Poliarteritis Nodosa (PAN)

Autor: Alexandra Villa-Forte, MD, MPH
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
Prijevod: Tatjana Zekić, dr. med.

Poliartritis nodosa je sustavni nekrotizirajući vaskulitis koji obično pogađa arterije srednje veličine i povremeno pogađa male arterije, što dovodi do sekundarne ishemije tkiva. Bubreg, koža, zglobovi, mišići, periferni živci, i GI trakt su najčešće zahvaćeni, ali bilo koji organ može biti zahvaćen. Međutim, pluća su obično pošteđena. Pacijenti se obično prezentiraju sa sistemskim simptomima (npr, groznica, umor). Dijagnoza počiva na biopsiji ili arteriografiji. Liječenje kortikosteroidima i imunosupresivima je često uspješno.

(Vidi također Pregled vaskulitisa.)

Poliartritis nodosa (PAN) je rijetka (oko 2 do 33 slučajeva / milijun). Zahvaća uglavnom odrasle osobe srednje dobi, a incidencija raste s dobi, s maksimumom u ljudi u svojim 50-ih godina.

Etiologija

Mnogi slučajevi su idiopatski. Oko 20% pacijenata ima hepatitis B ili C.

Uzrok je nepoznat, no čini se da su u pitanju imunološki mehanizmi. Šarenilo kliničkih i patoloških manifestacija ukazuje na složenu patogenezu. Lijekovi mogu biti uzrok. Obično se ne može otkriti predisponirajući antigen. Pacijenti s određenim limfomima i leukemijama, RA, ili Sjögren syndrome mogu razviti sistemski vaskulitis sličan PAN-u (nekad nazvan sekundarni PAN).

Patofiziologija

PAN karakterizira segmentna, transmuralna nekrotizirajuća upala mišićnice arterija, najčešće na mjestima bifurkacije. Za razliku od drugih vaskulitičnih poremećaja, PAN ne uključuje postkapilarne venule ili vene. Lezije u svim fazama razvoja i liječenja su obično prisutni. Rane lezije sadrže polimorfonuklearnih leukocita te ponekad eozinofile; kasnije lezije sadrže limfocite i plazma stanice.

Granulomatozna upala se ne događa. Bujanje intime s posljedičnom trombozom i začepljenjem uzrokuje infarkte. Slabljenje mišićnog sloja arterija može uzrokovati nastanak malih aneurizmi i arterijsku disekciju. Liječenje može rezultirati nodularnog fibroza adventicije.

Uglavnom najčešće pogođeni su bubrezi, koža, perifernih živaca, zglobova, mišića, i GI trakta. Često su pogođeni jetra i srce. Bubrežne ishemije i infarkta dogodi, ali glomerulonefritis nije značajka PAN. Purpura (obično je posljedica upale malih krvnih žila) nije karakteristika PAN.

Simptomi i znakovi

PAN oponaša mnoge bolesti. Tijek može biti akutni i dugotrajni, subakutni i fatalni nakon nekoliko mjeseci, ili kroničan. Simptomi PAN uglavnom ovise o lokaciji i težini arteritisa i opsegu sekundarne ishemije. Može biti zahvaćen samo jedan organ ili organski sustav.

Pacijenti se obično prezentiraju s groznicom, umorom, noćnim znojenjem, gubitkom apetita, gubitkom težine, i generaliziranom slabosti. Česte su mijalgije s fokalnim ishemijskim miozitisom i artralgijama. Pogođeni mišići su osjetljivi i mogu biti slabi. Može doći do artritisa.

Simptomi i znakovi variraju, ovisno o organu ili sustavu organa koji je zahvaćen:

  • Periferni živčani sustav: Pacijenti obično imaju asimetričnu perifernu neuropatiju, kao što je multipla mononeuropatija (mononeuritis multiplex) sa znakovima zahvaćenosti motornih i senzornih živaca, peronealna, medijanus ili lakatni živci. Ako su zahvaćene dodatne grane živaca, pacijenti mogu pojaviti imati distalnu simetričnu polineuropatiju.

  • CNS: Može rezultirati glavoboljom i konvulzijama. U nekoliko bolesnika, se javljaju ishemijski udar i cerebralna hemoragija, što ponekad rezultira iz hipertenzije.

  • Renalni: Ako su zahvaćene mala i srednja arterije u bubrezima, pacijenti mogu imati hipertenziju, oliguriju, uremiju, te nespecifični mokraćni sediment s hematurioma, proteinurijom i bez staničnih cilindara. Hipertenzija se može brzo pogoršati. Rupture aneurizmi bubrežnih arterija mogu rezultirati perirenalnim hematomom. U težim slučajevima, može doći do više bubrežnih infarkta s lumbalnom boli i makrohematurije. Bubrežne ishemije i infarkti može dovesti do zatajenja bubrega.

  • GI: Vaskulitis jetre ili žučnog mjehura uzrokuje bol u desnom gornjem kvadrantu. Može doći do perforacije žučnjaka s akutnim abdomenom. Vaskulitis srednjih mezenteričkih arterija uzrokuje bol u trbuhu, mučnina, povraćanje (sa ili bez krvavog proljeva), malapsorpciju, perforaciju crijeva i akutni abdomen. Aneurizme se mogu razviti u jetri ili celijačnim arterijama

  • Srčani: Neki pacijenti imaju bolest koronarnih arterija, što je obično bez simptoma, ali mogu izazvati angine. Zatajenje srca može biti posljedica ishemije ili hipertenzivna kardiomiopatije.

  • Kožni: Mogu nastati livedo retikularis, kožnih čirevi, osjetljivi eritematozni noduli, bulozne ili vezikularne erupcije, infarkti i gangrene u prstima ruku ili nogu, ili kombinacija. Noduli u PAN-u nalikuju eritema nodosum, ali, za razliku od nodula u eritema nodosum, noduli u PAN-u mogu ulcerirati, a imaju nekrotizirajući vaskulitis koji je vidljiv na biopsiji unutar stijenke srednje velikih arterija, najčešće se nalaze duboko u dermisu i potkožnom masnom tkivu.

  • Genitalni: Orhitis s boli i osjetljivosti testisa se može dogoditi.

Dijagnoza

  • Klinički nalazi

  • Biopsija

  • Arteriografije, ako nije dostupna biopsija klinički uključeni tkiva

PAN može biti teško dijagnosticirati jer nalazi mogu biti nespecifični. Dijagnozu treba uzeti u obzir u bolesnika s različitim kombinacijama simptoma kao što su neobjašnjena groznica, artralgija, potkožni čvorići, kožnih čirevi, bolovi u trbuhu ili ekstremitetima, novo viseće stopalo ili šaka, ili se brzo razvija hipertenzija. Dijagnoza jasnija kada se klinički nalaz kombinira s određenim laboratorijskim rezultatima i isključenjem drugih uzoraka.

Dijagnoza PAN se potvrđuje biopsijom, prikazuje nekrotizirajući arteritis ili arteriografijom koja prikazuje tipične aneurizme u srednjim arterijama. Magnetska angiografija mozga može pokazati mikroaneurizme, ali neke abnormalnosti mogu biti premala da bi se otkrile. Tako,se magnetna rezonancijska angiografija ne koristi primarno u dijagnostičke svrhe.

Biopsija klinički zahvaćenih tkiva je često beskorisna, jer je bolest žarišna; Biopsija bi trebala ciljati mjesta koja sugerira klinički pregled. Uzorci potkožno tkivo, Suralnog živaca i mišića, ako se smatra da je uključen, preferiraju se u odnosu na uzoraka iz bubrega i jetre; biopsija bubrega i jetre može biti lažno negativna zbog pogreške uzorkovanja i može uzrokovati krvarenje iz neslućenih mikroaneurizmi. Za razliku od granulomatoze s polangiitisom (GPA), malo je vjerojatno da će biopsija imati izrazitu upalu parenhima.

Ako su klinički nalazi odsutni ili minimalni, elektromiografija i testovi provodljivosti živca mogu pomoći odabrati mjesto na kojem učiniti biospiju mišića ili živaca. Ako su prisutne lezije kože, kirurške biopsije kože koje uključuju dublji dermis i potkožnu mast treba napraviti. (Punch biopsija kože koja uzorkuje epidermis i površni dermis propustiti lezije PAN-a.) Iako su mikroskopske lezije u testisima uobičajene, biopsija testisa ne bi trebalo raditi ako simptomi testisa nisu prisutni, a ako je dostupano drugo moguće mejsto jer je doprinos mali. Također, muškarci mogu biti neskloni da se učini biopsija testisa.

Laboratorijske pretrage su nespecifične. Najčešći su otkloni, leukocitoza (20–40x109/L u 80% bolesnika), proteinurija (60%) i mikrohematurija (40%). Pacijenti mogu imati trombocitozu, jako ubrzanu SE, anemiju uzrokovanu gubitkom krvi ili zatajenjem bubrega, hipoalbuminemiju i povišene imunoglobuline u serumu. Jetreni enzimi su često blago povišeni. Testiranje na hepatitis B i C treba biti učinjeno. Budući da glomerulonefritis nije obilježje PAN-a, eritrociti se ne vide na analizi urina.

Ostala ispitivanja (npr antineutrofilna citoplazmatska antitijela [ANCA], reumatoidni faktor, anticiklička citrulinirana peptidna antitijela [anti-CCP], antinuklearnih antitijela [ANA], C3 i C4 razine komplementa, razine krioglobulina, nuklearne antigene i antitijela na ekstraktibilnih nuklearnih antigena, kao što su anti-Smith, anti-Ro / SSA, anti-La / SSB i anti-RNP) može sugerirati druge bolesti, kao što je RA, SLE, ili Sjogrenov sindrom.

Prognoza

Bez liječenja, 5-god preživljenje < 15%. Uz liječenje, 5-god preživljenje > 80%, ali može biti niži za pacijente s hepatitisom B. Prognoza je bolja ako se postigne remisija bolesti u 18. mj nakon dijagnoze. Recidivi su rjeđi nego u drugim vasculitic poremećaja.

Sljedeći rezultati su povezani s lošom prognozom:

  • bubrežna insuficijencija

  • sudjelovanje GI

  • neurološka uključenost

Liječenje

Liječenje PAN ovisi o težini bolesti. Za sustavne simptome, ali bez ozbiljnih neuroloških, bubrežnih, GI, ili srčanih manifestacija, kortikosteroidi mogu biti dovoljni, barem u početku. Za teške bolesti s neurološkim, bubrežnim, GI, ili srčane manifestacijama, ciklofosfamid plus kortikosteroidima može poboljšati ishod. Za umjerenu bolest, kortikosteroide plus metotreksat ili azatioprin mogu koristiti. Hipertenzivne krize bi trebalo liječiti agresivno.

Hepatitis B povezan s PAN

Liječenje ima za cilj brzo suzbijanju upale, a zatim eliminira virus i izaziva serokonverzije putem izmjene plazme. Kratka kura kortikosteroida koristi se nekoliko tjedana. Lamivudin 100 mg po jednom dnenvo za maksimalno 6 mjeseci. Niža doza se daje bolesnicima s bubrežnom insuficijencijom.

Plazmafereze se rade dok se hepatitis Be antigen (HBeAg) ne pretvori hepatitis Be protutijela (anti-HBe) ili dok se ne postigne klinički odgovoor tijekom 2 do 3 mj. Iako taj pristup nije pokazao poboljšanje preživljavanja u usporedbi sa imunosupresivnom terapijom, može smanjiti rizik od dugotrajnih komplikacija hepatitisa B i potiskuje nuspojave dugotrajnog liječenja kortikosteroidima i imunosupresivima.

Tradicionalno liječenje kortikosteroidima, ponekad s citotoksičnim imunosupresiva (uglavnom ciklofosfamid), često je bilo uspješno u kratkom roku, ali nije spriječio relaps i komplikacije (npr kronični hepatitis, ciroza) zbog postojanosti virusa hepatitisa B; imunosupresivna terapija kod pacijenata s hepatitisom B olakšava virusnu replikaciju, što može dovesti do aktivnog hepatitisa i otkazivanjem jetre.

Pacijenti s hepatitisom C koji razvijaju PAN su tretirani za hepatitis C i vaskulitis ako treba.

Ključne poruke
Politika privatnosti