American College of Surgeons (ACS) Nacionalni program poboljšanja kvalitete u kirurgiji (NSQIP) objavio je smjernice i preporuke s ciljem standardiziranja i poboljšanja kirurške skrbi. Dio 2.4 smjernica uključuje niz mjera stvorenih u Projektu poboljšanja kirurške skrbi (SCIP) i poznate su pod nazivom SCIP smjernice. SCIP smjernice su objavljene kao dio priručnika koji je namijenjen pružanju standardnih mjera kvalitete radi ujednačavanja dokumentacije i praćenja standarda skrbi. SCIP smjernice imaju za cilj sprječavanje komplikacija koje čine značajan dio pobola i troškova koji se mogu spriječiti. Sedam SCIP inicijativa odnose se na perioperacijsku skrb. Među općenitim preporukama su sljedeće:
-
Održavati razinu glukoze u krvi blizu normalnih vrijednosti (<180 mg/dl) tijekom prva 2 dana poslije operacije, osobito kod kardiokirurških pacijenata.
-
Korištenje šišača ili depilacijskih metoda umjesto britve za uklanjanje dlaka na mjestu kirurškog reza i to neposredno prije operacije.
-
Uklanjanje mokraćnog katetera unutar prva 2 dana nakon operacije, osim u posebnim kliničkim okolnostima.
-
Izbor antibiotika standardizirati temeljem vrste operacije i čimbenika povezanih s pacijentom ( vidi: Sprječavanje kirurških infekcija).
Perioperacijska skrb temelji se na pojedinačnim i općim preporukama. Mnogi lijekovi imaju interakcije s anesteticima ili imaju štetne učinke tijekom ili nakon operacije. Stoga, prije operacije je potrebno ispitati koje lijekove pacijent uzima i odrediti koje treba uzeti na dan operacije.
Antikoagulansi i antitrombotici
Antitrombotici (npr. acetilsalicilna kiselina = ASK) se obično ukidaju 5 do 7 dana prije operacije. Osim za neke manje zahvate, uzimanje varfarina se prekida u trajanju od 5 dana prije operacije; INR u vrijeme operacije treba biti ≤ 1.5. Pacijentima koji imaju značajan rizik od embolijskog događaja (npr. anamneza plućne embolije ili fibrilacija atrija s preboljelim moždanim udarom) daju su kratko djelujući antikoagulansi poput heparina niske molekularne težine nakon prestanka uzimanja varfarina (tzv. premošćivanje antikoagulacije- vidi: Duboka venska tromboza (DVT)). Budući da je varfarinu potrebno do 5 dana za postizanje terapijskog antikoagulantnog učinka, terapija može početi na dan ili dan nakon operacije, osim ako je rizik od poslijeoperacijskog krvarenja visok. Pacijenti bi trebali dobiti premošćujući antikoagulans dok INR ne dosegne terapijski cilj.
Kortikosteroidi:
Pacijenti mogu zahtijevati dodatne kortikosteroide ako su u posljednjoj godini svakodnevno uzimali > 5 mg prednizona svakodnevno (ili ekvivalentnu dozu drugog kortikosteroida) više od 3 tjedna, s ciljem sprječavanja nepoželjnih reakcija na perioperacijski stres. Kortikosteroidi su nepotrebni za manje zahvate.
Šećerna bolest
Ujutro na dan operacije se dijabetičarima ovisnim o inzulinu daje 1/3 njihove uobičajene doze inzulina. Pacijentima koji uzimaju lijekove na usta daje se 1/2 uobičajene doze. Ako je to moguće, operacija se izvodi tijekom jutra. Za vrijeme zahvata, anesteziolog nadzire razinu glukoze te prema potrebi dodaje inzulin ili glukozu Nadzor se nastavlja tijekom perioperacijskog razdoblja testiranjem krvi dobivene ubodom iz prsta. U neposrednoj postoperacijskom razdoblju, inzulin se daje na kliznoj skali. Uobičajen inzulinski režim se nastavlja tek kad pacijent započne s redovitom prehranom.
Ovisnost o drogama
Ovisnici o drogama ili alkoholu mogu tijekom perioperacijskog razdoblja imati apstinencijsku krizu. Alkoholičarima treba već prilikom prijema u bolnicu profilaktički dati benzodiazepin dugog djelovanja (npr. klordiazepoksid, diazepam, oksazepam). Ovisnicima o opijatima mogu se dati opioidni analgetici kako bi se spriječila apstinencijska kriza; oni mogu zahtijevati veće doze analgetika za liječenje boli od pacijenata koji nisu ovisnici. Rijetko, ovisnicima o opijatima može u perioperacijskom razdoblju biti potreban metadon zbog sprječavanja apstinencijske krize.
Srčana bolest
Bolesnici s poznatom bolešću koronarnih arterija ili zatajenjem srca trebaju proći prijeoperacijsku kardiološku evaluaciju i procjenu rizika. Ako pacijenti nisu u medicinski optimalnom stanju, trebali bi biti podvrgnuti dodatnim testovima prije elektivnog zahvata.
Plućna bolest
Prijeoperacijski testovi plućne funkcije pomažu kvantificirati stupanj opstruktivne, restriktivne ili reaktivne bolesti pluća. Plućnu funkciju treba optimizirati pažljivim podešavanjem uporabe i doze inhalacijske terapije, drugih lijekova i tehnike čišćenja dišnih putova.
Ostali lijekovi koji kontroliraju kronične poremećaje
Tijekom perioperacijskog razdoblja treba nastaviti primjenu ostalih lijekova koji kontroliraju kronične poremećaje, osobito onih za kardiovaskularni sustav (uključujući antihipertenzive). Većina oralno primjenjivanih lijekova se na dan operacije može uzeti s malim gutljajem vode. Ostali lijekovi se primjenjuju parenteralno ili se primjena treba odgoditi nakon operacije. Kod pacijenta koji uzimaju antiepileptičku terapiju, potrebno je prije operacije mjeriti razinu antiepileptika.
Pušenje
Pušačima se savjetuje da prestanu pušiti što je moguće ranije prije bilo koje operacije u području prsnog koša ili abdomena. Za oporavak trepetljikavog epitela potrebno je nekoliko tjedana nepušenja. Prije i nakon operacije potrebno je rabiti poticajni inspirometar.
Gornji dišni putovi
Prije intubacije potrebno je izvaditi zubne proteze. Najbolje bi bilo da bolesnik prilikom premještaja iz prijeoperacijskog pripremnog prostora protezu preda članu obitelji. Prije operacije za koju je potrebna intubacija, pacijentima s devijacijom septuma ili drugim poremećajem dišnih putova, potrebna je anesteziološka procjena.
Prijeoperacijska kontrolna lista
U operacijskoj dvorani, prije početka zahvata, tim potvrđuje nekoliko važnih čimbenika:
-
Identitet pacijenta
-
Točan postupak i operacijsko mjesto (ako je primjenjivo)
-
Dostupnost sve potrebne opreme
-
Završetak primjene indicirane profilakse (npr. antibiotici, antikoagulansi)