Krvni pripravci

Autor: Ravindra Sarode, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Petar Gaćina, dr. med.
Prijevod: Mario Korak, dr. med.

Puna krv može poboljšati oksifornu sposobnost, popuniti volumen i nadoknaditi čimbenike zgrušavanja pa je ranije preporučivana kod masivnih krvarenja. Kako je međutim nadoknada pojedinih sastojaka jednako učinkovita i predstavlja efikasniju uporabu donirane krvi, puna se krv daje sve manje, a u SAD je općenito nedostupna.

Eritrociti (E)

Koncentrati eritrocita obično su komponenta izbora s kojom se povećava sniženi Hb. Indikacije ovise o bolesniku. Prijenos O2 je zadovoljavajući već pri razinama Hb od 70 g/ L u inače zdravih osoba, no transfuzija može biti neophodna i pri višim razinama u bolesnika sa smanjenom kardiopulmonalnom rezervom ili aktualnim krvarenjem. Jedna doza E povećava prosječnoj odrasloj osobi Hb za 10 g/L, a Htc za oko 3%. Ako je potrebno samo punjenje volumena, daju se druge tekućine, same ili zajedno s krvlju. Bolesnicima s protutijelima na više krvnih grupa ili na vrlo česte E antigene daju se krioprezervirani E.

Oprani E nemaju gotovo ni traga plazme i oslobođeni su većine L i Tr. Daju se bolesnicima s teškim reakcijama na plazmu (npr. žestoke alergije, paroksizmalna noćna hemoglobinurija ili IgA imunizacija). Za IgA imunizirane bolesnike najbolja je krv darivatelja s manjkom IgA.

Pripravci E oslobođeni od L pripremaju se pomoću posebnih filtera koji zadržavaju 99.99% L. Indicirani su za bolesnike koji su već imali nehemolitičke febrilne transfuzijske reakcije, za eksanguinotransfuzije, za bolesnike kojima se ne može pribaviti citomegalovirus-negativna krv, a vjerojatno i za sprječavanje aloiumunizacije Tr.

Svježe smrznuta plazma

Svježe smrznuta plazma (SSP) je nekoncentrirani izvor svih čimbenika zgrušavanja, bez Tr. Indicirana je za krvarenja zbog nedostatka faktora zgrušavanja čija je specifična nadoknada nedostupna, za složene nedostatke tih čimbenika (npr. masivne transfuzije, diseminirana intravaskularna koagulacija [DIK], zatajenje jetre) i za žurno suzbijanje učinaka varfarina, iako je koncentrat protrombinskog kompleksa prvi izbor ako je dostupan. Osim toga, SSP može nadopuniti E kad nema dovoljno krvi za neonatalnu eksanguinotransfuziju. SSP se ne smije korisititi samo za ekspanziju volumena ili korekciju blage do umjerene koagulopatije prije kirurških zahvata.

Krioprecipitat

Krioprecipitat je koncentrat pripremljen od svježe smrznute plazme. Svaki koncentrat obično sadrži oko 80 jedinica FVIII i VWF i oko 250 mg fibrinogena. Sadrži i ADAMTS13 (enzim čiji je nedostatak prisutan u kongenitalnoj trombocitnoj trombocitopeničnoj purpuri), fibronektin i faktor XIII. Iako se izvorno davao za liječenje hemofilije i von Willebrandove bolesti, krioprecipitat se danas koristi kao izvor fibrinogena za akutnu DIK s krvarenjem, za uremijska krvarenja, u kardiotorakalnoj kirurgiji (fibrinsko ljepilo), u opstretičkim hitnoćama, kao što su abrupcija placente i HELLP sindrom (eng. hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count), te za rijedak nedostatak faktora XIII. Općenito se ne smije koristiti za druge indikacije.

Leukociti (L)

Granulociti se mogu transfudirati septičnom bolesniku s dugotrajnom, izrazitom neutropenijom (neutrofili < 500/μL), čije se stanje ne popravlja na antibiotsku terapiju. Granulocite valja dati unutar 24 h od prikupljanja pa se prije infuzije često ne stigne provesti testiranje na HIV, hepatitis, HTLV i sifilis. U svjetlu napretka u antibiotskoj terapiji i dostupnosti lijekova koji potiču stvaranje granulocita koje je potisnuto kemoterapijom, pripravci granulocita se danas rijetko ordiniraju.

Imunoglobulini

Rh imunoglobulini (RhIg), primjenjeni IV ili IM preveniraju stvaranje majčinih Rh protutijela, koja mogu uzrokovati fetomaternalno krvarenje. Standarnu IM dozu RhIg (300 mcg) treba dati Rh- negativnoj ženi odmah nakon pobačaja ili poroda (živog ili mrtvog čeda), osim ako je dijete Rh0(D) i Du negativno ili majčin serum već sadrži anti-Rh0(D) protutijela. Pri fetomaternalnim krvarenjima >30 ml potrebne su više doze. Procjena ovog krvarenja počinje s probirnim testom rozete, na koji se u slučaju pozitivnosti nadovezuje jedna kvantitativna pretraga (npr. Kleihauer–Betke).

RhIg se također koristi za liječenje imune trombocitopenije (ITP), a u tom slučaju se daje IV.

Ostali imunoglobulini dostupni su za postekspozicijsku profilaksu pacijenata koji su bili izloženi brojnom infektivnim bolestima: CMV, hepatitis A, hepatitis B, ospice, bjesnoća, respiratorni sincicijski virus, rubeola, tetanus, boginje i vodene kozice (o upotrebi, vidjeti pod određenom bolešću).

Trombociti

Koncentrati trombocita koriste se:

Koncentrati trombocita se također ponekad koriste prije invazivne kirurgije, osobito s ekstrakorporalnom cirkulacijom u trajanju > 2 h (što često čini trombocite disfunkcionalnima). Jedan koncentrat trombocita povisuje broj Tr za oko 10,000 /μL, a odgovarajuća hemostaza se postiže s brojem trombocita oko 10000 /μL kod pacijenta bez komplikacija i oko 50.000 /μL za one koji su podvrgnuti operaciji. Stoga se koncentrati trombocita dobivaju iz 4 do 5 jedinica pune krvi.

Koncentrati trombocita se sve više priređuju pomoću automatskih uređaja koji odvajaju trombocite (ili druge stanice) i vraćaju nepotrebne komponente (npr. E, plazmu) darivatelju. Ovim postupkom, zvanim citafereza, može se jednim darivanjem izdvojiti dovoljno Tr (ekvivalent za 6 nasumičnih koncentrata) za djelotvornu transfuziju odrasloj osobi. Tako se također bitno smanjuje opasnost imunogenosti i zaraze, pa ovaj postupak ima očite prednosti pred transfuzijama Tr od više darivatelja.

Neki bolesnici slabo odgovaraju na transfuzije Tr, vjerojatno zbog zarobljavanja u slezeni, potrošnje trombocita zbog DIK ili zbog razgradnje posredovane HLA ili Tr aloimunizacijom. Ako su pacijenti refraktorni na transfuziju, testiraju se za aloimunizaciju ukoliko je moguće. Takve osobe povoljnije reagiraju na koncentrat Tr dobiven od više nasumičnih darivatelja (veća vjerojatnost kompatibilnosti barem nekih sastavnica), na Tr članova obitelji ili na AB0 i HLA podudarne Tr. Aloimunizacija se može ublažiti transfuzijom E oslobođenih od L i koncentrata Tr oslobođenih od L.

Ostali proizvodi

Ozračeni krvni derivati daju se za prevenciju bolesti presatka protiv domaćina u rizičnih pacijenata.

Intenzivno se radi na razvoju nadomjestaka krvi na bazi inertnih kemijskih spojeva ili otopina Hb, koji bi mogli prenositi kisik i otpuštati ga u tkivima. Iako su ti nadomjestci Hb imali obećavajuću sposobnost isporuke kisika tkivima u hitnim slučajevima, nekoliko kliničkih ispitivanja nije uspjelo zbog povećane smrtnosti i teških štetnih kardiovaskularnih toksičnosti (npr. hipotenzija). Trenutno su u tijeku pokušaji regeneracije Tr i E iz različitih izvora matičnih stanica.

Hematopoetske matične stanice autolognih ili alogenskih darivatelja mogu se transfudirati kao način uspostavljanja hematopoetske funkcije (posebno imunološke funkcije) u pacijenata koji su podvrgnuti mijeloablativnoj ili mijelotoksičnoj terapiji.