Delirij

Autor: Juebin Huang, MD, PhD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.
Prijevod: Petra Črnac Žuna, dr. med.

Delirij je akutni, prolazni, obično reverzibilni i fluktuirajući poremećaj pažnje, kognicije i stupnja stanja svijesti. Uzrok može biti gotovo bilo koji poremećaj ili lijek. Dijagnoza se postavlja na osnovi kliničke slike, a laboratorijske pretrage i slikovne metode služe kako bi se identificirao uzrok. Liječenje se temelji na otklanjanju uzroka i potpornim mjerama.

(Vidi također Pregled poglavlja 'Delirij i demencija' )

Delirij može nastati u bilo kojoj životnoj dobi, ali je češći u starijoj životnoj dobi. Najmanje 10% starijih pacijenata koji su hospitalizirani ima delirij; 15 do 50% dožive delirij u nekom trenutku tijekom hospitalizacije. Delirij je također čest nakon kirurških zahvata, kod štićenika domova umirovljenika i pacijenata u JIL-u. Kad se delirij pojavi kod mlađih osoba, obično je posljedica uzimanja lijekova ili životno ugrožavajućeg sustavnog poremećaja.

Delirij se katkad naziva i akutno smeteno stanje ili toksična ili metabolička encefalopatija.

Delirij i demencija su različiti poremećaji, ali ih je katkad teško razlikovati. U oba je poremećaja narušena kognicija; međutim, razlikuje ih sljedeće:

  • Delirij zahvaća prvenstveno pažnju, obično je uzrokovan akutnom bolešću ili toksičnošću lijeka (katkad životno ugrožavajućom) i često je reverzibilan.

  • Demencija zahvaća prvenstveno pamćenje, najčešće je posljedica anatomskih promjena u mozgu, ima sporiji nastup simptoma te je obično ireverzibilna.

Neke druge specifične značajke također pomažu u razlikovanju tih dvaju poremećaja ( vidi: Razlike između delirija i demencije*).

Etiologija

Najčešći uzroci delirija su sljedeći:

  • Lijekovi, posebice antikolinergici, psihoaktivni lijekovi i opioidi

  • Dehidracija

  • Infekcija

Mnoga druga stanja mogu uzrokovati delirij (vidi tablicuVidi tablicu X). U oko 10 do 20% pacijenata uzrok ostaje nepoznat.

Predisponirajući čimbenici uključuju bolesti mozga (npr. demencija, moždani udar, Parkinsonova bolest), uznapredovalu životnu dob, osjetilno oštećenje (npr. poremećaj vida ili sluha), intoksikaciju alkoholom i mnogobrojne prateće poremećaje.

Precipitirajući čimbenici uključuju uzimanje lijekova (posebice ≥ 3 nova lijeka), infekcije, dehidraciju, šok, hipoksiju, anemiju, nepokretnost, pothranjenost, korištenje urinarnog katetera (uz prisutnost urinarne retencije ili bez), hospitalizaciju, bol, nedostatak sna i emocionalni stres. Neprepoznato zatajenje jetre ili bubrega može uzrokovati toksičnost lijeka i delirij narušavanjem metabolizma i smanjenjem izlučivanja prethodno dobro podnošenog lijeka.

Nedavna izloženost anesteticima također povećava rizik, osobito ako je anestezija trajala dulje i ako su se tijekom operacije primjenjivali antikolinergici. Nakon operacije, bol i korištenje opioidnih analgetika također mogu doprinijeti razvoju delirija. Smanjeni osjetilni podražaji tijekom noći mogu biti okidač za delirij kod rizičnih pacijenata.

Osobito je visok rizik od delirija (JIL psihoza) kod starijih pacijenata u JIL-u. Nekonvulzivni status epilepticus se sve češće prepoznaje kao uzrok promijenjenog stanja svijesti kod pacijenata u JIL-u.

Uzroci delirija

Kategorija

Primjeri

Neurološki uzroci

Cerebrovaskularni poremećaji

Hemoragijski moždani udar, ishemijski moždani udar, tranzitorna ishemijska ataka

Migrena

Migrena sa smetenošću (migrena koja mijenja stanje svijesti)

Upala ili infekcija

Akutni demijelinizacijski encefalomijelitis, apsces mozga, vaskulitis SŽS-a, encefalitis, meningitis, meningoencefalitis

Epileptički napadaji

Nekonvulzivni epileptički status, postiktalno stanje

Trauma

Subduralni hematom, traumatske ozljede mozga

Tumor

Meningealna karcinomatoza, primarni ili metastatski tumor mozga

Ne-neurološki uzroci

Lijekovi (mnogobrojni)

Antikolinergici, antiemetici, antihistaminici (npr. difenhidramin), antihipertenzivi, neki antimikrobni lijekovi, antipsihotici, spazmolitici, benzodiazepini, kardiovaskularni lijekovi (često beta-blokatori), cimetidin, kortikosteroidi, digoksin, dopaminergici, hipnotici, miorelaksansi, NSAR, opioidi, nedopuštene droge, sedativi, triciklički antidepresivi

Endokrini poremećaji

Insuficijencija nadbubrežne žlijezde, insuficijencija hipofize, Cushingov sindrom, hiperparatireoidizam, hipertireoza, hipotireoza

Hematološki poremećaji

Hiperviskozni sindrom, blastična kriza kod leukemije, policitemija, trombocitoza

Infekcije

Vrućica, upala pluća, sepsa, sistemske infekcije, infekcije mokraćnog sustava

Ozljede

Opekline, strujni udari, masna embolija, toplinski udar, hipotermija

Metabolički poremećaji

Acidobazni poremećaji, poremećaji tekućine i elektrolita (npr. dehidracija, hiperkalcemija, hipenatrijemija, hipokalcemija, hiponatrijemija, hipomagnezemija), hepatalna ili uremična encefalopatija, hiperosmolalnost, hiperglikemija, hipertermija, hipoglikemija, hipoksija, Wernickeova encefalopatija

Vaskularni ili cirkulatorni poremećaji

Anemija, srčane aritmije, zatajenje srca, hipoperfuzijska stanja, šok

Hipovitaminoza

Nedostatak tiamina, hipovitaminoza B12

Sindromi ustezanja

Alkohol, barbiturati, benzodiazepini, opioidi

Drugi uzroci

Promjena okoline, fekalna impakcija, hipertenzivna encefalopatija, zatajenje jetre, duga hospitalizacija u jedinici intenzivne njege, psihički poremećaji, postoperativna stanja, osjetilna deprivacija, manjak sna, toksini koji djeluju na SŽS, urinarna retencija

Patofiziologija

Mehanizmi nisu u potpunosti poznati, ali mogu uključivati

  • Reverzibilno oštećenje moždanog oksidativnog metabolizma

  • Abnormalnosti nekoliko neurotransmitera, posebno kolinergički nedostatak

  • Stvaranje proupalnih čimbenika, uključujući C-reaktivni protein, interleukin-1 beta i 6 te čimbenik tumorske nekroze alfa

Bilo kakav stres povisuje tonus simpatikusa te snižava tonus parasimpatikusa, oštečujući kolinergičnu funkciju, čime doprinosi nastanku delirija. Starije osobe su osobito osjetljive na smanjenu kolinergičku transmisiju, koja povećava rizik od nastanka delirija.

Bez obzira na uzrok, dolazi do oštećenja moždanih hemisfera ili mehanizama budnosti talamusa i retikularnog aktivacijskog sustava u moždanom deblu.

Simptomi i znakovi

Delirij karakteriziraju prvenstveno

  • Poteškoće koncentracije, održavanja ili mijenjanja fokusa pažnje (inatencija).

Razina stanja svijesti fluktuira; pacijenti su dezorijentirani u vremenu te katkad u prostoru ili prema osobama. Mogu imati halucinacije, deluzije i paranoju. Učestala je smetenost u pogledu svakodnevnih događaja i aktivnosti, kao i promjene osobnosti i emocija. Tijek misli postaje dezorganiziran i govor je često poremećen, s upadljivom nerazgovijetnošću, brzinom, neologizmima, afazičnim greškama ili kaotičnim jezičnim obrascima.

Simptomi delirija fluktuiraju tijekom nekoliko minuta do nekoliko sati; mogu se poboljšati tijekom dana i pogoršati noću.

Ostali simptomi mogu uključivati neprimjereno ponašanje, ustrašenost i paranoju. Pacijenti mogu postati razdražljivi, agitirani, hiperaktivni i pretjerano živahni, ili mogu postati tihi, povučeni i letargični. Vrlo stare osobe s delirijem imaju tendenciju postati tihe i povučene - promjene koje se mogu pogrešno protumačiti kao depresija. Neki pacijenti mogu prelaziti iz stanja prekomjerne pobuđenosti do stanja povučenosti.

Obično su obrasci spavanja i jedenja jako iskrivljeni.

Zbog brojnih kognitivnih smetnji, uvid je slab, a rasuđivanje je narušeno.

Drugi simptomi i znakovi ovise o specifičnom uzroku.

Dijagnoza

  • Procjena kognitivnog statusa

  • Standardni dijagnostički kriteriji za potvrdu delirija

  • Detaljna anamneza

  • Ciljani fizikalni pregled i selektivne pretrage kako bi se utvrdio uzrok

Delirij, osobito u starijih pacijenata, često se previdi od strane kliničara. Kliničari trebaju uzeti u obzir delirij u bilo kojeg starijeg pacijenta koji se manifestira s poremećajem pamćenja ili pažnje.

  • Potrebno je uzeti u obzir delirij, kao i demenciju, u starijih pacijenata s oštećenjem pamćenja.

Procjena kognitivnog statusa

Pacijenti s bilo kojim znakom kognitivnog poremećaja zahtijevaju formalno ispitivanje mentalnog statusa (vidi vidi: Ispitivanje kognitivnih funkcija).

Prvo se procjenjuje pažnja. Jednostavni testovi uključuju neposredno ponavljanje 3 imenovana predmeta, pažnju (sposobnost ponavljanja 7 znamenki unaprijed i 5 unatrag), i navođenje dana u tjednu od ponedjeljka do nedjelje i unatrag. Inatenciju (pacijent ne registrira upute ili druge informacije) je potrebno razlikovati od narušenog kratkoročnog pamćenja (bolesnik registrira informaciju ali je ubrzo zaboravlja). Daljnje kognitivno testiranje je beskorisno za one pacijente koji ne mogu registrirati informacije.

Nakon početne procjene, koriste se standardni dijagnostički kriteriji kao što su DSM-5 kriteriji (engl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. izdanje) ili CAM kriteriji (engl. Confusion Assessment Method).

Sljedeće značajke su potrebne za dijagnozu delirija uz korištenje DSM-5 kriterija:

  • Poremećaj pažnje (npr. poteškoće s fokusiranjem pažnje ili slijeđenjem onoga što je rečeno) i svjesnosti (tj. smanjena usmjerenost na okolinu)

  • Poremećaj se razvija tijekom kratkog vremenskog razdoblja (nekoliko sati ili dana) i često fluktuira tijekom dana.

  • Akutne promjene kognicije (npr. deficiti pamćenja, jezika, percepcije, mišljenja)

Osim toga, mora postojati pokazatelj iz anamneze, fizikalnog pregleda i / ili laboratorijskih pretraga koji ukazuje na to da je poremećaj uzrokovan medicinskim poremećajem, uzimanjem lijekova (uključujući droge ili toksine), ili prekidom uzimanja lijakova.

CAM koristi sljedeće kriterije:

  • Poremećaj stanja svijesti (npr. prekomjerna živahnost, letargija, stupor, koma) ili dezorganizirani tijek misli (npr. nesuvisao govor, beznačajni razgovor, nelogični tijek ideja).

Anamneza:

Anamneza se dobiva intervjuiranjem članova obitelji, skrbnika i prijatelja. Heteroanamnezom je moguće odrediti je li promjena mentalnog stanja nedavno nastala te razlikuje li se od nekog oblika demencije (vidi tablicu X ( vidi: Razlike između delirija i demencije*). Anamneza pomaže u razlikovanju psihijatrijskih poremećaja od delirija. Psihijatrijski poremećaji, za razliku od delirija, gotovo nikada ne uzrokuju inatenciju ili fluktuacije stanja svijesti, a nastup simptoma psihijatrijskih poremećaja gotovo je uvijek subakutan.

Smetenost nastupanjem sumraka (engl. 'sundowning', bihevioralno pogoršanje u noćnim satima), učestalu među institucionaliziranim pacijentima s demencijom, može biti teško razlikovati od delirija; dok se ne dokaže suprotno, treba pretpostaviti da je novonastalo simptomatsko pogoršanje delirij.

Anamnezom bi trebalo ispitati korištenje alkohola i nezakonitih droga, bezreceptnih lijekova i lijekova na recept, s osobitom pažnjom na lijekove s antikolinergičkim ili drugim utjecajem na SŽS te na novo uvedene lijekove, prekid uzimanja postojeće terapije odnosno promjene u načinu doziranja, uključujući i predoziranje. Uzimanje dodataka prehrani (npr. biljnih proizvoda) također bi trebalo ispitati.

Fizikalni pregled:

Pregled, osobito u pacijenata koji nisu u potpunosti suradljivi, treba usredotočiti na sljedeće:

  • vitalni znakovi

  • hidracijski status

  • potencijalna žarišta infekcije

  • koža i glava i vrat

  • neurološki pregled

Klinički nalaz može navesti na uzrok, primjerice:

Pretrage

Dijagnostičke pretrage obično uključuju:

  • CT ili MR

  • pretrage u slučaju sumnje na infekcije (npr. KKS, hemokultura, RTG prsnog koša, analiza urina)

  • procjena hipoksije (pulsna oksimetrija ili analiza plinova u arterijskoj krvi)

  • mjerenje elektrolita, BUN, kreatinina, glukoze u plazmi i razine bilo kojeg lijeka u krvi za koji se sumnja da ima toksičan učinak

  • testiranje urina na prisutnost droge

Ukoliko je dijagnoza nejasna, daljnje pretrage mogu uključivati testove jetrene funkcije; mjerenje serumskog kalcija i albumina, tireoidni stimulirajući hormon (TSH), vitamin B12, SE i antinuklearna antitijela (ANA); test na sifilis (npr. Rapid Plasma Reagin [RPR] ili Venereal Disease Research Laboratory [VDRL] test).

Ukoliko je dijagnoza još uvijek nejasna, pretrage mogu uključivati analizu CSL-a (osobito kako bi se isključili meningitis, encefalitis ili subarahnoidalno krvarenje), mjerenje serumskog amonijaka i analizu na teške metale.

Ukoliko se sumnja na nekonvulzivni epileptički napadaj, uključujući i epileptički status, (na što ukazuju suptilni motorički trzajevi, automatizmi i fluktuirajući obrazac smetenosti i pospanosti), potrebno je učiniti EEG monitoring.

Prognoza

Stope morbiditeta i mortaliteta su visoke u pacijenata koji imaju delirij i primljeni su u bolnicu, ili koji razvijaju delirij tijekom hospitalizacije; 35-40% hospitaliziranih pacijenata s delirijem umire unutar 1 godine. Moguće je da su ove stope tako visoke dijelom i zato što su takvi pacijenti stariji i imaju druge ozbiljne komorbiditete.

Delirij uzrokovan nekim stanjima (npr. hipoglikemija, intoksikacija drogama ili alkoholom, infekcija, jatrogeni čimbenici, toksičnost lijekova, poremećaj elektolita) obično se brzo razriješe liječenjem. Međutim, oporavak može biti i sporiji (tijekom nekoliko dana do čak nekoliko tjedana ili mjeseci), osobito kod starijih osoba, što uzrokuje produljenu hospitalizaciju, povećani rizik i učestalost komplikacija, povećane troškove i dugotrajni invaliditet. Neki se pacijenti nikad u potpunosti ne oporave od delirija. Još do 2 godine od nastanka delirija postoji povećan rizik od kognitivnog i funkcionalnog propadanja, institucionalizacije i smrtnog ishoda.

Liječenje

  • Korekcija uzroka i uklanjanje pogoršavajućih faktora

  • Potporno liječenje

  • Liječenje agitacije

Korekcija uzroka (npr. liječenje infekcije, davanje tekućine i elektrolita za dehidraciju) i uklanjanje pogoršavajućih čimbenika (npr. ukidanje lijekova) može dovesti do oporavka od delirija. Nutritivne nedostatke (npr. tiamina ili vitamina B12) potrebno je korigirati te osigurati pravilnu prehranu i hidraciju.

Opće mjere:

Okolina mora biti stabilna, tiha i dobro osvijetljena te uključivati vidne orijentacijske podražaje (npr. kalendar, satovi, obiteljske fotografije). Česta pomoć oko orijentacije te podrška od strane bolničkog osoblja ili članova obitelji također mogu doprinijeti u liječenju. Pacijentove osjetilne deficite treba svesti na najmanju mjeru (npr. redovita zamjena baterije u slušnom pomagalu te ohrabrivanje pacijenta da koriste svoje naočale i slušna pomagala ukoliko su im potrebna).

Pristup liječenju treba biti interdisciplinaran (s liječnikom, fizioterapeutima i radnim terapeutima, medicinskim sestrama i socijalnim radnicima); potrebno je uključiti strategije kojima bi se poboljšala pokretljivost i opseg kretanja, liječila bol i nelagoda, spriječilo pucanje kože, ublažila inkontinencija, te smanjio rizik od aspiracije.

Agitacija može ugroziti dobrobit pacijenta, skrbnika ili osoblja. Pojednostavljivanje farmakoterapije, izbjegavanje iv. terapije te upotrebe urinarnog katetera i tjelesnog sputavanja (osobito kod dugotrajne skrbi), koliko je to moguće provesti, može prevenirati egzacerbacije agitacije i smanjiti rizik od povrede. Ipak, u nekim slučajevima, tjelesna sputanost mora se primijeniti za sprječavanje samoozljeđivanja ili ozljeđivanja drugih. Fiksaciju bi trebali primijeniti članovi osoblja educirani za tu svrhu; trebala bi se otpuštati barem svaka 2 sata kako bi se spriječile ozljede i ukinuti što je prije moguće. Korištenje asistenata zaposlenih u bolnici (promatrača), kao stalnih promatrača, može pomoći da se izbjegne potreba za fiksacijom.

Objašnjavanje prirode delirija članovima obitelji može im pomoći da se nose sa situacijom. Potrebno im je objasniti da je delirij obično reverzibilan, ali da kognitivni deficiti često traju tjednima ili mjesecima nakon oporavka od akutne bolesti.

Lijekovi:

Lijekovi, obično niske doze haloperidola (0,5 do 1,0 mg p.o., iv., ili im. jednom, zatim ponoviti svakih 1 do 2h prema potrebi), mogu smanjiti agitaciju ili psihotične simptome; povremeno su potrebne mnogo veće doze. Međutim, lijekovi ne ispravljaju osnovni problem te mogu produžiti ili pogoršati delirij.

Druga generacija (atipičnih) antipsihotika (npr. risperidon od 0,5 do 3 mg po. svakih 12h, olanzapin od 2,5 do 15 mg po. jednom dnevno, kvetiapin od 25 do 200 mg po. svakih 12 h), imaju prednost jer imaju manje ekstrapiramidnih nuspojava; međutim, dugoročno korištenje u pacijenata s demencijom može povećati rizik od moždanog udara i smrti. Ovi lijekovi obično se ne apliciraju iv. ili im.

Benzodiazepini (npr. lorazepam od 0.5 do 1.0 mg po. ili iv. jednom, zatim ponovno svakih 1 do 2h prema potrebi) su lijekovi izbora za delirij uzrokovanog prestankom uzimanja alkohola ili benzodiazepina. Njihov početak djelovanja je brži (5 min nakon parenteralne primjene) od antipsihotika. Benzodiazepine treba izbjegavati ako je delirij posljedica drugih stanja, jer pogoršavaju smetenost i sedaciju.

Prevencija

Budući da delirij uvelike pogoršava prognozu hospitaliziranih bolesnika, prevenciju je potrebno naglasiti. Članovi bolničkog osoblja trebali bi biti educirani za poduzimanje mjera za održavanje orijentacije, pokretljivosti i kognicije te kako bi se osiguralo dovoljno sna, pravilne prehrane i hidracije te dostatno ublažavanje bolova, posebice kod starijih pacijenata. Mogu se ohrabriti članove obitelji da sudjeluju u tim strategijama.

Broj i doze lijekova treba reducirati ako je to moguće.

Ključne točke

  • Delirij, učestala pojava među hospitaliziranim starijim pacijentima, često je uzrokovan lijekovima, dehidracijom i infekcijama (npr. infekcije mokraćnog sustava), ali može imati i mnoge druge uzroke.

  • Potrebno je uzeti u obzir delirij u starijih pacijenata, osobito onih koji se prezentiraju s poremećajem pamćenja ili pažnje.

  • Heteroanamneza uzeta od članova obitelji, skrbnika i prijatelja te ispitivanje mentalnog statusa ključni su za prepoznavanje delirija.

  • Potrebno je temeljito procijeniti pacijenta s delirijem u potrazi za mogućim neurološkim i sistemskim uzrocima i okidačima.

  • Potrebno je temeljito razmotriti sve korištene lijekove te ukinuti bilo koji lijek koji može doprinijeti razvoju delirija.

  • Oko 35 do 40% hospitaliziranih pacijenata s delirijem umire unutar 1 godine.

  • Potrebno je liječiti uzrok delirija, te osigurati potpornu terapiju, uključujući i sedaciju kada je to potrebno.

Politika privatnosti