Neuroleptički maligni sindrom karakterizira promijenjeno mentalno stanje, ukočenost mišića, hipertermija i autonomna hiperaktivnost kod primjene određenih neuroleptika. Klinički, neuroleptički maligni sindrom nalikuje malignoj hipertermiji. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje je potporno.
Pregled toplinske bolesti
Među pacijentima koji uzimaju neuroleptike oko 0,02 do 3% razvije neuroleptički maligni sindrom. Mogu biti pogođeni bolesnici svih životnih dobi.
Etiologija
Uzrok mogu biti mnogi antipsihotici i antiemetici. (vidi tablicu). Zajednički učinak svih neuroleptika je smanjena dopaminergička transmisija, međutim, reakcija nije alergična nego posljedica idiosinkrazije. Etiologija i mehanizam su nepoznati. Faktori rizika uključuju visoke doze lijekova, brzo povećanje doze, parenteralna primjena, te promjena jednog uzročnog neuroleptika u drugi.
Neuroleptički maligni sindrom može se pojaviti u bolesnika kod kojih se ukidaju levodopa ili dopaminergički agonisti.
Lijekovi koji mogu uzrokovati neuroleptički maligni sindrom
Simptomi i znakovi
Simptomi počinju najčešće tijekom prva 2 tjedna liječenja, ali mogu se pojaviti i ranije ili nakon mnogo godina.
Obično se razvijaju 4 karakteristična simptoma tijekom nekoliko dana na sljedeći način:
-
Promijenjeno mentalno stanje: obično najranija manifestacija je promjena mentalnog stanja, često nervozni delirij, a može napredovati do letargije ili gubitka odgovora (odražava encefalopatiju).
-
Motorni poremećaji: pacijenti mogu imati jaku generaliziranu mišićnu ukočenost (ponekad s istovremenim tremorom, što dovodi do krutosti), ili, rjeđe, distonije, koreje ili druge abnormalnosti. Refleksne reakcije mogu biti smanjene.
-
Hipertermija: Temperatura je obično > 38° C , često i > 40° C.
-
Autonomna hiperaktivnost: Autonomna aktivnost se povećava, uzrokujući tahikardiju, aritmije, tahipneju i hipertenziju.
Dijagnoza
Dijagnoza počiva na kliničkim nalazima. Rane manifestacije se mogu propustiti jer se promjena u mentalnom statusu može previdjeti ili odbaciti u bolesnika sa psihozom.
Ostali poremećaji mogu uzrokovati slične promjene. Na primjer:
-
Serotoninski sindrom može uzrokovati ukočenost, hipertermiju i autonomnu hiperaktivnost, što je posljedica SSRI ili drugih serotoninskih lijekova, a pacijenti obično imaju hiperrefleksiju ili ponekad mioklonus. Također, porast temperature i ukočenost mišića su obično blaži nego u neuroleptičkom malignom sindromu, nastup može biti brz (npr. <24 h), mučnina i proljev mogu prethoditi serotoninskom sindromu.
-
Maligna hipertermija i ukidanje intratekalnog baklofena može uzrokovati promjene slične neuroleptičkom malignom sindromu, ali oni se obično lako razlikuju po povijesti bolesti.
-
Sistemske infekcije, uključujući sepsu, upalu pluća i CNS infekcije, mogu uzrokovati promjenu mentalnog stanja, hipertermiju, tahipneju i tahikardiju, ali generalizirane motoričke abnormalnosti se ne očekuju. Također, u neuroleptičkom malignom sindromu, za razliku od većine infekcija, promijenjen mentalni status i motoričke abnormalnosti obično prethode hipertermiji.
Nema potvrdnih testova i bolesnike treba opširno obraditi, uključujući serumske elektrolite, BUN, kreatinin, glukozu, Ca, Mg, i CK, urin mioglobin te neuroradiološke pretrage uz analizu likvora. Može se učiniti EEG kako bi se isključio nekonvulzivni status epilepticus.
Liječenje
Ukinuti lijek i suportivno liječiti komplikacije, obično u intenzivnoj njezi. Teška hipertermija se tretira vrlo agresivno, uglavnom s fizičkim hlađenjem ( vidi: Liječenje). Neki bolesnici zahtijevaju endotrahealnu intubaciju i ( vidi: Trahealna intubacija) induciranu komu. Za kontrolu agitacije mogu se koristiti intravenski benzodiazepini u visokim dozama. Može se koristiti dodatna farmakoterapija, ali efikasnost nije pokazana u kliničkim ispitivanjima. Dantrolen se može dati za hipertermiju dozi od 0.25 do 2 mg / kg IV q od 6 do 12 sati do maksimalno 10 mg / kg / 24 h. Može se dati bromokriptin 2,5 mg q 6 do 8 sati, ili alternativno, amantadin od 100 do 200 mg q 12 h po ili putem nazogastrične sonde za oporavak dopaminergičke aktivnosti. Ovo stanje možda neće odgovoriti čak ni na brzu i agresivnu terapiju, a smrtnost kod liječenih slučajeva je oko 10 do 20%.
Ključne točke
-
Neuroleptički maligni sindrom rijetko se razvija u bolesnika koji uzimaju neuroleptike ili druge lijekove koji smanjuju dopaminergičku transmisiju.
-
Treba posumnjati na ovaj poremećaj, ako bolesnik razvije promjenu mentalnog stanja, ukočenost mišića ili nekontrolirane pokrete, hipertermiju i autonomnu hiperaktivnost.
-
Serotoninski sindrom često se razlikuje od neuroleptičkog malignog sindroma uporabom SSRI ili drugog serotoninskog lijeka (i često nastaje unutar 24 sata od davanja) te hiperrefleksijom.
-
Zaustaviti uzročni lijek, pokrenuti brzo hlađenje i početi agresivnu suportivnu terapiju, obično u intenzivnoj njezi.