Paracenteza je uklanjanje peritonealne tekućine (ascitesa ili ascitične tekućine) iz abdomena perkutanom aspiracijom iglom.

Paracenteza se može učiniti za dijagnozu, analizu ascitesa (u kojoj se uklanjaju male količine) ili za liječenje, obično u bolesnika s kroničnim napetim ascitesom (u kojem slučaju se uklanjaju velike količine).

(Pogledaj poglavlje: Paracenteza.)

Indikacije

Indikacije za paracentezu

Dijagnostička paracenteza

• Kod pacijenata s novonastalom peritonealnom tekućinom ili nejasne etiologije.

• U bolesnika s ascitesom sa simptomima poput vrućice ili pojačane boli koji upućuju na moguću infekciju (npr. spontani bakterijski peritonitis)

Terapijska paracenteza

• Za ublažavanje simptoma, obično dispneje ili boli uzrokovane ascitesom velikog volumena

Mnogi uzroci peritonitisa su hitni kirurški slučajevi i ne zahtijevaju paracentezu.

Izbor dijagnostičkih testova za analizu ascitesa opisani su u poglavlju dijagnoza ascitesa.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za paracentezu

Apsolutne kontraindikacije

• Teški, nepopravljivi poremećaji zgrušavanja krvi

• Intestinalna opstrukcija s distenzijom crijeva (osim ako područje peritonealne tekućine u koje se može sigurno ući nije identificirano slikovnim studijama)

• Peritonitis

Relativne kontraindikacije

• Loša suradnja bolesnika

• Kirurški ožiljci na mjestu uboda: mjesto paracenteze treba odmaknuti od bilo kojeg područja ožiljaka. Kirurški ožiljci mogu uzrokovati prianjanje crijeva za trbušnu stijenku, povećavajući rizik od perforacije crijeva tijekom paracenteze.

• Velika intraabdominalna masa ili trudnoća u 2. ili 3. tromjesečju: u ovih pacijenata paracentezu treba učiniti uz ultrazvučno vodstvo.

• Teška portalna hipertenzija s abdominalnom kolateralnom cirkulacijom: Ovaj poremećaj povećava rizik od ozljede iglom proširenih vena u trbušnoj stijenci.

Komplikacije

Komplikacije paracenteze

• Krvarenje zbog ozljede arterije ili vene iglom: Intraabdominalno krvarenje može biti teško kontrolirati i može biti kobno.

• Dugotrajno istjecanje ascitne tekućine kroz mjesto uboda igle

• Infekcija (npr. zbog kontaminacije iglom ili kožnom florom)

• Perforacija crijeva, što dovodi do istjecanja sadržaja crijeva u peritoneum i infekcije ascitesa

• Uz paracentezu velikog volumena moguća je hipotenzija, prolazna hiponatrijemija i povišen kreatinin

Oprema

Oprema za paracentezu

• Potpisani obrazac za pristanak

• Lokalni anestetik (npr. 10 ml 1%-tnog lidokaina), igle kalibra od 25 i 20 do 22-gaugea, te šprica od 10 ml

• Antiseptička otopina s aplikatorima, zaštitne gaze i rukavice

• Sterilne gaze od spužve

• Igla za paracentezu, kao što je igla od 18 do 22 (1,5 inča ili 3,5 inča prema potrebi) za dijagnostičku paracentezu, 18 do 14 (1,5 inča ili 3,5 inča prema potrebi) ili 15- Caldwellova igla (3,25 inča) s gornjim metalnim kateterom za terapijsku paracentezu

• #11 oštrica skalpela (može biti potrebna za proširenje ulaznog mjesta, posebno za paracentezu velikog volumena i veće igle)

• 3-smjerni sigurnosni ventil

• Šprica od 30 do 50 ml

• Materijali za previjanje rana (npr. flasteri)

• Odgovarajuće posude (npr. epruvete s crvenim i ljubičastim poklopcem, bočice za hemokulturu) za prikupljanje tekućine za laboratorijske pretrage

• Za uklanjanje velikih količina, vakuumskih boca ili vreća za sakupljanje

• Ako se koristi ultrazvučno navođenje, ultrazvučna oprema

Dodatno razmotriti

Dodatno razmotriti

• Simultana infuzija albuminima (6-8 g/L) ili dextrana 70 (nema rizik od infekcije) preporučuje se tijekom evakuacije velikog volumena paracentezom (>5L) kako bi se izbjegao značajni pomak intravaskularnog volumena i hipotenzija nakon zahvata.

• Ako se radi ultrazvučno vođena paracenteza, nakon što je mjesto označeno, postupak treba izvesti uz navođenje u stvarnom vremenu ili pacijenta treba držati nepokretnim, a paracentezu učiniti što je prije moguće kako bi se izbjeglo pomicanje tekućine ili intraabdominalnih organa .

• Ultrazvučno vođenje treba koristiti kad god to operater želi, tijekom 2. ili 3. tromjesečja trudnoće, u bolesnika s velikom intraabdominalnom masom ili kada postoji ožiljak. Ako postoji ožiljak, paracenteza se može učiniti naslijepo na mjestu dalje od ožiljka.

Položaj bolesnika

Pozicioniranje za paracentezu

• Pacijent sjedi u krevetu s glavom povišen od 45 do 90°. Ako odaberete mjesto umetanja igle u lijevom donjem kvadrantu, djelomično okrenite pacijenta na lijevi bok kako biste omogućili da se tekućina skupi u tom području.

• Alternativa je položaj u lateralnoj dekubitalnoj poziciji. U tom položaju crijevne vijuge ispunjene zrakom lebde prema gore.

Važne anatomske strukture

Važne anatomske strukture za paracentezu

• Linea alba je središnji vlaknasti pojas koji ide okomito od ksifoidnog procesa do pubične simfize. Ova vlaknasta traka ne sadrži važne živce ili krvne žile.

Opis postupka korak po korak

• Objasnite bolesniku postupak i zatražite da potpiše informirani pristanak.

• Zamolite pacijenta da isprazni mjehur mokrenjem ili ga kateterizirajte.

• Pozicionirajte bolesnika da sjedi u krevetu s glavom povišenom na 45 do 90°. U bolesnika s očitim i velikim ascitesom, locirajte mjesto umetanja na središnjoj liniji između pupka i stidne kosti, oko 2 cm ispod pupka. Locirajte alternativno mjesto u lijevom donjem kvadrantu, npr. oko 3 do 5 cm superiorno i medijalno od spine ilicae anterior superior. Ako odaberete mjesto u lijevom donjem kvadrantu, okrenite pacijenta djelomično na lijevi bok kako biste omogućili da se tekućina skupi u tom području. Mjesto umetanja mora biti dovoljno bočno da se izbjegne ovojnica rektusa, koja sadrži donju epigastričnu arteriju.

• Alternativno, postavite bolesnika u lateralnu dekubitalnu poziciju. U tom položaju crijevne vijuge ispunjene zrakom lebde prema gore, migrirajući dalje od točke ulaska, koja bi trebala biti dolje u regiji ispunjenoj tekućinom. Lijevi lateralni dekubitalni položaj s uvođenjem igle u lijevi donji kvadrant preferiraju neki liječnici jer bi cekum mogao biti rastegnut zbog plina u desnom donjem kvadrantu.

• Za odabir mjesta uboda igle pažljivo se treba perkutirati, jer perkutorna muklina označava područje tekućine.

• Ako je potrebno, upotrijebite ultrazvuk za identifikaciju mjesta, potvrđujući prisutnost ascitne tekućine i odsutnost debelog crijeva.

• Prilikom odabira mjesta umetanja izbjegavajte kirurške ožiljke i vidljive vene.

• Ako je dostupno, označite mjesto umetanja olovkom za označavanje kože.

• Označite ubodno mjesto i očistite kožu toga područja sredstvom za čišćenje, npr. klorheksidinom ili povidon jodina te postavite sterilnu kompresu te navucite sterilne rukavice.

• Iglom kalibra 25 Frencha ubrizgajte lokalni anestetik iznad ubodnog mjesta. Zatim uzmite iglu većeg kalibra (20 ili 22 gaugea) i ubrizgavajte anestetik sve dublje dok ne dođete do peritoneuma, kojeg bi također trebalo anestezirati jer je vrlo osjetljiv na bol. Kada je igla pomaknuta naprijed, održavajte stalni negativni tlak kako biste osigurali da se lidokain ne ubrizga u krvnu žilu.

• Za dijagnostičku paracentezu odaberite iglu od 18 do 22 (1,5 inča ili 3,5 inča prema potrebi). Za terapeutsku paracentezu odaberite iglu od 18 do 14 (1,5 inča ili 3,5 inča prema potrebi) ili Caldwellovu iglu (15, 3,25 inča). Igle manjeg promjera smanjuju rizik od komplikacija, kao što je istjecanje ascitne tekućine, ali je potrebno više vremena za dovršetak terapijske paracenteze.

• Ubodite iglu okomito na kožu na označenom mjestu. Alternativno, umetnite iglu koristeći Z-track metodu, što se može učiniti na nekoliko načina. Jedna opcija: povucite kožu, ubacite iglu okomito i održavajte ovu vuču kože dok igla ne uđe u peritonealnu šupljinu. Druga mogućnost: Probušite samo kožu i povucite je prema dolje, a zatim napredujte u peritonealnu šupljinu. Treća opcija: Umetnite iglu pod kutom (obično 45°) u odnosu na kožu i povucite je. Metoda Z-track je poželjna jer omogućuje intraabdominalnom tlaku da pomogne zatvoriti trakt nakon uklanjanja igle i smanjuje rizik od curenja peritonealne tekućine.

• Polako umetnite iglu kako biste izbjegli probijanje crijeva i koristite isprekidano usisavanje kako biste izbjegli ulazak u krvnu žilu. Izbjegavajte kontinuirano usisavanje jer to može uzrokovati da tkivo (npr. crijevo, omentum) začepi vrh igle.

• Uvedite iglu kroz peritoneum (obično praćeno osjećajem pucanja) i nježno aspirirajte tekućinu.

• Za dijagnostičku paracentezu, izvucite 30 - 50 ml tekućine pomoću šprice i istisnite u odgovarajuće epruvete i bočice za potrebne pretrage.

• Za terapijsku paracentezu, ako se koristi Caldwellova igla, pomaknite vanjski metalni kateter preko igle, zatim uklonite iglu iz unutrašnjosti katetera. Pričvrstite kateter na vrećicu za sakupljanje ili vakuumsku bocu pomoću cijevi.

• Za terapijsku paracentezu uklanja se velika količina tekućine. Uklanjanje 5-6 L ascitesa obično se dobro podnosi. U nekih bolesnika može se ukloniti i do 8 L. Simultana infuzija koloidnim otopina kao npr. albuminima preporučuje se tijekom evakuacije velikog volumena (>5L) paracentezom kako bi se izbjegao značajni pomak intravaskularnog volumena i hipotenzija nakon zahvata.

• Trosmjerna slavina može se koristiti za kontrolu protoka tekućine prilikom mijenjanja boca za prikupljanje ili ako je potreban dijagnostički uzorak.

• Uklonite iglu i pritisnite mjesto.

• Ubodno mjesto prekrijte sterilnim flasterom.

Paracenteza

Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

Kontrola

Njega nakon paracenteze

• Ako postoji značajno istjecanje ascitne tekućine, primijenite zavoj pod pritiskom.

• Nakon paracenteze velikog volumena, kontrolirajte krvni tlak 2 do 4 sata nakon zahvata.

Upozorenja i uobičajene pogreške

Upozorenja i uobičajene pogreške prilikom paracenteze

• Prije umetanja igle, perkusija mora biti zatupljena kako bi se potvrdila prisutnost tekućine i nedostatak crijeva iznad crijeva. Ako niste sigurni, upotrijebite ultrazvuk za identifikaciju mjesta, potvrđujući prisutnost ascitesa i nedostatak crijeva iznad njega.

Savjeti i trikovi

Savjeti i trikovi za paracentezu

• Ako protok ascitne tekućine prestane tijekom paracenteze, lagano zakrenite iglu ili kateter i pomaknite je u koracima od 1 do 2 mm. Ako se protok ne nastavi, nakratko otpustite usisavanje iz vakuuma (obično pomoću trosmjerne slavine) i zatim nastavite usisavanje. Alternativno možete polagano povlačiti kateter u koracima od 1 do 2 mm, ali kad izađe iz peritoneuma, kateter se ne može ponovno umetnuti, pa to treba činiti oprezno.

• Nekim bolesnicima potrebne su učestale paracenteze. Koristite prethodno iskustvo kao vodič za lociranje mjesta umetanja i procjenu količine tekućine koja se može sigurno ukloniti.