Renalna tubularna acidoza

Autor: L. Aimee Hechanova, MD
Urednica sekcije: doc. dr. sc. Karmela Altabas, dr. med.
Prijevod: Goran Prodanović, dr. med.

Renalna tubularna acidoza (RTA) je acidoza s elektrolitskim otklonima zbog poremećaja u bubrežnom izlučivanju vodikovih iona (tip 1), smanjenju reapsorpcije bikarbonata (tip 2) ili neprimjerenog lučenja odnosno odgovora na aldosteron (tip 4). (Tip 3 je ekstremno rijedak i ovdje se ne razmatra). Bolest može biti bez simptoma, pokazivati elemente elektrolitskih otklona ili progredirati prema kroničnoj bubrežnoj bolesti. Dijagnoza se temelji na karakterističnim promjenama u pH urina i elektrolita u odgovoru na provocirajuće testiranje. Poremećaji pH i elektrolita se ispravljaju davanjem alkalija, elektrolita, a u rijetkim slučajevima i nekih lijekova.

Renalna tubularna acidoza (RTA) predstavlja skupinu poremećaja izlučivanja vodikovih iona ili reapsorpcije filtriranog HCO3– posljedično uzrokujući, kroničnu metaboličku acidozu uz normalan anionski zjap. Obično postoji i hiperkloremija, a nerijetko i sekundarni otkloni drugih elektrolita, poput kalija (često) i kalcija (rijetko - vidi tablicu Neke značajke razlilčitih tipova renalne tubularne acidoze).

Kroničnu RTA obično prate strukturne promjene tubula te može progredirati prema kroničnoj bubrežnoj bolesti.

Neke značajke različitih tipova renalne tubularne acidoze *

Značajka

Tip 1

Tip 2

Tip 4

* Tip 3 je vrlo rijedak.

Učestalost

Rijetko

Vrlo rijetko

Uobičajen

Mehanizam

Narušeno izlučivanje vodikovih iona

Narušena resorpcija bikarbonata

Smanjena sekrecija ili aktivnost aldosterona

Bikarbonati u plazmi ( mEq/L ili mmol / L)

Često <15, povremeno < 10

obično 12-20

Obično > 17

Serumski kalij

Obično niska, ali teži normalizaciji sa zaluživanjem

Obično niska i dodatno se smanjuje zaluživanjem

visoko

pH urina

> 5.5

> 7. ako je razina bikarbonata u plazmi normalna

< 5.5 ako je razina bikarbonata u plazmi snižena (npr, < 15 mEq / L ili 15 mmol/L)

< 5.5

Tip 1 (distalna) RTA

Tip 1 (distalna) RTA poremećaj je smanjenog lučenja vodikovih iona u distalnim kanalićima s trajno povišenim pH mokraće (>5,5) i metaboličkom acidozom. Serumski bikarbonat je često < 15 mEq/L (15 mmol/L), uz također prisutnu hipokalijemiju, hiperkalcijuriju, i sniženu ekskreciju citrata. Hiperkalciurija je primarni poremećaj u nekim obiteljskim slučajevima, sa tubulointersticijskim oštećenjem uzrokovanim kalcijem koje dovodi do distalne RTA. Nefrokalcinoza I nefrolitijaza su moguće komplikacije hiperkalciurije i hipocitraturije ako je urin relativno alkaliziran.

Ovaj sindrom je rijedak. Pojedinačni slučajevi javljaju se najčešće u odraslih osoba, a RTA može biti primarna (gotovo uvijek kod žena) ili sekundarna. Obiteljski slučajevi se obično javljaju u djetinjstvu i pretežno se nasljeđuju autosomno dominantno Sekundarni tip 1 RTA može nastati zbog lijekova, kod transplantacije bubrega, ili drugih poremnećaja

  • Autoimune bolesti sa hipergamaglobulinemijom, osobito Sjogrenov sindrom ili reumatoidni artritis

  • Transplantacija bubrega

  • Nefrokalcinoza

  • medularni spužvasti bubreg

  • Kronična opstruktivna uropatija

  • Lijekovi (uglavnom amfotericin B, ifosfamid i litij)

  • Ciroza

  • Anemija srpastih stanica

Razina kalija može biti visoka u bolesnika s kroničnom opstruktivnom uropatijom ili anemijom srpastih stanica.

Tip 2 (proksimalna) RTA

Tip 2 (proksimalna) RTA je posljedica smanjene reapsorpcije bikarbonata u proksimalnim tubulima s pH urina >7 ako je razina serumskog bikarbonata normalna, odnosno s pH <5,5 ako je koncentracija serumskog bikarbonata već snižena zbog kontinuiranog gubitka.

Ovaj sindrom može biti dio generalizirane disfunkcije proksimalnih tubula s povećanim izlučivanjem glukoze, mokraćne kiseline, fosfata, aminokiselina, citrata, kalcija, kalija i bjelančevina. Osteomalacija ili osteopenija (uključujući rahitis kod djece) se mogu razviti. Mehanizmi mogu uključivati hiperkalciuriju, hiperfosfaturiju, promjene u metabolizmu vitamina D, i sekundarni hiperparatireoidizam.

Tip 2 RTA je vrlo rijedak, a najčešće se javlja u bolesnika koji imaju jedno od sljedećeg:

  • Fankonijev sindrom

  • nefropatija lakih lanaca kod multiplog mijeloma

  • Izloženost različitim lijekovima (obično acetazolamidu, sulfonamidima, ifosfamidu, zastarjelim tetraciklinima ili streptozocinu)

Ponekad ima drugačiju etiologiju, uključujući deficijenciju vitamina D, kroničnu hipokalcijemiju s sekundarnim hiperparatireoidizmom, transplantacija bubrega , izloženost teškim metalima,i drugi nasljedni poremećaji (npr, fintolerancija fruktoze, Wilsonova bolest, okulocerebrorenalni sindrom [Loweov sindrom], cistinoza).

Tip 4 (generalizirana) RTA

Tip 4 posljedica je deficijencije aldosterona ili neosjetljivosti ditalnih tubula na aldosteron. Zato što aldosteron pokreče reapsorpciju natrija u zamjenu za kalij i vodik, dolazi do smanjene ekskrecije kalija, uzrokujući hiperkalijemiju i smanjenju ekskreciju kiselina. Hiperkalijemija može uzrkovati smanjenu ekskreciju amonijaka, doprinoseći metaboličkoj acidozi. pH urina je obično u korelaciji sa pH seruma (obično <5,5 ako postoji acidoza seruma). bikarbonati u plazmi su obično > 17 mEq/L (17mmol / l.)

Ovaj tip je najčešći oblik RTA. Njačešće se javlja sporadično zbog sekundarnog poremećaja osovine renin-aldosteron- bubrežni tubul (hiporeninemični hipoaldosteronizam), a javlja se u bolesnika sa sljedećim poremećajem:

  • Dijabetična nefropatija:

  • Kronični intersticijski nefritis

Ostali čimbenici koji mogu pridonijeti razvoju tipa 4 RTA uključuju sljedeće:

  • Primjena ACE inhibitora

  • Manjak aldosteron sintaze tip I ili II

  • Primjena blokatora receptora za angiotenzin II:

  • Kronična bubrežna bolest, najčešće zbog dijabetičke nefropatije ili kroničnog intersticijskog nefritisa

  • Kongenitalna adrenalna hiperplazija, posebice nedostatak 21-hidroksilaze

  • teških bolesti

  • upotreba ciklosporina

  • Upotreba heparina (uključujući heparin niske molekularne težine)

  • HIV nefropatija ( djelomično zbog infekcije s Mycobacterium avium ili citomegalovirusom)

  • Oštećenja bubrežnog intersticija (npr, zbog sistemnog eritematoznog lupusa, opstruktivne uropatije ili bolesti srpastih stanica)

  • Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)

  • opstruktivna uropatija

  • Ostali lijekovi (npr, pentamidin, trimetoprim)

  • Upotreba diuretika koji štede kalij (npr, amilorid, eplerenon, spironolakton, triamteren)

  • Primarna adrenalna insuficijencija

  • Pseudohipoaldosteronizam (tip I ili II)

  • Ekspanzija volumena (npr, u akutnom glomerulonefritisu ili kroničnoj bubrežnoj bolesti)

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi RTA

RTA većinom protječe asimptomatski. Teški poremećaji elektrolita su rijetki, ali mogu biti opasni po život.

Nefrolitijaza i nefrokalcinoza su moguće, osobito s tipom 1 RTA.

Znaci deplecije vanstaničnog volumena mogu se javiti uz bubrežno gubljenje vode, koje prati izlučivanje elektrolita u tipu 2 RTA.

Osobe s tip 1 ili tip 2 RTA mogu davati simptome I znakove hipokalijemije,uključujući slabost mišića, hiporefleksija i paraliza. Zahvaćanje kostiju (npr, bol u kostima i osteomalacija u odraslih te rahitis kod djece) mogu se pojaviti u tipu 2, a ponekad u tipu 1 RTA.

Tip 4 RTA većinom je asimptomatski s tek blagom acidozom ali srčane aritmije ili paraliza mogu nastati ukoliko postoji teška hiperkalijemija.

Dijagnoza

Dijagnoza RTA

  • Sumnja se postavlja u bolesnika s metaboličkom acidozom s normalnim anionskim zjapom ili s neobjašnjivom hiperkalijemijom

  • Serumski i pH urina, razina elektrolita i osmolalnosti

  • Često, ispitivanje nakon stimulacije (npr, s amonijevim kloridom, bikarbonatom, ili diuretikom Henleove petlje)

Na RTA se posumnja kod bolesnika s neobjašnjivom metaboličkom acidozom (nizak serumski bikarbonati i nizak pH krvi) s normalnim aninonskim zjapom. Na tip 4 RTA tribe posumnjati u pacijenata koi image perzistirajuću hiperkalijemiju biz jasnog uzroka, kao što su suplementi kalija, diuretici koji štede kalij, ili kronična bubrežna bolest. Određivanje acido baznog statusa (ABG) treba učiniti kako bi se potvrdila RTA i isključila respiratorna alkaloza kao uzrok kompenzatorne metaboličke acidoze. U bolesnika je potrebno odrediti serumske elektrolite, ureu, pH urina. Daljnja ispitivanja i provokativne testove treba učiniti ovisno na koju vrstu RTA se sumnja:

  • Tip 1 potvrđuje pH urina koji ostaje >5,5 uz sistemsku acidozu. Acidoza može nastati spontano ili se izaziva opterećenjem kiselinom (davanje NH4Cl 100 mg/kg peroralno). Normalni bubrezi tada snižavaju pH moraće <5,2 unutar 6 sati od početka acidoze .

  • Tip 2 RTA se dokazuje mjerenjem pH urina i frakcijskog izlučivanja bikarbonata tijekom infuzije bikarbonata (natrijev bikarbonat 0,5–1 mEq/kg/satu; (0,5-1 mmol/L) intravenski). Ako je u pitanju tip 2, pH urina raste iznad >7,5, a frakcijsko izlučivanje bikarbonata bude >15%. Potrebno je nadoknađivati kalij u odgovarajućim količinama jer intravenska primjena bikarbonata može uzrokovati hipokalijemiju.

  • Tip 4 RTA se potvrđuje ako u anamnezi postoje stanja koja bi mogla biti povezana s tipom 4 RTA, kronična hiperkalijemija i normalnom ili blago snižena razina bikarbonata. U većini slučajeva aktivnost serumskog renina je niska, koncentracija, aldosterona je niska, dok je koncentracija kortizola uredna.

Liječenje

Liječenje RTA

  • Ovisi o tipu

  • Česta je primjena alkalizirajućih tvari

  • Liječenje popratnih poremećaja povezanih s metabolizmom kalija, kalcija, i fosfata.

Davanjem alkalizirajućih tvari ispravlja se pH i ravnoteža elektrolita. Loše liječenje RTA u djetinjstvu usporava rast i razvoj.

Alkalnim tvarima poput natrij bikarbonata, kalij bikarbonata ili natrij citrata postiže se razmjerno uredna koncentracija bikarbonata u plazmi (22–24 mEq/L (22-24 mmol/L)). Kalijev citrat može zamjeniti natrijev bikarbonat kod perzistirajuće hipokalijemije ili, kod postojećih kalcijevih kamenaca, zbog toga što natrij potiče ekskreciju kalcija.

Vitamin D (nor, ergokalciferol 800 IU peroralno jednom dnevno) I oralni kalcijski suplementi (elementarni kalcij 500 mg peroralno 3 puta dnevno, npr, kalcijev karbonat, 1250 peroralno tri puta dnevno) može biti potreban radi redukcije koštanih deformiteta zbog osteomalacije ili rahitisa.

Tip 1 RTA:

Odraslima se u liječenju daje natrijev bikarbonat ili natrij citrat 0,25–0,5 mEq/kg (0.25-0.5 mmol/L) peroralno svakih 6 sati. U liječenju djece može biti potrebno i do 2mEq/kg (2 mmol/L) svakih osam sati, a doziranje se podešava prema rastu i razvoju djeteta. Liječenje unosom kalija nije potrebno ako su dehidracija i sekundarni aldosteronizam uspješno liječeni bikarbonatom.

Tip 2 RTA:

U tipu II razina serumskih bikarbonata nije u normalnom rasponu, ali unos bikarbonata bi trebao biti veći od unosa kiselina prehranom (npr, natrij bikarbonat 1 mEq/kg (1 mmol/L) peroralno svakih 6 sati u odraslih ili 2 do 4 mEq/kg (2 mmol/L) svakih 6 sati u djece) kako bi se serumski bikarbonati održavali na razini 22 do 24 mEq/kg (22-24 mmol/ L), jer niže razine bikarbonata dovode do zaostajanja u rastu. Pretjerana nadoknada bikarbonata povećava međutim gubljenje kalijeva bikarbonata mokraćom. Soli citrata se bolje podnose te mogu biti adekvatna zamjena za natrij bikarbonat.

Nadoknađivanje kalija ili davanje kalijeva citrata potrebni su bolesnicima koji razviju hipokalijemiju prilikom liječenja natrij bikarbonatom, ali nije preporučljivoo kod normokalijemije. U težim slučajevima transportna funkcija proksimalnih tubula se može liječiti davanjem hidroklortiazida 25 mg peroralno dva puta dnevno. Pri generaliziranoj disfunkciji proksimalnih tubula hipofosfatemija i koštane promjene liječe se davanjem fosfata i vitamina D, kako bi se normalizirala fosfatemija.

Tip 4 RTA:

Hiperkalijemija se liječi nadoknadom volumena, ograničenjem unosa kalija i diureticima Henleove petlje (npr. furosemid 20–40 mg peroralno jednom do dva puta dnevno, uz titriranje do zadovoljavajućeg učinka). Alkalizacija je često nepotrebna. Liječenje manjeg broja bolesnika zahtijeva upotrebu mineralokortikoida (fludrokortizon 0,1 do 0,2 mg peroralno po jednom na dan, veće doze su često potrebne u hiporeninemičnom hipoaldosteronizmu); Nadomjesna terapija mineralokortikoidima treba biti korištena s oprezom, jer to može pogoršati arterijsku hipertenziju, simptome zatajenja srca ili edema.

Ključne točke

  • Renalna tubularna acidoza (RTA) predstavlja skupinu poremećaja izlučivanja vodikovih iona ili reapsorpcije filtriranog bikarbonata s razvojem kronične metaboličke acidoze uz normalan anionski zjap.

  • RTA obično je uzrokovana poremećenom produkcijom aldosterona ili odgovora na aldosteron (tip 4), ili manje često, uzrkovana poremećenom ekskrecijom vodikovih iona (tip 1) ili poremećenom reapsorpcijom bikarbonata (tip 2).

  • RTA treba uzeti u obzir ako bolesnici imaju metaboličku acidozu s normalnim anionskim zjapom odnosno neobjašnjivom hiperkalijemijom.

  • Dijagnoza se postavlja na temelju učinjenog acidobaznog statusa, serumskih elektrolita, ureje, kreatinina i pH urina.

  • Potrebno je učiniti i druge testove kako bi se utvrdio tip RTA (npr, test opterećenja kiselinama za tip 1, infuzija bikarbonata za tip 2).

  • Tip 2 liječi se primjenom tvari za alkalinizaciju i korekcijom hipokalijemije, a ponekad i tip 1 RTA, restrikcijom unosa kalija ili korištenjem diuretika Henleove petlje se liječi tip 4 RTA; potrebno je osigurati unos drugih elektrolita po potrebi.

Politika privatnosti