Alkohol (etanol) je depresor SŽS. Brzo konzumirane, velike količine alkohola mogu uzrokovati respiratornu depresiju, komu i smrt. Velike količine kronično konzumirane mogu oštetiti jetru i mnoge druge organe. Odvikavanje od alkohola očituje se kao kontinuum, u rasponu od tremora do napadaja, halucinacija, i po život opasne nestabilnost autonomnog živčanog sustava u teškom sustezanju (delirijum tremens). Dijagnoza se postavlja klinički.
(Vidi također Poremećaje konzumiranja alkohola i rehabilitacija.)
Oko polovice odraslih osoba u SAD-u trenutno konzumiraju alkohol, 20% su bivši alkoholičari, a 30 do 35% su cijeloživotni apstinenti. Upotreba alkohola također postaje sve veći problem kod mladih i tinejdžera. Za većinu korisnika alkohola, učestalost i količina konzumiranja alkohola ne narušava tjelesno ili duševno zdravlje, ili sposobnost za sigurno obavljanje svakodnevnih aktivnosti. Međutim, akutna intoksikacija alkoholom je značajan faktor u ozljedama, posebice onih zbog interpersonalnog nasilja, samoubojstva i automobilističkih nesreća.
Kronična zlouporaba alkohola ometa sposobnost druženja i rada. Unatoč tome što procjena varira između studija, oko 13.9 % odraslih zadovoljava kriterije za poremećaje uzrokovane alkoholom (zlouporaba ili ovisnost) za svaku godinu(1). Opijanje, definirano kao konzumiranje ≥ 5 pića po prigodi za muškarce i ≥ 4 pića po prigodi za žene, je poseban problem kod mlađih ljudi.
Literatura
-
Grant BF, Goldstein RB, Saha T, et al: Epidemiologija DSM-5 poremećaja uporabe alkohola rezultat je Nacionalnog epidemiološkog istraživanja o alkoholu i srodnim uvjetima III. JAMA PsychiatryJAMA Psychiatry 72 (8):757–766, 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0584.
Patofiziologija
Jedna doza alkohola (jedna 12-oz limenka piva, jedna 6-oz čaša vina, ili 1,5 oz destiliranog likera) sadrži 10 do 15 g etanola. Alkohol se apsorbira u krv uglavnom iz tankog crijeva, iako se dio apsorbira i iz želuca. U krvi se nakuplja jer je apsorpcija brža od oksidacije i izlučivanja. U slučaju praznog želuca, vršna koncentracija alkohola u krvi je oko 30 do 90 minuta nakon uzimanja.
Oko 5 do 10% popijenog alkohola izlučuje se nepromijenjeno u urinu, znoju, te u izdahnutom zraku; ostatak se metabolizira uglavnom u jetri, gdje je alkoholna dehidrogenaza pretvara etanol u acetaldehid. Acetaldehid se konačno oksidira u CO2 i vodu pri brzini od 5 do 10 ml / h (apsolutnog alkohola); svaki mililitar daje oko 7 kcal. Alkohol dehidrogenaza u želučanoj sluznici zaslužna je za dio metabolizma; a kod žena je želučani metablizam još manji.
Alkohol ispoljava svoje učinke pomoću nekoliko mehanizama. Alkohol se veže izravno na receptore gama-aminomaslačne kiseline (GABA) u središnjem živčanom sustavu, uzrokujući sediranje. Alkohol također izravno utječe na srčano, jetreno i tkivo štitnjače.
Kronični učinci
Tolerancija na alkohol se razvija brzo; slične količine uzrokuju manju opijenost. Tolerancija je posljedica prilagodbenih promjena u stanicama SŽS–a (stanična ili farmakodinamska tolerancija) i indukcije metaboličkih enzima. Osobe koje razviju toleranciju mogu podnijeti nevjerojatno veliki KAUK. Međutim, tolerancija na etanol je nepotpuna, te se uz dovoljno veliku količinu razvija određeni stupanj opijenosti i oštećenja. Čak i tolerantni pijanci mogu umrijeti od depresije disanja uslijed predoziranja alkoholom.
Osobe tolerantne na alkohol su podložne alkoholnoj ketoacidozi, osobito tijekom opijanja. Osobe tolerantne na alkohol su križno tolerantne na mnoge druge tvari koje deprimiraju CNS (npr. barbiturate, nebarbituratne sedative, benzodiazepine).
Tjelesna ovisnost koja prati toleranciju je jaka, a ustezanje izaziva potencijalno smrtonosne učinke.
Teški kronični unos alkohola obično dovodi do bolesti jetre (npr masna jetra, alkoholni hepatitis, ciroza); količina i trajanje unosa su individualni ( vidi: Alkoholna bolest jetre). Bolesnici s teškim poremećajem jetre često imaju koagulopatiju zbog smanjene sinteze faktora zgrušavanja u jetri, čime se povećava rizik od značajnog krvarenja uslijed traume (npr, od padova ili sudara vozila), a i od krvarenje iz probavnog sustava (Primjerice, zbog gastritisa, varikozitete jednjaka zbog portalne hipertenzije); alkoholičari su posebice izloženi riziku od GI krvarenja.
Teški kronični unos također često uzrokuje sljedeće:
Neizravni dugoročni učinci uključuju pothranjivanje, osobito nedostatke vitamina.
S druge strane, niska do umjerena razina konzumacije alkohola (≤ 1 do 2 pića / dan) može smanjiti rizik od smrti uslijed kardiovaskularnih bolesti. Brojna objašnjenja, uključujući povećanu razinu lipoproteina visoke gustoće (HDL) i izravni antitrombotski učinak, su predložena. Ipak, alkohol se ne bi trebao preporučiti za tu svrhu, posebice kada postoji nekoliko sigurnijih i učinkovitijih načina za smanjivanje kardiovaskularnih rizika.
Posebne skupine stanovništva
Mala djeca koja piju alkohol imaju značajan rizik od hipoglikemije jer alkohol oštećuje glukoneogenezu i njihove manje zalihe glikogena su brzo potrošene. Žene mogu biti osjetljivije od muškaraca, čak i kada uzmemo u obzir težinu, jer je njihov želučani (prvi prolaz) metabolizam alkohola manji. Konzumacija alkohola tijekom trudnoće povećava rizik Alkoholnog fetalnog sindroma.
Simptomi i znakovi
Akutni učinci
Simptomi napreduju proporcionalno KAUK-u. Stvarne razine potrebne da uzrokuju navedene simptome variraju s tolerancijom, ali u tipičnih korisnika
-
20 do 50 mg / dl: Mir, blaga sedacija, a kod nekih smanjenje fine motoričke koordinacije
-
50 do 100 mg / dl: Smanjena procjena i daljnji pad u koordinaciji
-
100 do 150 mg / dl: nesiguran hod, nistagmus, nerazgovjetan govor, gubitak inhibicije ponašanja i oštećenja memorije
-
150-300 mg / dl: Delirium i letargija (vjerojatno)
Povraćanje je učestalo kod umjerenih do teških intoksikacija; pošto se povraćanje obično javlja sa stanjem smanjene svijesti, aspiracija je značajan rizik.
U većini američkih država, pravna definicija opijenosti je KAUK od ≥ 0,08 do 0,10% (≥ 80 do 100 mg / dL); 0,08% se koristi najčešće.
Toksičnost ili predoziranje
Kod ljudi koji prethodno nisu konzumirali alkohol, KAUK od 300 do 400 mg / dl često izaziva nesvjesticu, i KAUK ≥ 400 mg / dl može biti smrtonosna. Kad se velike količine naglo popiju može doći do iznenadne smrti uslijed depresije disanja ili aritmija. Ovaj je problem sve veći u američkim školama, ali je poznat i u drugim zemljama u kojima je češći. Drugi česti učinci uključuju hipotenziju i hipoglikemiju.
Učinak određenog KAUK varira; neki kronični alkoholičari čine se nepromijenjeni i čini se da funkcioniraju normalno s KAUK u rasponu od 300-400 mg / dl, dok su osobe koje ne piju i socijalni konzumenti smanjenih sposobnosti na KAUK koja je beznačajna u kroničnih alkoholičara.
Kronični učinci
Kod bilo koje kronične alkoholne bolesti jetre može biti izražena Dupuytrenova kontraktura palmarne fascije, paukoliki nevusi, periferna neuropatija, Wernickeova encefalopatija, Korsakoffljeva psihoza, a u muškaraca znaci hipogonadizma i feminizacije (npr. mekana koža, gubitak muškog tipa ćelavosti, ginekomastija i atrofija testisa). Pothranjenost može dovesti do uvećanih zaušnih žlijezda.
Ustezanje
Kontinuitet simptoma i znakova hiperaktivnosti SŽS (uključujući autonomni) mogu pratiti prestanak uzimanja alkohola.
Blagi sindrom apstinencije obuhvaća drhtavicu, slabost, znojenje, hiperrefleksiju i probavne simptome. Tahikardija može biti prisutna i krvni tlak može biti blago povišen. Simptomi obično počinju u roku od oko 6 sati od prekida. Neki pacijenti imaju generalizirane toničko-klonički napade (pod nazivom alkoholna epilepsija ili napadaji), ali obično ne > 2 u kratkom slijedu. Napadi se obično javljaju 6-48 sati nakon prestanka uzimanja alkohola.
Alkoholna halucinoza (halucinacije bez drugih oštećenja svijesti) je posljedica naglog prekida nakon produljene, prekomjerne konzumacije alkohola, obično u roku od 12 do 24 sati. Halucinacije su obično vizualne. Simptomi mogu uključivati slušne iluzije i halucinacije koje su često optužujuće i prijeteće; Pacijenti su obično prestrašeni i mogu biti prestravljeni zbog halucinacija i životopisnih, zastrašujućih snova.
Sindrom može nalikovati shizofreniji, premda misaoni tok obično nije dezorganiziran a anamneza nije tipična za shizofreniju. Simptomi ne nalikuju delirijskom stanju kod akutnog moždanog sindroma u tolikoj mjeri kao kod delirijuma tremens (DT) ili drugih patoloških reakcija povezanih s apstinencijom. Svijest je očuvana a znakova autonomne nestabilnosti koji se viđaju kod DT obično nema. Kad se pojavi, halucinoza obično prethodi DT i prolazna je.
DT obično započinje 48 do 72 h nakon apstinencije od alkohola, uz napade anksioznosti, sve veću konfuziju, loše spavanje (praćeno zastrašujućim snovima ili noćnim iluzijama), jako znojenje i duboku depresiju. Česte su prolazne halucinacije koje potiču nemir, strah i čak užas. Tipično za početno delirično, zbunjeno, i dezorijentirano stanje je povratak u habitualnu aktivnost; npr, pacijenti često zamisle da su se vratili na posao i pokušaju učiniti neke uz to vezane aktivnosti.
Delirij prati, i s njime napreduje autonomna nestabilnost, očita po dijaforezi te ubrzanom pulsu i povišenoj temperaturi. Blagi delirij je obično praćen izraženom dijaforezom, pulsom od 100 do 200/min i temperaturom od 37,2 do 37,8 °C. Izraženi delirij, s općom dezorijentacijom i spoznajnom disrupcijom, je povezan sa znatnim nemirom, pulsom >120/min i temperaturom >37,8° C.
Tijekom DT-a, bolesnik je podložan mnogim osjetnim podražajima, osobito kod slabo osvjetljenih predmeta. Vestibularni poremećaji mogu navesti bolesnika da misli kako se pod pomiče, zidovi ruše ili soba okreće. Kako delirij napreduje, razvija se tremor ruku u mirovanju, šireći se ponekad na glavu i trup. Ataksija je naznačena; mora se paziti da se spriječi samoozljeđivanja. Simptomi se među bolesnicima razlikuju ali su u istog bolesnika obično jednaki prilikom svakog recidiva.
Dijagnoza
-
obično klinički
-
Akutna intoksikacija: KAUK, procjena kako bi se isključila hipoglikemija i okultna trauma i moguća koingestija.
-
Kronična uporaba: CBC, magnezij, testovi jetrenih funkcija, i PT / PTT
-
Sustezanje: Procjena kako bi se isključile ozljede SŽS i infekcije
Kod akutne intoksikacije, laboratorijska ispitivanja, osim GUK-a iz prsta kako bi se isključila hipoglikemija i ispitivanje kako bi se utvrdio KAUK, uglavnom nisu od pomoći; Dijagnoza se obično postavlja klinički. Potvrda razine alkohola u izdahnutom zraku ili alkohola u krvi je korisna za pravne svrhe (npr. dokumentirati opijenost u vozača ili zaposlenika koji se doimaju intoksicirani). Međutim, pronalaženje niske KAUK u bolesnika koji su izmijenjenog mentalnog stanja i miris alkohola je korisno jer ubrzava potragu za alternativnim uzrokom.
Kliničari ne bi trebali pretpostavljati da je visok KAUK u bolesnika s naizgled manjim traumama odgovorna za njihovo stanje smanjene svijesti, jer ono može biti zbog intrakranijskih ozljeda ili drugih abnormalnosti. Takvi bolesnici bi također trebali napraviti toksikološke testove radi dokaza o toksičnosti zbog drugih tvari.
Alkoholizam i ovisnost su kliničke dijagnoze; Eksperimentalni biljezi dugotrajne uporabe nisu se pokazali dovoljno osjetljivim ili specifičnim za opću upotrebu. Probirni testovi kao što su AUDIT (identifikacijski test poremećaja uporabe alkohola) ili upitnik CAGE mogu se koristiti. Međutim, teški korisnici alkohola mogu imati niz metaboličkih poremećaja koje vrijedi pregledati, tako se često preporučuje CBC, elektroliti (uključujući i magnezij), testovi jetrenih funkcija (uključujući profilu koagulacije [PT / PTT]) i serumski albumin.
U teškim ustezanjima i trovanjima, simptomi mogu sličiti onima SŽS ozljeda ili infekcija, tako da može biti potrebna medicinska procjena s CT-om i lumbalnom punkcijom. Bolesnici s blagim simptomima ne zahtijevaju rutinsko testiranje, osim ako ne dođe do poboljšanja u roku 2 do 3 dana. Klinički alat za procjenu ozbiljnost sindroma alkoholnog ustezanja je dostupan.
Liječenje
Toksičnost ili predoziranje
Liječenje toksičnost alkohola može uključivati sljedeće:
Prvi prioritet je osiguranje adekvatnog dišnog puta; endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija su potrebni za vrijeme spavanja ili neadekvatnog disanja. IV hidratacija je potrebna za hipotenziju ili dokaznu hipovolemiju, ali neće značajno utjecati na klirens etanola. Kada se koriste IV tekućine, jedna doza od 100 mg tiamina IV daje za liječenje ili prevenciju Wernickeove encefalopatije. Mnogi liječnici također dodaju multivitamine i Mg u IV tekućine.
Dispozicija izrazito alkoholiziranog pacijenta ovisi o kliničkom odgovoru, a ne o određenom KAUK.
Ustezanje
Bolesnike s teškim ustezanjem od alkohola ili sa delirijumom tremens treba zbrinuti na intenzivnoj njezi dok ti simptomi ne popuste. Liječenje može uključivati sljedeće kako bi se spriječio razvoj Wernicke-Korsakoffljevog sindroma i drugih komplikacija:
Tiamin 100 mg IV se daje kako bi se spriječilo Wernicke-Korsakoff sindrom.
Ljudi s razvijenom tolerancijom na alkohol su unakrsno tolerantni i na lijekove koji se obično koriste za liječenje sustezanja (npr. benzodiazepine).
Osnova farmakoterapije su benzodiazepini. Doziranje i način ovisi o stupnju uznemirenost, vitalnim znakovima i mentalnom stanju. Diazepam, od 5 do 10 mg IV ili peroralno kroz sat vremena dok ne dođe do sedacije, uobičajena je početna intervencija; lorazepam 1 do 2 mg IV ili peroralno je alternativa. Klordiazepoksid od 50 do 100 mg peroralno kroz 4 do 6 sati, a zatim titriran, je starija alternativa koja je prihvatljiva kod manje teških slučajeva sustezanja. Fenobarbital može pomoći ako benzodiazepini ne djeluju, ali respiratorna depresija je rizik s istodobnom primjenom.
Fenotiazini i haloperidol nisu preporučljivi u početku jer mogu sniziti eliptogeni prag. Kod značajne bolesti jetre, prednost se daje benzodiazepinu kratkog djelovanja (lorazepam) ili onom koji se metabolizira glukuronidacijom (oksazepam). (napomena: U alkoholičara, benzodiazepini mogu izazvati intoksikaciju, tjelesnu ovisnost i apstinencijski sindrom te se stoga s njihovom primjenom ne treba nastavljati nakon razdoblja detoksikacije. Kao druga mogućnost može se primijeniti karbamazepin 200 mg PO 4×/dan, a zatim se doza postupno snižava.) Za tešku hiperadrenergičku aktivnost ili kako bi se smanjile potrebne doze benzodiazepina, kratkotrajna terapija (12 do 48 h) s titriranim beta-blokatorima (npr metoprolol 25 do 50 mg peroralno ili 5 mg IV svakih 4 do 6 h) i klonidin 0,1 do 0,2 mg mogu se koristiti IV kroz 2 do 4 sata.
Napadaj, ako je kratak i izoliran, ne treba specifičnu terapiju; Međutim, neki kliničari rutinski daju jednu dozu lorazepama 1 do 2 mg IV kao profilaksa protiv drugog napadaja. Ponovljeni ili dugotrajniji (tj, > 2 do 3 min) napadaji treba tretirati i često reagiraju na lorazepam 1 do 3 mg IV. Rutinska primjena fenitoina je nepotrebna i neće biti učinkovita. Ambulatno liječenje fenitoinom je rijetko indicirano kod pacijenata sa jednostavnim napadajima uslijed sindroma ustezanja, jer se konvulzije zbivaju samo kod stresa uslijed ustezanja od alkohola, a bolesnici koji apstiniraju ili obilno piju ne uzimaju antikonvulzive.
Delirijum tremens može biti fatalan i mora se odmah liječiti s visokim dozama IV benzodiazepina, poželjno u jedinici intenzivne njege. Doziranje je veće i češće nego u blagom ustezanju. Vrlo visoke doze benzodiazepina mogu biti potrebne, a ne postoji maksimalna doza ili specifičan režim liječenja. Diazepam 5 do 10 mg IV ili lorazepam 1 do 2 mg IV kroz 10 minuta se daje po potrebi za kontrolu delirija; neki pacijenti zahtijevaju nekoliko stotina miligrama tijekom prvih nekoliko sati. Pacijenti refraktorni na visoke doze benzodiazepina mogu odgovoriti na fenobarbiton 120 do 240 mg IV kroz 20 minuta pa dalje po potrebi.
Teški DT rezistentan na lijekove može se tretirati s kontinuiranom infuzijom lorazepama, diazepam, midazolam, ili propofola, obično uz popratnu mehaničku ventilaciju. Fizičko sputavanje treba izbjegavati ako je moguće kako bi se smanjila dodatna uznemirenost, ali pacijentima se ne smije dopustiti da pobjegnu, izvade IV, ili na drugi način ugrožavaju sebe. Mora se održavati intravsakularni volumen, a odmah se moraju primijeniti velike doze vitamina B i C, osobito tiamina. Znakovito povišenje temperature je kod DT loš prognostički znak.