Ovaj se GN javlja nakon neke infekcije, obično nefritogenim sojem β–hemoltičnih streptokoka grupe A. Na dijagnozu upućuje anamneza i pregled mokraće, a potvrđuje se nalazom snižene razine komplementa i ponekad testiranjem na antitijela. Prognoza je odlična. Terapija je potporna.
Vidi također Pregled nefritičkog sindroma
Etiologija
Postinfektivni glomerulonefritis (PIGN), nefritički sindrom, je najčešći glomerularni poremećaja u djece između 5 i 15 god;rijetko se javlja u djece < 2 god i nije uobičajen kod odraslih > 40 god.
Većina slučajeva su uzrokovani nefritogenim sojevima skupine A beta-hemolitičkog streptokoka, od kojih su najpoznatiji tip 12 (koji uzrokuje faringitis) i tip 49 (koji uzrokuje impetigo); prema procjeni 5% do 10% bolesnika sa streptokoknim faringitisom i oko 25% onih s impetigom razvije PIGN. Tipičan je period latencije od 6–21 dan od infekcije do pojave GN, ali latencija može trajati i do 6 tjedana.
Rjeđi patogeni su nestreptokokne bakterije, virusi, paraziti, rikecije i gljive vidi: Uzroci glomerulonefritisa. Bakterijski endokarditis i infekcije ventrikuloatrijskih spojeva naročito pogoduju nastanku PIGN, dok su ventrikuloperitonejski spojevi otporniji na infekcije.
Mehanizam nije poznat, ali se smatra da se mikrobni antigeni vežu za bazalnu membranu glomerula i aktiviraju primarno alternativni put komplementa direktno i međurekacijom s cirikulirajućim protutijelima, uzrokujući oštećenje glomerula koje može biti fokalno ili difuzno. Alternativno, cirkulirajući imuni kompleksi se mogu istaložiti na glomerularnu bazalnu membranu.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi su u rasponu od asimptomatske hematurije (u oko 50%) i blage proteinurije do pune slike nefritisa s mikrohematurijom ili makrohematurijom (boja coca-cole, smeđa, zamućena ili potpuno krvava boja urina), proteinurijom (ponekad nefrotskog ranga), oligurijom , edemima, hipertenzijom i renalnom insuficijencijom. Vrućica je rijetka i obično upozorava na perzistirajuću infekciju.
Bubrežna insuficijencija koja uzrokuje ekspanziju volumena sa dekompenzacijom srca, hipertenzivnom krizom koja zahtijeva liječenje dijalizom, pogađa 1–2% bolesnika i zna nastupiti kao plućno–bubrežni sindrom s hematurijom i hemoptizom.
Rijetko, nefrotski sindrom može postojati i nakon rješavanja teške bolesti.
Klinička slika nestreptokoknog PIGN može oponašati druge bolesti (npr. nodozni poliarteritis, emboliju bubrega, antimikrobnim lijekovima uzrokovan akutni intersticijski nefritis).
Dijagnoza
-
Klinički dokazi nedavne infekcije
-
Analiza mokraće obično pokazuje dismorfne E, E cilindre, proteinuriju, bijele krvne stanice i renalne tubularne stanice
-
Često hipokomplementemija
Na streptokokni PIGN upućuje povijesti upale ždrijela ili impetigo plus slučajni nalaz urina. Nalaz hipokomplementemije potvrđuje dijagnozu.
Testovi koji se rade kako bi potvrdili dijagnozu ovise o kliničkim nalazima. Obično se mjere antistreptolizin O, antihijaluronidaza i antideoksiribonukleaza (anti-DNAaza) protutijela. Također se obično mjere serumski kreatinin i razina komplementa (C3 i ukupna hemolitička aktivnost komplemena); međutim, u bolesnika s tipičnim kliničkim nalazom, testovi se mogu izostaviti. Ponekad se rade drugi testovi. Biopsija potvrđuje dijagnozu, ali je rijetko neophodna.
Antistreptolizin O, najčešći laboratorijski dokaz nedavne streptokokne infekcije, raste i ostaje povišen nekoliko mjeseci u oko 75% bolesnika s faringitisom i u oko 50% onih s impetigom, ali nije specifičan. Streptozim test, koji dodatno mjeri antihijaluronidazu, antideoksiribonukleazu i druge titrove otkriva 95% nedavnog streptokoknog faringitisa i 80% infekcija kože.
Analiza mokraćeobično pokazuje proteinuriju (0,5 do 2 g / m2/dan); dismorfnu E; bijele krvne stanice; renalne tubularne stanice; a možda E, L i granulirane cilindre. Omjer proteina / omjer kreatinina u porciji urina je obično između 0,2 i 2 (normalno, < 0,2), ali ponekad može biti u nefrotskom rasponu (≥ 3).
Kreatinin u serumu zna naglo porasti, ali su vršne vrijednosti obično ispod razina koje zahtijevaju dijalizno liječenje .
C3 i ukupna hemolitična aktivnost komplementa (CH50) padaju u akutnoj fazi bolesti i vraćaju se na normalu kroz 6–8 tjedana u 80% PIGN; C1q, C2, i C4 su samo minimlano snižene ili normalne Zna se javiti krioglobulinemija, koja može potrajati nekoliko mjeseci, dok se cirkulirajući imunokompleksi mogu dokazati samo par tjedana.
Biopsija pokazuje proširene i hipercelularne glomerule, spočetka prožete neutrofilima, a kasnije mononuklearima. Spočetka je česta prolazna hiperplazija epitelnih stanica. Javljaju se i mikrotromboze, a u težim oblicima hemodinamske promjene uzrokovane staničnom proliferacijom i edemom glomerula izazivaju oliguriju praćenu s epitelnim polumjesecima (hiperplazija epitelnih stanica u Bowmanovom prostoru). Bujaju epitelne i mezangijske stanice, a mezangijski prostori često nabreknu zbog edema i sadrže neutrofile, mrtve stanice, debris i subepitelne depozite guste tvari pri elektronskoj mikroskopiji.
Imunofluorescentna mikroskopija obično nalazi zrnato odlaganje imunih kompleksa s IgG i komplementom. Elektronska mikroskopija pokazuje da su ti subepitelni depoziti oblika polumjeseca ili grbe. Ove promjene potiču upalnu reakciju posredovanu komplementom, koja oštećuje glomerule. Glavni antigen je vjerojatno zimogen cistein proteinaza egzotoksin B (zimogen / SPE B).
Prognoza
Normalnu funkciju bubrega zadržava ili ponovno uspostavlja 85–95% bolesnika. GFR se obično normalizira unutar 1–3 mjeseca, ali proteinurija može trajati 6–12 mjeseci, a mikrohematurija i više godina. Prolazne promjene u sedimentu mokraće javljaju se i uz manje uroinfekte. Stanično bujanje se povlači u par tjedana, ali je česta rezidualna skleroza. U 10% odraslih i 1% djece PIGN prelazi u brzo progresivni GN (vidi niže).
Liječenje
Terapija je simptomatska pa uključuje ograničenje unosa bjelančevina, natrija i tekućine uz suzbijanje edema i hipertenzije u težim oblicima. Ponekad je potrebna i dijaliza. Antimikrobna terapija je preventivna samo ako se primijeni unutar 36 h od početka infekcije i prije pojave GN.
Ključne točke
-
Razmotrite dijagnozu PIGN u mladih pacijenata koji su imali faringitis ili impetigo plus znakove GN.
-
Biopsija potvrđuje dijagnozu, ali je rijetko potrebna; dokaz hipocomplementemije je u biti potvrdan.
-
Potporno liječenje obično dovodi do oporavka bubrežne funkcije.