Sindrom policističnih jajnika je obilježen blagom gojaznošću, nepravilnim menstruacijama ili amenorejom te znakovima viška androgena (npr. hirzutizam, akne). Većina pacijentica ima višestruke ciste na jajnicima. Dijagnoza se postavlja pomoću testa na trudnoću, mjerenja razine hormona i radioloških pretraga zbog isključenja virilizirajućeg tumora. Liječenje je simptomatsko.
Sindrom policističnih jajnika (PCOS), pojavljuje se u 5 do 10% žena. U SAD–u, to je najčešći uzrok neplodnosti.
PCOS je klinički sindrom, definiran je simptomima, a ne postojanjem cisti jajnika. Iako, jajnici tipično sadrže mnogo folikularnih cisti promjera 2 do 6 mm te ponekad veće ciste koje sadrže atretične stanice. Jajnici mogu biti povećani, s glatkim, zadebljanim čahurama ili mogu biti normalne veličine.
Sindrom policističnih jajnika (PCOS)
PCOS je tako nazvan zbog multiplih ovarijskih cisti (prikazan na desnom jajniku).
Ovaj sindrom uključuje anovulaciju ili ovulacijsku disfunkciju i višak androgena nejasne etiologije. Međutim, neki dokazi sugeriraju da pacijentice imaju funkcionalnu abnormalnost citokroma P450c17 što utječe na 17-hidroksilazu (enzim koji ograničava produkciju androgena); kao posljedica toga, proizvodnja androgena raste.
Komplikacije
Sindrom policističnih jajnika ima nekoliko ozbiljnih komplikacija.
Razina estrogena je povišena, povećavajući opasnost od hiperplazije endometrija, te, u konačnici, od raka endometrija.
Razina androgena je često povišena, povećavajući opasnost od metaboličkog sindroma te uzrokujući hirzutizam. Hiperinzulinemija zbog inzulinske rezistencije može biti prisutna i može pridonijeti povećanoj proizvodnji androgena u jajniku. Dugoročno, višak androgena povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti, uključujući hipertenziju i hiperlipidemiju. Rizik suviška androgena i njegovih komplikacija može biti jednako visok kod žena koje nisu pretile, kao i kod onih koje jesu.
Kalcifikacija koronarnih arterija i zadebljanje medija karotidne intime češća je u žena s PCOS-om, što ukazuje na moguću subkliničku aterosklerozu.
Šećerna bolest tipa 2 i poremećaj tolerancije glukoze su češći, a rizik od opstruktivne apneje za vrijeme spavanja je povećan.
Nedavne studije pokazuju da je PCOS povezan s kroničnom upalom niskog stupnja i da su žene s PCOS-om izložene povećanom riziku nealkoholna masna bolest jetre (1).
Literatura
1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26; 8. 2019. pii: F1000 Fakultet Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi
Simptomi tipično započinju u pubertetu te se s vremenom pogoršavaju. Često se javlja prijevremena adrenarha, koju karakterizira višak dehidroepiandrosteron sulfata (DHEA) i često rana pojava aksilarne dlakavosti, tjelesni miris, i mikrokomedonske akne.
Typical symptoms include mild obesity, slight hirsutism, and irregular menses, oligomenorrhea, or amenorrhea. Međutim, u do polovice žena s PCOS, težina je normalna, a neke žene su mršave. Dlake na tijelu mogu rasti kao kod muškaraca (npr, na gornjoj usni i na bradi, oko bradavica, uz linea alba donjeg trbuha). Neke žene imaju i druge znakove virilizacije, kao što su akne i prorjeđivanje kose temporalno.
Drugi simptomi mogu uključivati povećanje tjelesne težine (koje je ponekad naizgled teško kontrolirati), umor, nisku energiju, probleme vezane uz san (uključujući apneju za vrijeme spavanja), promjene raspoloženja, depresiju, tjeskobu i glavobolje. Kod nekih žena plodnost je umanjena. Simptomi variraju od žene do žene.
Područja zadebljane, tamnije kože (acanthosis nigricans) mogu se pojaviti aksilarno, na potiljku, u kožnim naborima, i na zglobovima i/ili laktovima; uzrok je visoka razina inzulina zbog inzulinske rezistencije.
Acanthosis Nigricans in Polycystic Ovary Syndrome
Acanthosis nigricans is skin thickening and pigmentation most typically developing in the axillae and nape of the neck (top); in dark-skinned people, the skin may have a leathery appearance (bottom).
Images provided by Thomas Habif, MD.
Ako žene s PCOS-om zanesu, povećava se rizik od komplikacija u trudnoći, a komplikacije su još gore ako su žene pretile. Komplikacije uključuju gestacijski dijabetes, prijevremeni porod i preeklampsiju.
Dijagnoza
Dijagnoza PCOS-a
(Za procjenu i testiranje u vezi s liječenjem komorbiditeta (npr. bolest koronarnih arterija, metabolički sindrom), vidi ispod.)
Ovulacijska disfunkcija je obično prisutna u pubertetu, što rezultira primarnom amenorejom; prema tome, vjerojatno se ne radi o ovom sindromu ako je redovita menstruacija bila prisutna neko vrijeme nakon menarhe.
In patients with polycystic ovary syndrome, examination usually detects abundant cervical mucus, reflecting high estrogen levels. Na PCOS se sumnja ako žena ima barem dva tipična simptoma.
Testiranje uključuje testiranje na trudnoću; mjerenje ukupnog serumskog testosterona, folikulo-stimulirajućeg hormona (FSH), prolaktina i tireostimulirajućeg hormona (TSH); te ginekološki ultrazvuk kako bi se isključili drugi mogući uzroci simptoma. Serum free testosterone is more sensitive than total testosterone but is technically more difficult to measure (see algorithm Diagnosis of primary and secondary hypogonadism). Normal to mildly increased testosterone and normal to mildly decreased FSH levels suggest PCOS.
Dijagnoza se postavlja ako su zadovoljena najmanje 2 od sljedeća 3 kriterija:
Ovulacijska disfunkcija uzrokuje menstrualne nepravilnosti
Klinički ili biokemijski dokaz hiperandrogenemije
> 10 folikula na jednom jajniku (viđeno ginekološkim ultrazvukom), obično se javljaju na periferiji jajnika i nalik su nizu bisera
In women meeting these criteria, serum cortisol is measured to exclude Cushing syndrome, and early-morning serum 17-hydroxyprogesterone is measured to exclude adrenal virilism. Određuje se DHEAS u serumu. Ako nalaz nije normalan, žene se obrađuju kao za amenoreju.
Dijagnoza se obično može potvrditi transvaginalnim ultrazvukom. Transvaginalni ultrazvuk se upotrebljava samo za sljedeće:
Dijagnosticiranje PCOS-a u adolescentica
Dijagnosticiranje PCOS-a u adolescenata je komplicirano jer su fiziološke promjene tijekom puberteta (npr. hiperandrogenizam, menstrualne nepravilnosti) slične značajkama PCOS-a. Stoga su posebni kriteriji za dijagnozu PCOS-a u adolescenata (1) su predloženi: međutim, nije postignut konsenzus. Ovi kriteriji zahtijevaju da su prisutna oba sljedeća uvjeta:
Abnormalni uzorak krvarenja iz maternice (nenormalan za dob ili ginekološku dob ili simptomi koji traju 1 do 2 godine)
Dokaz o hiperandrogenizmu (temeljen na stalno povišenim razinama testosterona iznad normi za odrasle [najbolji dokaz], umjerenom do teškom hirzutizmu ili umjereno teškim upalnim aknama vulgaris kao indikacija za testiranje na hiperandrogenemiju)
Često se također radi test 17-hidroksiprogesterona za probir adolescenata na neklasičnu kongenitalnu adrenalnu hiperplaziju.
Ultrasonografija zdjelice obično je indicirana samo ako razine androgena u serumu ili stupanj virilizacije ukazuju na tumor jajnika. Transvaginalni ultrazvuk obično se ne koristi za dijagnosticiranje PCOS-a u adolescentnih djevojčica jer otkriva policističnu morfologiju u < 40% djevojčica i, ako se koristi sam, ne predviđa prisutnost ili razvoj PCOS-a.
Literatura
Liječenje
Liječenje PCOS-a
Intermitentno gestageni ili oralni kontraceptivi
Rješavanje dlakavosti, a kod odraslih žena, dugoročnih rizika hormonskih poremećaja
Liječenje neplodnosti kod žena koje žele trudnoću
Sekundarna sindromu policističnih jajnika
Potiče se gubitak na težini i redovita tjelovježba. To može pomoći izazvati ovulaciju, učiniti menstrualne cikluse redovitijima, povećati osjetljivost na inzulin te smanjiti achantosis nigricans i hirzutizam. Gubitak težine također može pomoći u poboljšanju plodnosti. Međutim, gubitak tjelesne težine vjerojatno neće pogodovati ženama s normalnom težinom koje imaju PCOS.
Hormonska kontracepcija je prva linija terapije za menstrualne abnormalnosti, hirzutizam i akne kod žena koje imaju PCOS i koje ne žele trudnoću. Ženama se obično daje progestin intermitentno (npr. medroksiprogesteron 5 do 10 mg PO jednom/dan kroz 10 do 14 dana, svakih 1 do 2 mj) ili oralni kontraceptivi kako bi se smanjio rizik od hiperplazije endometrija i raka. Ovi oblici liječenja također smanjuju razinu cirkulirajućih androgena i obično pomažu da menstrualni ciklus postane pravilniji.
Metformin 500 do 1000 mg se koristi kao pomoć u povećanju inzulinske osjetljivosti kod žena s PCOS-om, nepravilnim menstruacijama i dijabetesom ili inzulinskom rezistencijom, ako su promjene načina života neučinkovite ili ako pacijentice ne mogu uzimati ili ne podnose hormonsku kontracepciju. Metformin također može sniziti razinu cirkulirajućeg testosterona. Kada se koristi metformin, treba mjeriti glukozu u serumu, a povremeno treba napraviti testove bubrežne i jetrene funkcije. Budući da metformin može izazvati ovulaciju, ako pacijentica ne želi trudnoću potrebna je kontracepcija. Metformin pomaže u ispravljanju metaboličkih i glikemijskih abnormalnosti i čini menstrualne cikluse pravilnijima, ali ima malen ili nikakav učinak na hirzutizam, akne i neplodnost.
Žene koje žele trudnoću trebaju se uputiti specijalistima za neplodnost. Neplodnost se liječi. Klomifen je trenutno prva linija terapije za neplodnost. Gubitak tjelesne težine također može biti od pomoći. Hormonsku terapiju, koja može imati kontracepcijske efekte, treba izbjegavati. Dojenje djeteta inhibira oslobađanje hormona koji su potrebni za poticanje ovulacije. Drugi nalazi također mogu biti od pomoći. Oni uključuju hormon koji stimulira folikule (FSH) za stimulaciju jajnika, agonist hormona koji oslobađa gonadotropin (GnRH) za stimulaciju oslobađanja FSH i humani korionski gonadotropin (hCG) za pokretanje ovulacije.
Žene s PCOS-om imaju veći rizik od komplikacija u trudnoći, uključujući gestacijski dijabetes, prijevremeni porod i preeklampsiju, koje se pogoršavaju s pretilošću. Ako su klomifen i drugi lijekovi neuspješni ili ako postoje druge indikacije za laparoskopiju, može se razmotriti laparoskopsko bušenje jajnika; međutim, moraju se uzeti u obzir moguće dugotrajne komplikacije bušenja (npr. priraslice, insuficijencija jajnika). Bušenje jajnika uključuje korištenje elektrokautera ili lasera za bušenje rupa u malim područjima jajnika koja proizvode androgene. Značajno ograničenje unosa proteina se ne preporučuje.
Za hirzutizam, koriste se fizičke mjere (npr. izbjeljivanje, elektroliza, čupanje, depilacija voskom). Eflornitin krema 13,9% može pomoći ukloniti neželjene dlake na licu. U odraslih žena koje ne žele trudnoću, može se pokušati liječenje hormonskom terapijom koja smanjuje razinu androgena ili spironolaktonom. Spironolakton 50 do 100 mg dva puta dnevno je učinkovit, ali budući da ovaj lijek može imati teratogene učinke, potrebna je učinkovita kontracepcija. Ciproteron, antiandrogen (nije dostupan u SAD-u), smanjuje količinu neželjenih dlačica na tijelu kod 50 do 75% oboljelih žena. Smanjenje tjelesne težine smanjuje proizvodnju androgena kod pretilih žena i stoga može usporiti rast kose.
GnRH agonisti i antagonisti proučavaju se kao tretmani za neželjene dlake na tijelu. Obje vrste lijekova inhibiraju proizvodnju spolnih hormona u jajnicima. Ali oba mogu uzrokovati gubitak koštane mase i dovesti do osteoporoze.
Akne se liječe uobičajenim lijekovima (npr. benzoil peroksid, tretinoin krema, antibiotici lokalno i oralno). Sistemska primjena antibiotika i kirurški zahvat čuvaju se za teške slučajeve.
Liječenje komorbiditeta
Budući da se rizik od depresije i anksioznosti povećava kod PCOS-a, kod žena i adolescentica s PCOS-om trebalo bi tražiti navedene probleme na temelju anamneze, a ako se utvrdi problem, treba ih uputiti liječniku specijalistu i/ili liječiti prema potrebi.
Adolescentice s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilošću treba podvrgnuti probiru na opstruktivnu apneju u snu koristeći polisomnografiju i liječiti po potrebi.
Budući da PCOS može povećati rizik od kardiovaskularnih poremećaja, upućivanje stručnjaku za kardiovaskularne bolesti radi prevencije kardiovaskularnih poremećaja potrebno je ako žene s PCOS-om imaju bilo što od sljedećeg:
Obiteljska anamneza rane pojave kardiovaskularnih bolesti
Pušenje cigareta
Šećerna bolest
Hipertenzija
Dislipidemija
Apneja za vrijeme spavanja
Abdominalna pretilost (kao kod metaboličkog sindroma)
Kliničari bi trebali procijeniti kardiovaskularni rizik određivanjem indeksa tjelesne mase (BMI), mjerenjem razine lipida i lipoproteina natašte i identificiranjem čimbenika rizika za metabolički sindrom.
Kod odraslih žena s PCOS rade se pretrage za metabolički sindrom; mjerenje krvnog tlaka i obično određivanje serumske glukoze i lipida (lipidni profil).
Potrebno je učiniti testove za kalcifikaciju koronarne arterije i zadebljanu karotidnu intimu medija kako bi se provjerila subklinička ateroskleroza.
Žene s abnormalnim vaginalnim krvarenjem trebaju biti testirane na karcinom endometrija koristeći biopsiju endometrija i/ili transvaginalni ultrazvuk ili histeroskopiju.
Ključne točke
PCOS je najčešći uzrok disfunkcije ovulacije.
Posumnjati na PCOS kod žena koje imaju neredovite menstruacije, blago su pretile, umjereno dlakave, no imati na umu da je težina normalna ili niska kod mnogih žena s PCOS-om.
Učiniti obradu za ozbiljne poremećaje (npr. Cushingov sindrom, tumori) koji mogu imati slične simptome te za komplikacije (npr. metabolički sindrom).
Ako pacijentica ne želi trudnoću terapija je OHK i promjene životnog stila; a ako su promjene načina života neučinkovite, dodati metformin.
Ako su žene s PCOS-om neplodne i žele trudnoću, uputite ih specijalistima za reproduktivnu neplodnost.
Učiniti probir na komorbiditete, kao što je karcinom endometrija, poremećaje raspoloženja i anksioznost, opstruktivnu apneju u snu, dijabetes i kardiovaskularne faktore rizika (uključujući hipertenziju i hiperlipidemiju).
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 98(12):4565–4592, 2013. doi: 10.1210/jc.2013-2350: Ova smjernica utemeljena na dokazima koristi sustav ocjenjivanja preporuka, procjene, razvoja i evaluacije (GRADE) za opisivanje snage preporuka i kvalitete dokaza.
Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1. Endocr Pract 21(11):1291–300, 2015. doi: 10.4158/EP15748.DSC: Ovaj članak sažima najbolje prakse iz 2015.