Oticanje nogu je često tijekom kasne trudnoće. Ta pojava obično uključuje donje ekstremitete, ali povremeno se pojavljuje kao oticanje lica i ruku.
Etiologija
Najčešći uzrok edema u trudnoći je
Fiziološki edem nastaje kao posljedica hormonski inducirane retencije natrija. Određeni stupanj oticanja nastaje kad povećana maternica povremeno pritisne donju šuplju venu tijekom ležećeg položaja, sprječavajući otjecanje krvi iz obje femoralne vene.
Patološki se edemi rjeđe pojavljuju, ali su obično i opasniji za trudnicu. Uzroci su
Edem može nastati zbog duboke venske tromboze (DVT), koja je češća tijekom trudnoće jer je trudnoća hiperkoagulabilno stanje, a žena može biti i slabije pokretna.
Preeklampsija nastaje iz trudnoćom inducirane arterijske hipertenzije; međutim, važno je naglasiti da nisu sve žene s preeklampsijom one koje razvijaju edeme.
Peripartalna kardiomiopatija može uzrokovati druge nespecifične simptome trudnoće, uključujući dispneju i umor.
Opsežni celulitis može uzrokovati žarišne eriteme i nalikovati tako na generalizirani edem.
Oticanje nogu u kasnoj trudnoći
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
BNP = moždani (B-tip) natriuretični peptid; BKA = bolest koronarnih arterija ili koronarna bolest; DVT = duboka venska tromboza; S3= treći srčani ton; V/Q = ventilacija/perfuzija.
|
|
fiziološki edem
|
Simetrično, bilateralno oticanje nogu koje se smanjuje u ležećem položaju
|
Dijagnoza isključenja
|
|
DVT
|
Napetost i jednostrano oticanje nogu ili potkoljenica, eritem i toplina
Ponekad prisutnost faktora rizika za DVT
|
Testiranje D-dimera i/ili duplex ultrasonografija donjih ekstremiteta ovisno o razini sumnje (ako je razina niska, D-dimer kao test probira; ako je razina visoka, duplex ultrasonografija donjih ekstremiteta)
|
|
Peripartalna kardiomiopatija
|
Simetrično, bilateralno oticanje nogu
Povišeni jugularni venski tlak (proširene vratne vene)
3. srčani ton (S3) koji se čuje tijekom auskultacije srca
Krepitacije i oslabljen šum disanja detektirani kliničkim pregledom
|
Rendgenski snimak prsnog koša
EKG
Ehokardiografija (ultrazvuk srca)
BNP ili NT-proBNP
|
|
Preeklampsija
|
Hipertenzija i proteinurija, sa ili bez značajnog neovisnog edema (primjerice, u licu i rukama), koji, kada je prisutan, ne pokazuje znakove crvenila, topline ili napetosti.
Ponekad prisutnost faktora rizika za preeklampsiju
Kod teške preeklampsije, mogući su i dodatni simptomi glavobolje; boli u desnom gornjem kvadrantu, epigastričnoj regiji, ili oboje; uz smetnje vida
Mogući edem optičkog diska, ispadi vidnog polja, uz krepitacije pluća (uz edem), otkrivene tijekom fizičkog pregleda
|
Mjerenje krvnog tlaka
Mjerenje proteina u mokraći
Kompletna krvna slika, elektroliti, ureja, glukoza, kreatinin, jetrene probe
|
|
celulitis
|
Napetost kože udružena s jednostranim oticanjem potkoljenice, asimetrični eritemi, toplina i ponekad vrućica
Promjene uglavnom lokaliziranje prirode (u usporedbi s DVT-om)
|
U pravilu ultrazvučni pregled kako bi se isključio DVT
Utvrđivanje izvora zaraze
|
Evaluacija
Evaluacija pacijentica s edemom donjih ekstremiteta tijekom kasne trudnoće ima za cilj isključiti DVT, preeklampsiju, peripartalnu kardiomiopatiju i druge patološke uzroke edema. Fiziološki edem je dijagnoza koja se postavlja isključivanjem.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba uključivati podatke o pojavi i trajanju simptoma, pogoršavajućim i olakšavajućim čimbenicima (fiziološki edem se smanjuje ležanjem u lijevom lateralnom položaju) i čimbenicima rizika za DVT i preeklampsiju.
Rizični čimbenici za DVT
Rizični čimbenici za preeklampsiju uključuju
Rizični čimbenici za peripartalnu kardiomiopatiju su
Analiza simptoma treba biti usmjerena na traženje mogućih uzroka, uključujući sljedeće:
-
Mučnina i povraćanje, bol u trbuhu i žutica: preeklampsija
-
Bol, crvenilo ili toplina u ekstremitetima: DVT ili celulitis
-
Dispneja: Plućni edem ili preeklampsija
-
Naglo povećanje težine ili edema ruku i lica: preeklampsija
-
Glavobolja, zbunjenost, promjene mentalnog statusa, mutan vid ili konvulzije: preeklampsija
Osobna anamneza treba biti usmjerna na povijest DVT-a, plućnu emboliju, preeklampsiju i hipertenziju.
Fizikalni pregled
Ispitivanje počinje s pregledom vitalnih znakova, naročito vrijednosti krvnog tlaka.
Ocjenjuje se procjena i distribucija edema (tj. je li bilateralna i simetrična ili jednostrana) i prisutnost crvenila, topline i napetosti.
Opći pregled usredotočuje se na organske sustave koji mogu pokazati znakove preeklampsije. Očni pregled uključuje testiranje vidnog polja za deficit, a fundoskopski pregled treba napraviti radi eventualnog edema optičkog živca.
Kardiovaskularni pregled uključuje auskultaciju srca i pluća za dokaze o preopterećenju tekućinom (npr. auskultacija S3 ili S4 srčanih tonova, tahipneja, plućne krepitacije i hropaci) i pregled vratnih vena za utvrđivanje eventualne distendiranosti. Palpacijom trbuha potrebno je ustanoviti osjetljivost, posebno u epigastričnom ili desnom kvadrantu gornjem području. Neurološkim pregledom treba procijeniti mentalno stanje zbunjenosti i tražiti znakove fokalnog neurološkog deficita.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Krvni tlak ≥ 140/90 mm Hg
-
Jednostrano oticanje nogu, toplina, crvenilo, ili napetost, sa ili bez vrućice
-
Hipertenzija i bilo kakvi sustavni simptomi ili znakovi, pogotovo promjene u mentalnom statusu
-
pojava simptoma i znakova pneumotoraksa
Interpretacija nalaza
Iako edem je uobičajen tijekom trudnoće, s obzirom na isključenje najopasnijih uzroka (preeklampsija i DVT) važni su:
-
Ako je krvni tlak > 140/90 mm Hg, preeklampsija se može uzeti u obzir.
-
Ako edem uključuje samo jednu nogu, osobito kada su prisutni crvenilo, toplina i napetost, DVT i celulitis treba uzeti u obzir.
-
Bilateralni edem nogu upućuje na fiziološki proces ili preeklampsiju kao uzrok.
-
Simptomi ili znakovi plućnog edema, osobito kod pacijenata koji imaju preeklampsiju (ili druge čimbenike rizika), upućuju na peripartalnu kardiomiopatiju.
Klinički znakovi pomažu utvrditi uzrok (vidi tbl. Neki uzroci edema u kasnoj trudnoći). Dodatni nalazi mogu upućivati na preeklampsiju (vidi tbl. Neki nalazi koji upućuju na preeklampsiju).
Neki nalazi koji upućuju na preeklampsiju
|
Organski sustav
|
Simptom
|
Klinički nalaz
|
|
Oči
|
mutan vid
|
Ispadi vidnog polja, edem papile
|
|
Kardio-vaskularni
|
Dispneja (zaduha)
|
naglašen S3 ili čujan S4 srčani ton
tahipneja, plućni hropci i krepitacije
|
|
Gastrointestinalni
|
Mučnina, povraćanje, žutica
|
Bol u epigastriju i gornjem desnom kvadrantu
|
|
Mokraćno-spolni
|
Smanjena diureza
|
Oligurija
|
|
Neurološki
|
Zbunjenost, glavobolja
|
Nenormalan mentalni status
|
|
Udovi
|
Iznenadno dobivanje na tjelesnoj masi
|
Edem nogu, lica i ruku
|
|
Koža
|
Osip
|
Petehije, purpura
|
Pretrage
Ako se sumnja na preeklampsiju, potrebno je odrediti ukupne proteine u urinu; hipertenzija uz proteinuriju ukazuje na dijagnozu preeklampsije. Obično se rabi testna trakica, no ako dijagnoza nije jasna, može se mjeriti bjelančevine u mokraći sakupljenoj tijekom 24 h. Mnogi laboratoriji mogu brže procijeniti eventualnu proteinuriju, mjerenjem i izračunavanjem omjerom proteina i kreatinina u urinu. Proteinurija više nije potrebna za dijagnosticiranje preeklampsije; abnormalni laboratorijski ili klinički nalazi preeklampsije u bolesnika s hipertenzijom također mogu potvrditi preeklampsiju.
Ako se sumnja na DVT, potrebna je Doppler pretraga donjih ekstremiteta.
Ako se sumnja na peripartalnu kardiomiopatiju, rade se EKG, RTG pluća i ehokardiografija. Mjeri se BNP ili NT-proBNP.
Liječenje
Specifične uzroke edema u trudnoći treba liječiti.
Fiziološki je edem moguće smanjiti:
-
Povremenim ležanjem na lijevoj strani (olakšava pritisak maternice s donje šuplje vene)
-
Podizanjem donjih ekstremiteta iznad razine srca
-
Nošenjem kompresivnih čarapa
-
Nošenjem labave odjeće koja ne ograničava protok krvi, osobito u nogama
Ključne točke
-
Edem je čest i obično fiziološke naravi tijekom kasne trudnoće.
-
Fiziološki edem smanjuje se ležanjem u lijevom bočnom položaju, podizanjem donjih ekstremiteta, nošenjem kompresivnih čarapa i nošenjem široke odjeće koja ne ometa krvotok
-
Hipertenzija i proteinurija ukazuju na preeklampsiju; izostanak proteinurije ne isključuje preeklampsiju.
-
Procijenite pacijente na DVT ako imaju jednostrani edem nogu, crvenilo, toplinu i osjetljivost.
-
Procijenite pacijente na peripartalnu kardiomiopatiju ako imaju dispneju i ako se fizičkim pregledom otkriju znakovi preopterećenja tekućinom.
-
Budući da preeklampsija značajno povećava rizik od peripartalne kardiomiopatije, brzo procijenite pacijentice koje imaju preeklampsiju i moguću srčanu disfunkciju i/ili plućni edem zbog peripartalne kardiomiopatije.