Crijevna opstrukcija podrazumijeva značajan mehanički poremećaj ili potpuni zastoj prolaska crijevnog sadržaja, zbog patologije koja uzrokuje blokadu crijeva. Simptomi su grčevita bol, povračanje, opstipacija i izostanak vjetrova. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje radiološki. Liječi se nadoknadom tekučine, nazogastričnom sukcijom, a u većini slučajeva potpune opstrukcije, kirurški.
(Vidi također Akutna bol u trbuhu.)
Mehanička opstrukcija crijeva dijeli se na opstrukciju tankog crijeva (uključujući dvanaesnik) i opstrukciju debelog crijeva. Opstrukcija može biti potpuna ili djelomična. Oko 85% djelomičnih opstrukcija tankog criijeva razriješi se konzervativno, dok se oko 85% potpunih opstrukcija tankog crijeva riješi kirurški.
Etiologija
Sveukupno uzevši najčešći uzrok mehaničkoj opstrukciji su adhezije, hernije i tumori. Drugi uzroci su divertikulitis, strana tijela (uključujući žučne kamence), volvulus (uvrtanje crijeva na vlastitom mezenteriju), intususepcija (uvlačenje jednog segmenta crijeva u drugi poput teleskopa) i fekalna impakcija. Pojedini dijelovi crijeva su različito zahvaćeni (vidi (vidi tablicu)).
Uzroci crijevne opstrukcije
|
Mjesto
|
Uzrok
|
|
Kolon
|
Tumori (obično na lijevoj strani kolona), divertikulitis (obično sigmoidalni), volvulus sigmoida ili cekuma, impakcija stolice, Hirschsprungova bolest, Crohnova bolest
|
|
Dvanaesnik
|
|
|
|
Karcinom duodenuma ili karcinom glave pankreasa, ulkusna bolest
|
|
|
Atrezija, volvulus, stenoze, anularni pankreas
|
|
Jejunum i ileum
|
|
|
|
Hernije, adhezije (često), tumori, Meckelov divertikul, Crohnova bolest (rjeđe), infestacija Ascarisom, volvulus srednjeg crijeva, intususepcija tumorom (rijetko), strana tijela i žučni kamenci (rijetko)
|
|
|
Mekonijski ileus, volvulus nenormalno rotiranog crijeva, atrezija, intususepcija
|
Patofiziologija
Kod jednostavne mehaničke opstrukcije, blokada se događa bez vaskularnog kompromitiranja. Progutana tekućina i hrana, probavni sokovi i plin se gomilaju iznad mjesta opstrukcije. Proksimalno se crijevo rastegne, a distalni segment kolabira. Smanjuju se normalne sekretorne i apsorpcijske funkcije sluznice, a crijevo ulazi u edem i kongestiju. Jaka distenzija crijeva se samoodržava i napreduje, pojačava se poremećaj peristaltike i sekrecije te se povećava rizik od dehidracije i progresije prema strangulacijskoj opstrukciji.
Strangulacijska opstrukcija je opstrukcija s ugroženim protokom krvi; javlja se u gotovo 25% bolesnika s opstrukcijom tankog crijeva. Obično je povezana s hernijama, volvulusom i intususepcijom. Strangulacijska opstrukcija može napredovati do nekroze i gangrene za samo 6 sati. Venska opstrukcija se događa prva, a zatim okluzija arterije, što dovodi do brze ishemije stijenke crijeva. Ishemično crijevo postaje edematozno i nekrotično, što vodi u gangrenu i perforaciju. Strangulacija je kod opstrukcije debelog crijeva rijetka (osim pri volvulusu).
Perforacija se može javiti u ishemičnom segmentu (tipično za tanko crijevo) ili kad se stvori značajna dilatacija. Rizik je veći, ako je dilatacija cekuma ≥13 cm u promjeru. Na mjestu opstrukcije može se dogoditi i perforacija tumora ili divertikula.
Simptomi i znakovi
Opstrukcija tankog crijeva izaziva simptome brzo nakon nastanja; grčevi u trbuhu koji su najjači oko pupka ili u epigastriju, povraćanje te-u bolesnika s potpunom opstrukcijom-opstipaciju. Bolesnici s djelomičnom opstrukcijom mogu dobiti proljev. Teška, stalna bol ukazuje na to da je došlo do strangulacije. U odsutnosti strangulacije, trbuh nije osjetljiv. U pravilu se hiperaktivna čujna peristaltika javlja istodobno s navalom grčeva. Ponekad je moguće napipati proširene crijevne vijuge. Kod nekroze abdomen postaje osjetljiv, a auskultacija otkriva tih abdomen uz minimalnu peristaltiku. Šok i oligurija su ozbiljni znakovi koji upućuju ili na kasnu jednostavnu opstrukciju ili na strangulaciju.
Opstrukcija debelog crijeva obično izaziva blaže simptome koji se razvijaju postupno, za razliku od opstrukcije tankog crijeva. Napredujuća konstipacija vodi u opstipaciju i distenziju abdomena. Iako nije redovito, može se javiti i povraćanje (obično nekoliko sati po nastanku drugih simptoma). Javljaju se grčevi u donjem abdomenu, ali bez stvaranja stolice. Fizikalni nalaz je tipičan u smislu distenzije abdomena i glasnih borborigama. Nema osjetljivosti, a rektum je obično prazan. Na mjestu opstrukcije moguće je napipati tvorbu koja odgovara tumoru. Opći simptomi su relativno blagi, a manjak tekućine i elektrolita nije česta pojava.
Volvulus često počinje naglo. Bol je stalna, a ponekad se na nju nadoveže bol koja ima karakter kolika i javlja se na mahove.
Dijagnoza
RTG snimke abdomena u ležećem i uspravnom položaju obično su dostatne za dijagnosticiranje opstrukcije. Premda samo laparotomija može definitivno potvrditi strangulaciju, pažljivi, sustavni klinički pregled može otkriti rane znakove. Povišenje bijelih krvnih stanica i acidoza može značiti da je do strangulacije već došlo, ali ovi znakovi mogu biti odsutni, ako je smanjen venski odljev iz strangulirane petlje crijeva.
Na nativnim RTG snimkama opstrukcije tankog crijeva tipični su nizovi poput ljestava poredanih distendiranih vijuga, premda se isti nalaz može naći i kod opstrukcije uzlaznog dijela (desnog) debelog crijeva. Na RTG snimkama abdomena u stojećem položaju mogu biti vidljive razine (nivoi) tekućine. Slični, iako možda manje dramatični, RTG nalazi i simptomi se javljaju u ileusu (paraliza crijeva bez opstrukcije); diferencijacija može biti teška. Distendirane vijuge i nivoi tekućine mogu izostati kod opstrukcije gornjeg jejunuma ili kod strangulacijske opstrukcije zatvorene vijuge (kako se događa kod volvulusa). Nekroza crijeva na rentgenu može proizvesti efekt mase. Plin u crijevnoj stijenci (pneumatosis intestinalis) je indikator gangrene.
Kod opstrukcije debelog crijeva RTG pokazuje distenziju kolona proksimalno od opstrukcije. Kod volvulusa cekuma, može se stvoriti veliki mjehur plina u srednjem dijelu abdomena ili gornjem lijevom kvadrantu. I kod cekalnog i kod sigmoidnog volvulusa, irigografija otkriva mjesto opstrukcije tipičnim fenomenom deformacije u vidu ptičjeg kljuna u mjestu uvrtanja; pretragom se može smanjiti sigmoidni volvulus. Ukoliko se irigografija ne izvodi, tada se kod sigmoidnog volvulusa može poslužiti kolonoskopijom, dok ista kod cekalnog rijetko pomaže.
Abdominalni CT se češće koristi prilikom sumnje na opstrukciju tankog crijeva.
Liječenje
Bolesnika u kojeg se sumnja na opstrukciju crijeva treba hospitalizirati. Liječenje akutne opstrukcije crijeva treba započeti skupa s dijagnostikom. Uvijek treba uključiti i kirurga.
Suportivna terapija slična je kod opstrukcije tankog i debelog cirjeva: nazogastrična sonda, IV nadoknada tekućine (fiziološka otopina ili Ringerov laktat za nadoknadu intravaskularnog dijela volumena) te postavljanje urokatetera zbog praćenja diureze. Nadoknadu elektrolita treba provoditi prema nalazima, iako su u slučajevima ponavljanog povraćanja serumski natrij i kalij vjerojatno niski. Ukoliko se sumnja na ishemiju i nekrozu crijeva treba dati i antibiotike (npr. treća generacija cefalosporina poput cefotetana 2 g IV) prije operativne eksploracije.
Specifične mjere
Opstrukcija dvanaesnika u odraslih se rješava resekcijom ili, kod lezija koje se ne mogu ukloniti, palijativnom gastrojejunostomom (liječenje kod djece vidi vidi: Duodenalna opstrukcija).
Poželjno je potpunu opstrukciju tankog crijeva liječiti ranom laparotomijom, premda se zahvat može odgoditi za 2-3 sata zbog poboljšanja hidracije i diureze kod izrazito dehidriranog bolesnika u teškom stanju. Ugrožavajuću promjenu treba ukloniti kad god je to moguće. Ako je žučni kamenac uzrok opstrukcije, uklanja se pomoću enterotomije i kolecistektomija ne mora biti učinjena. Treba provesti mjere protiv recidiva, uključujući reparaciju kile, uklanjanje stranog tijela i lizu adhezija. Bez peritonealnih znakova, u nekih bolesnika s ranom postoperativnom opstrukcijom. ili ponovljenom opstrukcijom zbog adhezija, radije treba pokušati jednostavnu intubaciju dugom crijevnom sondom (mnogi smatraju standardnu nazogastričnu sondu podjednako učinkovitom), nego poduzeti operaciju.
Diseminirani intraperitonealni tumor koji izaziva opstrukciju tankog crijeva glavni je uzrok smrti u odraslih bolesnika s malignomom GI trakta. Kratkotrajno olakšanje simptoma može se postići premoštavanjem opstrukcije te kirurškim ili endoskopskim postavljanjem potpornika (stentova).
Opstrukcija debelog crijeva karcinomom često se može razriješiti resekcijom u jednom aktu ili anastomozom, s ili bez privremene kolostome ili ileostome. Kada ovaj postupak nije moguć, tumor može biti reseciran uz postavljanje kolostome ili ileostome; stoma može biti zatvorena kasnije. Povremeno je potrebna zaobilazna kolostomija s odgođenom resekcijom. Upotreba endoskopskog stenta za privremeno ublažavanje opstrukcije je kontroverzna. Iako stenting igra ulogu u ublažavanju lijevo-stranog opstruirajućeg karcinoma u bolesnika koji možda ne podnose operaciju, postoji mogućnost perforacije, a neke studije ukazuju na smanjenje stope preživljavanja u usporedbi s elektivnom kirurškom resekcijom kada se stent koristi za premošćivanje potencijalno izlječivog opstruirajućeg tumora.
Kad je uzrok opstrukcije divertikulitis, često nastaje perforacija. Uklanjanje zahvaćenog područja može biti vrlo teško, ali je indicirano ako su pristuni perforacija i peritonitis. Izvodi se resekcija i kolostomija, a anastomoza se odgađa.
Impakcija fecesa obično se događa u rektumu a može se riješiti digitalno i klizmama. Međutim, ako impakcija fecesa kao takva ili kao mješavina (npr. s barijem ili antacidima) stvori potpunu opstrukciju (obično u sigmoidu) tada je nužna laparotomija.
Volvulus cekuma rješava se resekcijom i anastomozom zahvaćenog segmenta ili fiksacijom cekuma u njegovu normalnom položaju cekostomijom kod bolesnika slabog općeg stanja. Kod sigmoidnog volvulusa često se dekompresija vijuge ostvari endoskopom ili dugom rektalnom cijevi, a resekcija i anastomoza se mogu odgoditi na nekoliko dana. Bez resekcije je gotovo nemoguće izbjeći recidiv.
Ključne poruke
-
Najčešći uzroci opstrukcije su priraslice, hernije i tumori; opstrukcija tankog crijeva u odsutnosti prethodnih kirurških zahvata ili hernija često je uzrokovana tumorom.
-
Povraćanje i bijeg tekućine u treći prostor uzrok su deplecije volumena.
-
Dugotrajna opstrukcija može uzrokovati ishemiju crijeva, infarkt i perforaciju.
-
Prije kirurškog popravka koristi se sukcija putem nazogastrične sonde i IV nadoknada tekućine.
-
Kod pacijenata sa ponavljajućim opstrukcijama zbog priraslica treba pokušati nazogastričnu sukciju prije operacije.