Ishemična optička neuropatija je infarkt glave vidnog živca (optičkog diska). Može biti arteritična ili neartertična. Jedini postojani simptom je bezbolni gubitak vida. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje nearteritične varijante je neučinkovito. Liječenje arteritične varijante ne može oporaviti vid, ali može pomoći zaštititi nezahvaćeno oko.
Postoje dvije varijante infarkta vidnog živca, nearteritična i arteritična.
Nearteritična varijanta je češća, tipično zahvaćajući ljude starije od 50 godina. Gubitak vida nije toliko izražen koliko u arteritičnoj varijanti koja tipično zahvaća ljude starije od 70 godina.
Većina ishemičnih optičkih neuropatija je jednostrana. U oko 20% slučajeva slijedi zahvaćanje drugog vidnog živca, no istovremeno obostrano zahvaćanje je rijetko. Bilateralno zahvaćanje je češće u arteritičnoj, nego u nearteritičnoj varijanti.
Aterosklerotsko suženje stražnjih cilijarnih arterija može predisponirati nearteritičnom infarktu vidnog živca, osobito nakon epizode hipotenzije. Bilo koji od upalnih arteritisa, osobito gigantocelularni arteritis, može izazvati arteritičnu varijantu.
Akutna ishemija uzrokuje edem živca koji potom još više pogoršava ishemiju. Mali promjer središnje jamice u odnosu na optički disk je čimbenik rizika za nearteritičnu ishemičnu optičku neuropatiju, ali ne i za arteritičnu varijantu. Obično se ne pronađe zdravstveni poremećaj koji je očiti uzrok nearteritične varijante, premda su u nekih pacijenata prisutni čimbenici koji pridonose aterosklerozi (npr. šećerna bolest, pušenje, hipertenzija), opstruktivna apneja u snu, određeni lijekovi (npr. amiodaron, moguće i inhibitori fosfodiesteraze-5) i hiperkoagulabilni poremećaji, te se smatraju čimbenicima rizika. Gubitak vida nakon buđenja naveo je istraživače da posumnjaju na noćnu hipotenziju kao mogući uzrok nearteritične varijante.
Simptomi i znakovi
Gubitak vida je u obje varijante infarkta vidnog živca tipično brz (kroz minute, sate ili dane) i bezbolan. Neki bolesnici zamijete gubitak vida nakon buđenja. Simptomi kao što su opća slabost, bolovi u mišićima, glavobolja u području sljepoočnice, bol prilikom češljanja kose, klaudikacije čeljusti i osjetljivost nad sljepoočnom arterijom mogu biti prisutni kod gigantocelularnog arteritisa. Međutim, takvi simptomi se ne moraju pojaviti prije gubitka vida. Vidna oštrina je smanjena, a relativni aferentni pupilarni defekt pozitivan.
Optički disk je otečen i izdignut iz razine, a otečena živčana vlakna smanjuju vidljivost malih površinskih žila vidnog živca. Često krvarenja okružuju optički disk. Optički disk može biti blijed u arteritičnoj varijanti i hiperemičan u nearteritičnoj varijanti. U obje varijante testiranje vidnog polja pokazuje ispade u donjem i središnjem dijelu vidnog polja.
Dijagnoza
-
SE, C-reaktivni protein i KKS
-
CT ili MR, ako je gubitak vida progresivan
Dijagnoza infarkta vidnog živca se temelji uglavnom na kliničkoj slici, no ponekad su potrebne dodatne pretrage. Prilikom obrade je najvažnije isključiti arteritičnu varijantu, jer i drugo oko može biti zahvaćeno, ako se s liječenjem ne započne brzo. Pretrage koje je potrebno učiniti odmah su SE, KKS i C-reaktivni protein. SE (sedimentacija eritrocita) je uobičajeno izrazito povišena u arteritičnoj varijanti, često premašujući 100mm/h, a u nearteritičnoj varijanti je normalna. KKS služi kako bi se ustanovila trombocitoza (> 400 × 103 / uL), koja pridonosi točnosti pozitivne i negativne prediktivne vrijednosti, u odnosu na samu SE.
Ako se sumnja na gigantocelularni arteritis, biopsiju temporalne arterije treba obaviti što je prije izvedivo (barem u roku od 1 do 2 tjedna, jer liječenje prednizonom može smanjiti dijagnostički doprinos histopatologije). Promjene u razini C-reaktivnog proteina korisne su za praćenje aktivnosti bolesti i učinkovitosti liječenja. U izoliranim slučajevima progresivnog gubitka vida, potrebno je učiniti CT ili MR kako bi se isključilo kompresivno oštećenje.
Za nearteritičnu ishemičnu optičku neuropatiju mogu se učintiti dodatne pretrage na temelju sumnje na uzrok ili čimbenik rizika. Na primjer, u obzir dolazi učiniti polisomnografiju ako su pacijenti prekomjerno pospani ili hrču, ili su pretili, kako bi se dijagnosticirala opstruktivna apneja u snu. Ako je gubitak vida zamjećen nakon buđenja, može se učiniti 24 satno praćenje krvnog tlaka.
Prognoza
Učinkovitog liječenja za nearteritičnu varijantu infarkta vidnog živca nema. Ipak, u do 40% pacijenata se spontano oporavi nešto korisnog vida.
U arteritičnoj varijanti, uzrokovanoj gigantocelularnim arteritisom, gubici vidne oštrine i vidnog polja su obično izraženiji. Brzim početkom liječenja ne možemo oporaviti gubitak vida u zahvaćenom oku, ali možemo zaštititi nezahvaćeno oko. Neodgovarajuće liječenje dovodi do ponovnog pojavljivanja (relapsa) i dodatnog gubitka vida.
Liječenje
Arteritična varijanta se liječi oralnom primjenom kortikosteroida (prednizon u dozi od 80 mg PO jednom/dan uz postupno smanjivanje doze ovisno o SE) kako bi se zaštitilo drugo oko. Ako je izgledan gubitak vida, treba razmotriti primjenu kortikosteroida intravenski. Liječenje ne treba odgađati zbog čekanja rezultata biopsije. Rani rezultati kliničkih ispitivanja pokazuju da liječenje gigantocelularnog arteritisa tocilizumabom poboljšava remisiju bez kortikosteroida u usporedbi s liječenjem samo kortikosteroidima. (1). Liječenje nearteritične varijante acetilsalicilnom kiselinom (ASK) ili kortikosteroidima se pokazalo neuspješnim. Potrebno je djelovati na čimbenike rizika. Pomagala za slabobovidne (npr. povećala, uređaji uvećanog tiska, govorni satovi) mogu biti od pomoći u obje varijante.
Literatura
-
1. Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al: Trial of tocilizumab in giant cell arteritis. N Engl J Med 377: 317-328, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613849.
Ključne točke
-
Ishemična optička neuropatija je obično uzrokovana gigantocelularnim arteritisom ili aterosklerozom.
-
Posumnjajte na ishemičnu optičku neuropatiju u pacijenata starijih od 55 godina s iznenadnim, bezbolnim gubitkom vida.
-
Osim ako je isključen, liječite gigantocelularni arteritis da biste smanjili rizik zahvaćanja drugog oka.
-
Prognoza je u većini slučajeva loša.
-
Liječite kortikosteroidima ako postoji mogućnost gigantocelularnog arteritisa.