Neuroleptički maligni sindrom karakteriziraju promijenjeno mentalno stanje, ukočenost mišića, hipertermija i autonomna hiperaktivnost pri primjeni određenih neuroleptika. Klinički neuroleptički maligni sindrom nalikuje malignoj hipertermiji. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje je potporno.
Među bolesnicima koji uzimaju neuroleptike oko 0,02 do 3% razvije neuroleptički maligni sindrom. Mogu biti zahvaćeni bolesnici svih životnih dobi.
(Vidjeti i Pregled toplinskih bolesti.)
Etiologija
Etiologija neuroleptičkog malignog sindroma
Mnogi antipsihotici i antiemetici mogu biti uzročni lijekovi (vidjeti tablicu Lijekovi koji mogu uzrokovati neuroleptički maligni sindrom). Zajednički učinak svih neuroleptika jest smanjena dopaminergička transmisija; međutim, reakcija nije alergijska, nego idiosinkratična. Etiologija i mehanizam nisu poznati. Čimbenici rizika uključuju visoke doze lijekova, brzo povećanje doze, parenteralnu primjenu te promjenu jednog uzročnog neuroleptika u drugi.
Neuroleptički maligni sindrom može se pojaviti u bolesnika kod kojih se ukidaju levodopa ili dopaminergički agonisti.
Lijekovi koji mogu uzrokovati neuroleptički maligni sindrom
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi neuroleptičkog malignog sindroma
Simptomi najčešće počinju tijekom prva 2 tjedna liječenja, ali mogu se pojaviti i ranije ili nakon mnogo godina.
Obično se tijekom nekoliko dana razvijaju 4 karakteristična simptoma:
-
Promijenjeno mentalno stanje: najranija manifestacija obično je promjena mentalnog stanja, često agitirani delirij, a može napredovati do letargije ili nereagiranja (što odražava encefalopatiju).
-
Motorni poremećaji: bolesnici mogu imati jaku generaliziranu mišićnu ukočenost (ponekad s istodobnim tremorom, što dovodi do rigidnosti) ili, rjeđe, distonije, koreju ili druge abnormalnosti. Refleksni odgovori mogu biti smanjeni.
-
Hipertermija: temperatura je obično > 38 °C, a često i > 40 °C.
-
Autonomna hiperaktivnost: autonomna aktivnost je povećana, uzrokujući tahikardiju, aritmije, tahipneju i hipertenziju.
Dijagnoza
Dijagnoza neuroleptičkog malignog sindroma
Dijagnoza počiva na kliničkim nalazima. Rane manifestacije mogu se propustiti jer se promjena mentalnog stanja može previdjeti ili pripisati psihozi.
Ostali poremećaji mogu uzrokovati slične promjene. Na primjer:
-
Serotoninski sindrom može uzrokovati ukočenost, hipertermiju i autonomnu hiperaktivnost; posljedica je primjene SSRI-ja ili drugih serotonergičkih lijekova, a bolesnici obično imaju hiperrefleksiju ili ponekad mioklonus. Također, porast temperature i ukočenost mišića obično su blaži nego u neuroleptičkom malignom sindromu, nastup može biti brz (npr. < 24 h), a mučnina i proljev mogu prethoditi serotoninskom sindromu.
-
Maligna hipertermija i ukidanje intratekalnog baklofena mogu uzrokovati promjene slične neuroleptičkom malignom sindromu, ali se obično lako razlikuju prema anamnezi.
-
Sistemske infekcije, uključujući sepsu, pneumoniju i infekciju središnjeg živčanog sustava, mogu uzrokovati promijenjeno mentalno stanje, hipertermiju, tahipneju i tahikardiju, ali ne očekuju se generalizirane motoričke abnormalnosti. Također, u neuroleptičkom malignom sindromu, za razliku od većine infekcija, promijenjeno mentalno stanje i motoričke abnormalnosti obično prethode hipertermiji.
Nema potvrdnih testova i bolesnike treba opsežno obraditi, uključujući serumske elektrolite, ureju, kreatinin, glukozu, Ca, Mg i CK, urin na mioglobin te neuroradiološke pretrage uz analizu likvora. Može se učiniti EEG kako bi se isključio nekonvulzivni status epilepticus.
Liječenje
Liječenje neuroleptičkog malignog sindroma
U bolesnika s neuroleptičkim malignim sindromom prekida se uzročni lijek, a komplikacije se liječe suportivno, obično u jedinici intenzivnog liječenja (JIL) (1). Teška hipertermija liječi se vrlo agresivno, uglavnom fizikalnim hlađenjem (vidjeti Toplinski udar: Liječenje). Nekim bolesnicima može biti potrebna trahealna intubacija (vidjeti Uspostava i kontrola dišnog puta / trahealna intubacija) i inducirana koma. Za kontrolu agitacije mogu se koristiti visoke doze intravenskih benzodiazepina. Može se koristiti dodatna farmakoterapija, ali učinkovitost nije dokazana u kliničkim ispitivanjima. Dantrolen se može dati za hipertermiju u dozi od 0,25 do 2 mg/kg IV svakih 6 do 12 sati, do najviše 10 mg/kg/24 h. Može se dati bromokriptin 2,5 mg svakih 6 do 8 sati ili, alternativno, amantadin 100 do 200 mg svakih 12 sati peroralno ili putem nazogastrične sonde radi oporavka dopaminergičke aktivnosti. Ovo stanje možda neće odgovoriti čak ni na brzo i agresivno liječenje, a smrtnost kod liječenih slučajeva iznosi oko 10 do 20%.
Literatura
-
1. Schönfeldt-Lecuona, C, Kuhlwilm L, Cronemeyer M, et al: Treatment of the neuroleptic malignant syndrome in international therapy guidelines: a comparative analysis. Pharmacopsychiatry 53(2):51-59, 2020 doi: 10.1055/a-1046-1044
Ključne točke
-
Neuroleptički maligni sindrom rijetko se razvija u bolesnika koji uzimaju neuroleptike ili druge lijekove koji smanjuju dopaminergičku transmisiju.
-
Na ovaj poremećaj treba posumnjati ako bolesnik razvije promjenu mentalnog stanja, ukočenost mišića ili nekontrolirane pokrete, hipertermiju i autonomnu hiperaktivnost.
-
Serotoninski sindrom često se razlikuje od neuroleptičkog malignog sindroma po primjeni SSRI-ja ili drugog serotonergičkog lijeka (i često nastaje unutar 24 sata od primjene) te hiperrefleksiji.
-
Prekinite uzročni lijek, započnite brzo hlađenje i agresivnu suportivnu terapiju, obično u jedinici intenzivnog liječenja.