se mjere serumski C3 i C4, koji su u nekim slučajevima sniženi.
Svjetlosna mikroskopija bioptata pokazuje širenje mezangija s eozinofilnim depozitima i blagom hipercelularnošću. Mogu biti prisutne i druge promjene (npr. stvaranje polumjeseca, membranoproliferativni obrasci). Bojenje Kongo crvenilom je negativno na amiloid. Imunohistokemijsko bojenje otkriva IgG i C3 te ponekad kapa i lambda lake lance na mjestu taloženja.
Elektronska mikroskopija pokazuje glomerularne depozite koji se satoje od izvanstaničnih, izduženih mikrofibrila ili mikrotubula koji se ne granaju. U fibririlarnom glomerulonefritisu, promjer tih mikrofibrila i mikrotubula varira od 20 nm do 30 nm. U imunotaktoidnom glomerulonefritisu, promjer mikrofibrila i mikrotubula varira od 30 do 50 nm. Nasuprot tome, u amiloidozi promjer fibrila iznosi 8 do 12 nm.
Imunotaktoidna glomerulopatija
Na transmisijskoj elektronskoj mikroskopiji mogu se vidjeti veliki mikrotubuli (blizu 50 nm u promjeru) organizirani u paralelne nizove. Paralelno taloženje i mikrotubularna struktura mogu razlikovati imunotaktoidni od fibrilarnog glomerulonefritisa (×4000).
Slika omogućena ljubaznošću dr. Agnes Fogo i Atlas of Renal Pathology, časopisa American Journal of Kidney Diseases' (vidi www.ajkd.org).
Neki stručnjaci razlikuju imunotaktoidnu od fibrilarne glomerulopatije po nazočnosti mikrotubularnih (za razliku od manjih mikrofibrilarnih) struktura u depozitima, dok ih drugi razlikuju prema prisutnosti povezane sistemske bolesti. Primjerice, limfoproliferativni poremećaj, monoklonalna gamapatija, krioglobulinemija ili sistemski eritemski lupus mogu sugerirati imunotaktoidni glomerulonefritis.
Fibrilarna glomerulopatijaFibrilarna glomerulopatija (umnažanje mezangija)
Bujanje mezangija upućuje na fibrilarnu glomerulopatiju; međutim, dijagnoza zahtijeva negativan nalaz bojenja Kongo crvenilom, imunofluorescentno bojenje IgG molekula i nalaz fibrila na elektronskoj mikroskopiji (Jones silver bojenje, ×400)
Slika omogućena ljubaznošću dr. Agnes Fogo i Atlas of Renal Pathology, časopisa American Journal of Kidney Diseases' (vidi www.ajkd.org).
Fibrilarna glomerulopatija (taloženje IgG molekula)
Mrljasto taloženje IgG-a u mezangiju i kapilarnim petljama (imunofluorescentno bojenje s anti-IgG, ×400).
Slika omogućena ljubaznošću dr. Agnes Fogo i Atlas of Renal Pathology, časopisa American Journal of Kidney Diseases' (vidi www.ajkd.org).
Fibrilarna glomerulopatija (fibrile)
Na transmisijskoj elektronskoj mikroskopiji mogu se vidjeti nasumično raspoređeni fibrili u mezangiju i kapilarnim petljama (lijevo). Negativno bojenje Kongo crvenilom potrebno je za isključivanje bubrežne amiloidoze (×25,625). Desna slika prikazuje detaljan prikaz fibrila, koji su grublji u promjeru od amiloidnih taloga (×98,000).
Slika omogućena ljubaznošću dr. Agnes Fogo i Atlas of Renal Pathology, časopisa American Journal of Kidney Diseases' (vidi www.ajkd.org).
Prognoza
Bolesti obično polako napreduju, pri čemu bubrežna insuficijencija napreduje do završnog stupnja bubrežne bolesti u 50% pacijenata unutar 2 do 4 godine. Prisutnost hipertenzije, proteinurije nefrotskog raspona i bubrežne insuficijencije kod nastupa kliničke slike predviđa brži tijek pogoršanja bubrežne funkcije.
Liječenje
Nema dokaza za specifično liječenje, iako se ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih II receptora mogu se koristiti za smanjenje proteinurije. Imunosupresivi su korišteni prema anegdotalnim dokazima, ali nisu okosnica terapije; liječenje kortikosteroidima može biti uspješnije u slučajevima kada je snižen serumski komplement. Poremećaj se može ponovno javiti nakon transplantacije.