Normalna tjelesna temperatura se razlikuje od osobe do osobe i ovisna je o dobu dana. Normalna tjelesna temperatura je najviša u djece predškolske dobi. Nekoliko istraživanja je našlo da je temperatura najviša u popodnevnim satima i da je najviša u dobi oko 18 do 24 mj kada mnoga zdrava djeca imaju temperaturu od 38.3 ° C. Međutim, vrućica se obično definira kao središnja tjelesna (rektalna) temperatura ≥ 38.0° C.

Značaj vrućice ovisi o kliničkom kontekstu, a ne o visini temperature; neke manje bolesti uzrokuju visoku temperaturu, a neke ozbiljne bolesti uzrokuju samo blago povišenje temperature. Iako je roditeljska procjena često ometena strahom od vrućice, podatak o temperaturi kod kuće je jednakovrijedan kao i podatak o temperaturi koja se izmjeri u ordinaciji.

Patofiziologija

Patofiziologija vrućice u dojenčadi i djece

Vrućica se javlja kao odgovor na otpuštanje endogenih piogenih medijatora zvanih citokini. Citokini stimuliraju proizvodnju prostaglandina u hipotalamusu; prostaglandini utječu i podižu temperaturnu ciljnu točku.

Vrućica je sastavni dio borbe protiv infekcija i, iako to može biti neugodno, ne zahtijeva uvijek liječenje u djeteta koje je inače zdravo. Neka istraživanja su pokazala da snižavanje temperature može produljiti trajanje nekih bolesti. Međutim, vrućica povećava metabolizam i rad kardiopulmonalnog sustava. Stoga, vrućica može biti štetna za djecu s plućnim ili srčanim poteškoćama ili djecu s neurološkim oštećenjem. Također može biti uzročnik febrilnih konvulzija, koje su obično benigno stanje u djece.

Etiologija

Etiologija vrućice u dojenčadi i djece

Uzroci vrućice (vidi tablicu) se razlikuju ovisno o tome je li vrućica akutna (≤ 14 dana), akutna povratna ili periodična (razdoblja vrućice se izmjenjuju s afebrilnim razdobljima) ili kronična (> 14 dana), a koju se obično naziva vrućica nepoznatog podrijetla (FUO). Odgovor na antipiretike te visina vrućice nemaju izravnu poveznicu s etiologijom ili ozbiljnosti stanja.

Akutna vrućica

Većina akutnih vrućica u dojenčadi i male djece je uzrokovana infekcijom. Najčešće su

• Virusne respiratorne ili gastrointestinalne (GI) infekcije (ukupno su najčešći uzroci)

• Određene bakterijske infekcije (upala srednjeg uha, upala pluća, infekcije mokraćnog sustava)

Međutim, mogući infektivni uzroci akutne vrućice ovise o dobi djeteta. Novorođenčad (dojenčad < 28 dana) se smatra funkcionalno imunokompromitiranom jer često ne uspiju ograničiti infekciju i, kao rezultat toga, imaju veći rizik od razvoja ozbiljnih invazivnih bakterijskih infekcija obično uzrokovanih organizmima stečenim tijekom perinatalnog razdoblja. Majčešći perinatalmi patogeni u novorođenčadi su streptokok grupe B, Escherichia coli (i druge gram negativne bakterije iz probavnog sustava), Listeria monocytogenes, i herpes simplex virus. Ti organizmi mogu uzrokovati bakterijemije, upale pluća, pijelonefritis, meningitis, i / ili sepsu.

Većina febrilne djece od 1 mjeseca starosti do dobi 2 godine bez očitog znaka infekcije utvrđenog prilikom pregleda (vrućica bez uzroka [eng. Fever without sign; FWS]) imaju samoograničavajuću virusnu bolest. Međutim, u malog broja (možda <1% u postvakcinalnom dobu) takvih pacijenata je u tijeku rana faza ozbiljne infekcije (primjerice, bakterijski meningitis). Stoga je glavna briga u pacijenta sa vrućicom bez vodećeg uzroka okultna bakterijemija (patogena bakterija prisutna u krvi bez fokalnih znakova infekcije prilikom pregleda). Najčešći uzročnici okultne bakterijemije su Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae. Raširena uporaba cjepiva protiv oba ova organizama smanjila je učestalost okultnih bakterijemija.

Neinfektivni uzroci akutne vrućice uključuju Kawasakijevu bolest, toplotni udar i trovanje (npr. antikolinergicima). Neka cjepiva mogu izazvati vrućicu u prvih 24 do 48 sati nakon što je cjepivo primljeno (npr. pertusis cjepivo) ili 1 do 2 tjedna nakon toga (npr cijepljenje protiv ospica). Ove vrućice obično traju nekoliko sati do jednog dana. Ako je dijete inače zdravo, nije potrebna nikakva obrada. Izbijanje zubi ne dovodi do značajne ili dugotrajane vrućice.

Akutna ponavljajuća / periodična vrućica

Akutna ponavljajuća ili periodična groznica znači izmjenjivanja razdoblja vrućice i razdoblja normalne temperature (vidi tablicu).

Kronična vrućica

Vrućica koja se javlja svakodnevno tijekom ≥ 2 tjedna, a za koju dijagnoza nije postavljena temeljem početnih kultura i drugih pretraga, može se smatrati vrućicom nepoznatog podrijetla (engl. fever of unknown origin; FUO).

Moguće skupine uzroka (vidi tablicu) uključuju lokalizirane ili generalizirane infekcije, bolesti vezivnog tkiva te rak. Razni specifični uzroci uključuju upalne bolesti crijeva, dijabetes insipidus s dehidracijom te poremećaje termoregulacije. Pseudo FUO je vjerojatno puno češća nego prava FUO jer česte, manje virusne bolesti mogu biti krivo shvaćene kao FUO. U djece, unatoč brojnim mogućim uzrocima, prava FUO je vjerojatno neuobičajena manifestacija neke češće, a ne rijetke bolesti; respiratorne infekcije čine gotovo polovicu slučajeva FUO povezanih s infekcijom.

Procjena

Obrada vrućice u dojenčadi i djece

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti treba zabilježiti stupanj i trajanje vrućice, način mjerenja te dozu i učestalost primjene antipiretika (ako se koriste). Važni pridruženi simptomi koji upućuju na ozbiljnu bolest uključuju slab apetit, razdražljivost, letargiju i promjenu obilježja plača (npr, trajanje, karakter). Pridruženi simptomi koji mogu ukazivati na uzrok uključuju povraćanje, proljev (uključujući prisutnost krvi ili sluzi), kašalj, otežano disanje, favoriziranje jednog ekstremiteta ili zgloba te koncentrirani ili smrdljivi urin. Treba analizirati anamnezu uzimanja lijekova za dijagnosticirati vrućicu uzrokovanu lijekovima.

Čimbenici koji pridonose infekciji su poznati. U novorođenčadi, ovi čimbenici uključuju nedonošenost, dugotrajuće prsnuće plodovih ovoja, vrućicu u majke te pozitivne prenatalne pretrage (obično za skupinu B streptokoknih infekcija, citomegalovirusne infekcije ili spolno prenosive bolesti). Za svu djecu, predisponirajući čimbenici uključuju nedavnu izloženost infekciji (uključujući infekcije u obitelji i njegovatelja), invazivna medicinska pomagala (npr. katetere, ventrikuloperitonealni shunt), nedavnu operaciju, putovanja i izloženost čimbenicima iz okoliša (npr. put u endemska područja, krpelji, komarci, mačke, domaće životinje, ili gmazovi), te poznate ili sumnjive imunodeficijencije.

Pregledom organskih sustava treba uočiti simptome koji ukazuju na moguće uzroke, uključujući curenje iz nosa i kongestiju (virusna infekcija GDP), glavobolju (upala sinusa, lajmska bolest, meningitis), bol u uhu ili buđenje noću sa znakovima nelagode (otitis media), kašalj ili sipnju (upala pluća, bronhiolitis), bolove u trbuhu (upala pluća, streptokokni faringitis, gastroenteritis, infekcija mokraćnog sustava, trbušni apsces), bol u leđima (pijelonefritis) te anamnestički podatak o oticanju zglobova ili crvenilu (lajmska bolest, osteomijelitis). Anamneza ponavljajućih infekcija (imunodeficijencija) ili simptomi koji ukazuju na kronične bolesti, kao što su nenapredovanje na težini ili mršavljenje (TB, rak), se prepozna. Neki simptomi mogu pomoći usmjeriti dijagnozu prema nezaraznim uzrocima; oni uključuju lupanje srca, znojenje, nepodnošenje topline (hipertiroidizam) te povratne ili ciklične simptome (reumatoidni, upalni ili nasljedni poremećaj).

Anamneza prijašnje povijesti bolesti treba zabilježiti prijašnje vrućice ili infekcije i poznata stanja koja predisponiraju infekciju (npr. prirođena bolest srca, anemija srpastih stanica, rak, imunodeficijencija). U obiteljskoj anamnezi se traži podatak autoimunog poremećaja ili drugih nasljednih stanja (npr. obiteljska disautonomija, obiteljska mediteranska vrućica). Temeljem podataka o cijepljenju se mogu otkriti bolesnici u riziku od infekcija koje se mogu spriječiti cjepivom.

Fizikalni pregled

Vitalni znakovi su evaluirani, uz zabilježbu abnormalnosti u temperaturi i frekvenciji disanja. U djece koja izgledaju bolesno, također treba izmjeriti krvni tlak. Zbog točnosti, temperaturu u dojenčadi treba mjeriti rektalno. Svako dijete s kašljem, tahipnejom ili otežanim disanjem zahtijeva pulsnu oksimetriju.

Važni su djetetov opći izgled i nalaz pregleda. Febrilno dijeto koje je pretjerano popustljivo ili bezvoljno je više zabrinjavajuće od djeteta koje je nesuradljivo na pregledu. Međutim, zabrinjavajuće je i ako je dojenče razdražljivo ili ako je dijete neutješno. Dijete s vrućicom koje izgleda prilično bolesno, osobito nakon što je temperatura pala, je razlog za veliku zabrinutost te zahtjeva podrobnu obradu i stalan nadzor. Međutim, niti djeca koja su značajno bolje nakon antipiretske terapije ne moraju uvijek imati benignu bolest.

Ostatak fizikalnog pregleda traži znakove uzročnih poremećaja (vidi tablicu).

Upozoravajući znakovi

Sljedeći znakovi su od posebne važnosti:

• Dob < 1 mj.

• Letargija, neraspoloženje, ili toksični izgled

• Dišne poteškoće

• Petehije ili purpura

• Neutješnost

Interpretacija nalaza

Iako teška bolest ne uzrokuje uvijek visoku temperaturu i mnoge visoke temperature su uzrokovane samo-ograničavajućom virusnom infekcijom, temperatura ≥ 39° C u djece < 2 god ukazuje na veći rizik okultne bakterijemije.

Drugi vitalni znakovi su također značajni. Hipotenzija treba pobuditi sumnju na hipovolemiju, sepsu, ili disfunkciju miokarda. Tahikardija bez hipotenzije može biti uzrokovana vrućicom (ubrzanje frekvencije srca za 10 do 20 otkucaja / min za svaki stupanj iznad normalne) ili hipovolemijom. Veća frekvencija disanja može biti posljedica vrućice, može ukazivati na plućni izvor bolesti, ili je posljedica respiratorne kompenzacije metaboličke acidoze.

Akutna vrućica je posljedica infekcije u većini slučajeva, i od njih, većina su virusne. Anamneza i pregled su dostatni za postavljanje dijagnoze u djece> 2 god koji su inače dobro i nemaju toksičan izgled. Tipično, oni imaju virusnu respiratornu bolest (nedavni kontakt s nekim bolesnim, curenje iz nosa, sipnja ili kašalj) ili GI bolesti (kontakt s drugom bolesnom osobom, proljev, povraćanje). Ostali nalazi također ukazuju na specifične uzroke (vidi tablicu).

Međutim, u dojenčadi i djece mlađe od < 36 mjeseci, mogućnost okultne bakterijemije, uz često potpuni nedostatak fokalnih nalaza u novorođenčadi i mlađe dojenčadi, zahtjeva specifičan pristup. Obrada se razlikuje ovisno o dobnoj skupini. Specifične kategorije koje zahtijevaju posebnu pažnju su novorođenčad (≤ 28 dana), mlađa dojenčad (1 do 3 mj) te starija dojenčad i djeca (3 do 24 mj). Bez obzira na kliničke nalaze, novorođenče s vrućicom zahtijeva hitnu hospitalizaciju i pretrage za isključiti ozbiljnu bakterijsku infekciju. Mlađa dojenčad može zahtijevati hospitalizaciju ovisno o nalazima laboratorijskih pretraga i vjerojatnosti da će ponovo dovedeni na kontrolni pregled.

Akutna rekurentna ili periodična vrućica i kronična vrućica (FUO) zahtijevaju visoku razinu sumnje na mnoge potencijalne uzroke. Međutim, određeni nalazi mogu ukazivati na bolest: aftozni stomatitis, faringitis i adenitis (PFAPA sindrom); povremene glavobolje s curenjem iz nosa ili kongestijom (upala sinusa); mršavljenje, visokorizično izlaganje, noćno znojenje (TB); mršavljenja ili poteškoće napredovanja na težini, lupanje srca i znojenje (hipertireoza); i mršavljenja, anoreksija i noćno znojenje (rak).

Obrada akutne vrućice

Obrada ovisi o dobi, izgledu djeteta te je li vrućica akutna ili kronična.

Za akutnu vrućicu pretrage za infektivne uzroke ovise o dobi djeteta. Tipično, djeca <36 mj, pa čak i ona koja ne izgledaju ozbiljno bolesna i ona koja imaju uočljiv izvor infekcije (npr. upala srednjeg uha), zahtijevaju temeljite pretrage kako bi se isključila ozbiljna bakterijska infekcija (npr. meningitis, sepsa). U ovoj dobnoj skupini, nadzor stanja djeteta (putem telefona i / ili ambulantno) je važan za sve one koji se liječe kod kuće.

Svoj febrilnoj djeci < 1 mj treba učiniti nalaz leukocita s diferencijalnom krvnom slikom, hemokulturu, nalaz urina i urinokulture (uzorak dobiven kateterizacijom, a ne vanjskom vrećicom) i nalaz likvora uključujući kulturu likvora i odgovarajuće PCR testiranje (npr. za herpes simplex, enterovirus) ovisno o anamnestičkim čimbenicima rizika. RTG prsnog koša se treba učiniti u novorođenčadi sa respiratornim simptomima. U novorođenčadi s proljevom stolica se šalje na kulturu ili PCR test stolice. Novorođenčad se hospitalizira i ordiniraju se empirijski IV antibiotici za najčešće novorođenačke patogene (npr. ampicilin i gentamicin ili ampicilin i cefotaksim); antibiotici se nastave 48 do 72 sati dok kulture krvi, urina i likvora ne dođu negativne. Aciklovir također treba dati novorođenčadi koja izgledaju bolesno, imaju mukokutane vezikule, čije su majke imale genitalnu herpesvirusnu (HSV) infekciju, ili imaju napadaje; aciklovir se ukida ikoliko je PCR nalaz likvora na HSV negativan.

Febrilna djeca između 1 i 3 mjeseca godine zahtijeva drugačiji pristup, koji se razvio tijekom posljednjih nekoliko desetljeća jer je broj djece u ovoj dobnoj skupini za koju se ispostavilo da imaju potencijalno ozbiljnu bakterijsku infekciju znatno smanjen rutinskim cijepljenjem protiv H. influenzae tip b i S. pneumoniae. Kliničari ipak moraju biti oprezni jer, iako su ozbiljne bakterijske infekcije smanjene, one nisu eliminirane. Stoga, kliničari koji odluče promatrati bez liječenja ili poslati kući pod roditeljskim nadzorom moraju imati veću sigurnost u pogledu niskorizičnog statusa tog djeteta nego djeteta koje je testirano, primljeno i liječeno.

Dojenčad u ovoj dobnoj skupini od 29 do 90 dana razlikuje se na temelju

• Tjelesne temperature

• Kliničke slike

• Laboratorijskih nalaza

Obično bi sva dojenčad u dobi od 29 do 60 dana i dojenčad u dobi od 61 do 90 dana koja loše izgledaju ili imaju čimbenike rizika za ozbiljne bakterijske infekcije (npr. značajne kongenitalne anomalije, nedonoščad, ovisnost o medicinskim uređajima, necijepljena) trebala imati određen broj leukocita sa ručno urađenom diferencijalnom krvnom slikom, kulture krvi, analizu urina te urinokulturu (dobivene kateterizacijom, a ne vanjskom vrećicom), te lumbalnu punkciju sa obradom likvora koja uključuje i kulturu. Rentgenska snimka prsišta se treba učiniti kod respiratornih manifestacija, a analizu leukocita iz stolice i koprokulturu u pacijenata s proljevom. Neki kliničari mogu odgoditi uzorkovanje pretrage krvne slike u djece koja su dobrog općeg stanja i bez čimbenika rizika za ozbiljnu bakterijsku infekciju do pristizanja analize urina. Lumbalna punkcija se ne mora učiniti u djece dobi 61 do 90 dana života ukoliko su dobrog općeg stanja, imaju rektalnu temperaturu < 38.5° C, imaju uredne nalaze urina te imaju uredan broj leukocita (5,000 to 15,000/mcL [5 to 15 × 10⁹/L]), imaju sposobne staratelje, pouzdani transposrt u slučaju pogošanja stanja i mogućnost kontrolnog pregleda unutar 24 sata. Neki stručnjaci ostavljaju mogućnost da se lumbalna punkcija ne učini u slične djece dobi od 29 do 60 dana, iako ne postoje jasne smjernice o potrebnim testiranjima u ovoj dobi.

Dojenčad između 1 i 3 mjeseca starosti s dokumentiranom infekcijom respiratornim sincicijskim virusom (RSV) ili infekciju gripom, čini se da imaju izrazito smanjen rizik od ozbiljnih bakterijskih infekcija, te neki stručnjaci smatraju da se može odstupiti od gore navedenih preporuka. Febrilna dojenčad dobrog općeg stanja u ovoj dobnoj skupini s RSV bronhiolitisom ili s gripom dokumentiranom PCR testiranjem tijekom razdoblja visoke sezonske prevalencije i koja imaju normalne rezultate analize urina, ne zahtijevaju nužno pretrage krvi ili likvora ili empirijske antibiotike. Djeca s abnormalnim rezultatima analize urina, osobito ona između 29 i 60 dana starosti, zahtijevaju dodatnu laboratorijsku procjenu i liječenje kako je opisano u nastavku.

Febrilna dojenčad između 1 i 3 mj koja izgledaju bolesno, imaju neuobičajen plač, ili imaju rektalnu temperaturu ≥ 38,5 ° C imaju visok rizik za ozbiljnu bakterijsku infekciju (engl. serious bacterial infection; SBI), bez obzira na početne laboratorijske nalaze. Takva dojenčad treba biti hospitalizirana i ordinirana im empirijska antibiotska terapija ampicilin i cefotaksim u onih dobi od 29 do 60 dana ili ceftriakson u onih dobi od 61 do 90 dana, dok se čeka rezultate kultura krvi, urina i likvora.

Dojenčad dobrog općeg stanja između 1 i 3 mjeseca života koja imaju pleocitozu likvora, abnormalne rezultate pretrage urina ili RTG torakalnih organa ili ukupni borj leukocita ≤ 5,000/mL (≤ 5 × 10⁹/L) ili ≥ 15,000/mL (≥ 15 × 10⁹/L) trebaju biti hospitalizirana radi liječenja dobno primjerenim antibioticima koji su navedeni gore u tekstu. Ako će se ordinirati empirijski antibiotici, treba učiniti analizu likvora (ako nije već učinjena).

Febrilna dojenčad dobi između 1 i 3 mjeseca života koja su dobrog općeg stanja s rektalnom temperaturom <38,5 °C, normalnim brojem leukocita i nalazom urina (i nalazom likvora i RTG torakalnih organa, ako su učinjeni) ima nizak rizik za SBI. Takvu dojenčad se može ambulantno liječiti ako se kontrolni pregled i nadzor može organizirati unutar 24 sata, bilo putem telefona ili u ordinaciji, a do tada mogu biti dostupni i preliminarni nalazi kultura. Ako je obiteljska socijalna situacija takva da je primjereni nadzor u slijedećih 24 sata problematičan, dojenče treba primiti u bolnicu zbog promatranja. Ako se dojenče pošalje kući, bilo koje pogoršanje kliničkog stanja ili pogoršanje vrućice, pozitivan nalaz hemokulture koji nije zbog kontaminacije ili pozitivan nalaz urinokulture u dojenčeta koje i dalje ima vrućicu, zahtjeva prijem na bolničko liječenje s ponovnim uzimanjem uzoraka za kulture i ordiniranje prikladne empirijske antibiotske terapije kao što je ranije opisano.

Djeca s vrućicom dobi od 3 mj do 36 mjeseci kojima se na pregledu nađe očiti uzrok vrućice i koji ne izgledaju bolesno ili toksično, se mogu liječiti ovisno o kliničke dijagnoze. Djeci koja su narušenog općeg stanja treba cjelovita obrada moguće ozbiljne bakterijske infekcije s određivanjem broja leukocita te uzimanje kultura krvi i urina, a kada se sumnja na meningitis, i obrada cerebrospinalnog likvora. RTG torakalnih organa treba učiniti u djece koja su tahipnoična i kojima je broj leukocita u perifernoj krvi > 20,000/mL (> 20 × 10⁹/L). Ovoj djeci treba dati parenteralnu antibiotsku terapiju (obično ceftriakson) usmjerenu na vjerojatne uzročnike u ovoj dobnoj skupini (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae tipa b) i primiti ih ha bolničko liječenje dok se čeka na nalaze kultura.

Djeca u ovoj dobnoj skupini koja su dobrog općeg stanja, koja imaju temperaturu > 39 ° C, bez identificiranog žarišta kod pregleda (vrućica bez poznatog uzroka, te nisu u potpunosti cijepljena, imaju rizik od okultne bakterijemije od 5% (jednako riziku kao prije pojave pneumokoknih i H. influenzae konjugiranih cjepiva). Ovoj djeci je potrebno odrediti broj leukocita, diferencijalnu krvnu sliku, hemokulturu, analizu urina i urinokulturu. RTG torakalnih organa treba učiniti ukoliko je broj leukocita u perifernoj krvi ≥ 20,000/mL (> 20 × 10⁹/L) . Djeci koja u krvnoj slici imaju ≥ 15,000/mL (≥ 15 × 10⁹/L) leukocita treba dati parenteralne antibiotike do pristizanja nalaza kultura krvi i urina. Ceftriakson (50 mg / kg IM) se preporuča zbog svog širokog antimikrobnog spektra i produženog trajanja djelovanja. Djecu koja prime parenteralne antibiotike treba nadzirati u roku od 24 sati putem telefona ili u ordinaciji, a do tada se mogu dobiti i rezultati preliminarnih kultura. Ako je obiteljska situacija takva da je primjereni nadzor u slijedećih 24 sata problematičan, dijete treba primiti u bolnicu. Djecu koja se ne liječe antibioticima treba dovesti na kontrolni pregled ako su i dalje febrilni (≥ 38° C) nakon 48 h (ili ranije ako postanu teže bolesni ili se razviju novi simptomi ili znakovi).

Djeca koja dobro izgledaju, a imaju temperaturu > 39 ° C i nemaju vidljivog fokusa infekcije, a potpuno su cijepljenji imaju rizik od baterijemije < 0,5%. Na ovoj razini niskog rizika, većina laboratorijskih nalaza i empirijska antibiotska terapija nisu indicirani. Međutim, u ovoj dobnoj skupini, infekcija mokraćnog sustava može biti okultni izvor infekcije u potpunosti cijepljene djece. Djevojčicama <24 mjeseci starosti, obrezanim dječacima < 6 mjeseci, te neobrezanim dječacima <12 mjeseci treba učiniti analizu urina i urinokulturu (dobivenu kateterizacijom, a ne vanjskom vrećicom) i ordinirati primjerenu terapiju ako se potvrdi infekcija mokraćnog sustava. Za ostalu potpuno cijepljenu djecu, analiza urina se radi samo kada imaju simptome ili znakove infekcije mokraćnog sustava (IMS), imaju u anamnezi prijašnje IMS ili urogenitalne anomalije, ili im vrućica traje > 48 h. Za svu djecu, savjetuje se skrbnicima da se odmah vrate ako vrućica postane viša, ako dijete izgleda bolesnije, ili se razviju novi simptomi ili znakovi.

Za febrilnu djecu > 36 mjeseci starosti, nalazi se rade ovisno o anamnezi i kliničkom pregledu. U ovoj dobnoj skupini, odgovor djeteta na ozbiljnu bolest je dovoljno razvijen da bude prepoznat klinički (npr. kočenje šije je pouzdan nalaz meningealne zahvaćenosti), pa nalazi (npr određivanje broja leukocita, urinokultura i hemokultura) nisu indicirani.

Za akutnu ponavljajuću ili periodičnu vrućicu, laboratorijske nalaze i radiološku obradu treba odabrati ovisno o vjerojatnom uzroku temeljem anamneze i kliničkog pregleda. O PFAPA sindromu treba razmišljati u mlađe djece kod koje se periodično javljaju visoki febriliteti u intervalima od 3 do 5 tjedana sa aftama u usnoj šupljini, faringitisom i/ili adenitisom. Između epizoda, pa čak i za vrijeme tih epizoda, djeca izgledaju zdrava. Dijagnoza zahtijeva postojanje 6 mjeseci stereotipnih epizoda, negativne nalaze obriska grla tijekom tih epizoda i isključivanje drugih uzroka (npr specifične virusne infekcije). U bolesnika s napadajima vrućice, artralgijom, oštećenjima kože, ulceracijama u ustima i proljevom, treba odrediti razine IgD zbog mogućeg hiperimunoglobulinemija D sindroma (HIDS). Laboratorijske značajke HIDS-a uključuju povišeni C-reaktivni protein (CRP) i sedimentaciju te značajno povišeni IgD (često i IgA). Genetičko testiranje je dostupno za nasljedne sindrome periodičnih vrućica, uključujući obiteljsku mediteransku gvrućicu (FMF), TNF receptor vezane periodične sindrome(TRAPS) i HIDS.

Obrada kronične vrućice

Za kroničnu vrućicu (engl. fever of unknown origin; skr. FUO), laboratorijski i radiološki nalazi trebaju biti usmjereni prema mogućim uzrocima vrućice ovisno o dobi pacijenta i nalazima iz anamneza i fizikalnog pregleda. Nekritično naručivanje laboratorijskih nalaza vjerojatno neće biti od pomoći i može biti štetno (npr. zbog štetnog djelovanja nepotrebnih potvrdnih nalaza koji su lažno pozitivni). Ritam evaluacije diktira izgled djeteta. Tempo treba biti brz ako dijete izgleda bolesno, a može biti sporiji ako dijete izgleda dobro.

Do obrade, sva djeca sa kroničnom vrućicom trebaju imati:

• Kompletnu i diferencijalnu krvnu sliku

• Brzina sedimentacije eritrocita (SE) i C-reaktivni protein (CRP)

• hemokultura

• Pretraga mokraće i urinokultura

• RTG torakalnih organa

• Elektroliti u serumu, urea, kreatinin, albumini, jetrene enzime

• HIV serologiju

• Tuberkulinski kožni test (PPD)

C-reaktivni protein (CRP)

Rezultati ovih nalaza zajedno s nalazima anamneze i fizikalnog pregleda mogu usmjeriti daljnje dijagnostičke pretrage.

Anemija može ukazivati na malariju, infektivni endokarditis, upalne bolesti crijeva, lupus (SLE), ili tuberkulozu. Trombocitoza je nespecifični reaktant akutne faze. Ukupni broj leukocita i diferencijalna krvna slika su općenito manje informativni, iako djeca sa ukupnim brojem neutrofila > 10,000/mL (> 10 × 10⁹/L) imaju povećan rizik od ozbiljne bakterijske infekcije. Ako su prisutni atipični limfociti, vjerojatno se radi o virusnoj infekciji. Nezrele forme leukocita trebaju navesti obradu u smjeru sumnje na leukemiju. Eozinofilija može ukazati na parazitske, gljivične, neoplastične, alergijske ili imunodeficijentne bolesti.

Sedimentacija i CRP su nespecifični reaktanti akutne faze koji su opći pokazatelji upale; simulirana (lažna) vrućica je manje vjerojatna ako su sedimentacija ili CRP povišeni. Normalan nalaz sedimentacije ili CRP-a može usporiti tempo obrade. Međutim, sedimentacija ili CRP mogu biti normalni u neupalnim uzrocima vrućice nepoznatog podrijekla ( vidi: Neki uzroci vrućice nepoznatog uzroka (VNU)).

Hemokulture treba učiniti u svih bolesnika s vrućicom nepoznatog porijekla barem jednom, a češće kod visoke sumnje na ozbiljnu bakterijsku infekciju. Tri hemokulture tijekom 24 sata treba učiniti u bolesnika koji imaju bilo kakvu sumnju na infektivni endokarditis. Pozitivna hemokultura, osobito na S. aureus, treba pobuditi sumnju n okultnu skeletalnu ili visceralnu infekciju ili endokarditis te je potrebno učiniti scintigrafiju kosti i/ili ehokardiografiju.

Analiza urina i urinokultura su važni jer je infekcija mokraćnog sustava među najčešćim uzrocima vrućice nepoznatog porijekla djece. Bolesnicima s vrućicom nepoznatog uzroka treba učiniti RTG torakalnih organa radi eventualnih infiltrata i limfadenopatije, čak i ako je klinički nalaz pluća uredan. Mjerenje serumskih elektrolita, uree, kreatinina i jetrenih enzima može ukazati na zahvaćenost bubrega ili jetre. HIV serološku obradu i tuberkulinski kožni test (PPD) atreba učiniti jer se djeca sa HIV infekcijom ili tuberkulozom (TB) mogu manifestirati kao vrućica nepoznatog uzroka.

Ostale pretrage se rade selektivno ovisno o nalazima:

• Ispitivanje stolice

• Pregled koštane srži

• Serološke pretrage za specifične infekcije

• Obrada za bolesti vezivnog tkiva i imunodeficijencije

• Ostale slikovne pretrage

Koprokultura ili analiza stolice na jajašca i parazite može biti potrebna u pacijenata s rijetkim stolicama ili podatkom o nedavnom putovanju. Salmonella enteritis se može nerijetko manifestirati kao vrućica nepoznatog porijekla bez proljeva.

Punkcija koštane srži u djece je vrlo korisna u dijagnostici karcinoma (posebno leukemije) ili ostalih hematoloških poremećaja (npr. hemofagocitne bolesti), a može biti potrebna u djece s neobjašnjivom hepatosplenomegalijom, limfadenopatijom ili citopenijom.

Serološka ispitivanja koja mogu biti potrebna, ovisno o slučaju, uključuju Epstein-Barr virusnu infekciju, citomegalovirusnu infekciju, toksoplazmozu, bartonelozu (bolest mačjeg ogreba), sifilis te određene gljivične ili parazitarne infekcije, ali nisu samo na njih ograničena,

Antinuklearna antitijela (ANA) treba odrediti u djece > 5 god sa snažnom obiteljskom anamnezom reumatološke bolesti. Pozitivan ANA nalaz ukazuje na postojanje bolesti vezivnog tkiva, posebice SLE. Razine imunoglobulina (IgG, IgA i IgM) treba odrediti u djece s negativnim inicijalnim nalazima. Niska razina može ukazati na imunodeficijenciju. Povišene razine mogu postojati kod kronične infekcije ili autoimunog poremećaja.

Testiranje antinuklearnoga antitijela

Slikovnu pretragu nosnih sinusa, mastoida i probavnog sustava treba inicijalno učiniti samo kada djeca imaju simptome ili znakove koji se odnose na ta područja, ali može biti opravdano i u djece u kojih razlog vrućice nepoznatog uzroka ostaje neotkriven nakon početne obrade. Djeca s ubrzanom sedimentacijom ili CRP-om, anoreksijom, gubitkom na tjelesnoj težini trebaju učiniti obradu kojom se isključuje upalna bolest crijeva, osobito ako pri tome imaju abdominalne smetnje sa ili bez anemije. Međutim, slikovnu pretragu GI trakta treba učiniti i kod djece čije vrućice perzistiraju bez drugog objašnjenja, a mogu biti uzrokovane poremećajima kao što su apsces psoasa ili bolest mačjeg ogreba. Ultrazvuk, CT i MR mogu biti korisni u obradi bolesti trbuha i mogu otkriti apscese, tumore i limfadenopatiju. Slikovna pretraga CNS-a nije općenito od pomoći u obradi djece s vrućicom nepoznatog porijekla. Lumbalna punkcija može biti potrebna u djece s upornim glavoboljama, neurološkim znakovima ili ugrađenim ventrikuloperitonealnim shuntom. Ostale slikovne pretrage, uključujući sken kostiju ili sken obilježenim leukocitima, može biti od pomoći u određene djece čije vrućice perzistiraju bez drugog objašnjenja, a uzrok bi se mogao otkriti ovim pretragama. Oftalmološki pregled biomikroskopom je koristan u nekih bolesnika s vrućicom nepoznatog porijekla za eventualno postaviti dijagnozu uveitisa (npr. u sklopu juvenilnog idiopatskog artritisa [JIA]) ili leukemijske infiltracije. Biopsija (npr. limfnih čvorova ili jetre) bi se trebala učiniti samo u djece kod koje postoji dokaz zahvaćenosti specifičnog organa.

Empirijsko liječenje protuupalnim lijekovima ili antibioticima se ne bi trebalo koristiti kao dijagnostička mjera, osim kada se sumnja na JIA; u takvim slučajevima, ordiniranje NSAR se preporuča kao prva linija terapije. Odgovor na protuupalne lijekove ili antibiotike ne pomaže razlikovati zarazne od nezaraznih uzroka. Također, antibiotici mogu uzrokovati lažno negativne kulture te maskirati ili odgoditi dijagnozu težih infekcija (npr. meningitisa, parameningealne infekcije, endokarditisa, osteomijelitisa).

Liječenje

Liječenje vrućice u dojenčadi i djece

Liječenje treba biti usmjereno na temeljni poremećaj tj. bolest.

Vrućica u inače zdravog djeteta ne zahtijeva nužno i liječenje. Iako antipiretici mogu olakšati simptome, oni ne mijenjaju tijek infekcije. Zapravo, vrućica je sastavni dio upalnog odgovora na infekciju i može pomoći dijetetu u borbi protiv infekcije. Međutim, većina liječnika rabi antipiretike za ublažiti nelagodu i smanjiti fiziološki stres u djece koja imaju kardiopulmonalne bolesti, neurološke poremećaje ili anamnestički podatak o febrilnim konvulzijama.

antipiretici koji se obično koriste uključuju

• paracetamol

• Ibuprofen

Paracetamol ima prednost jer ibuprofen smanjuje zaštitni učinak prostaglandina u želucu te može, ako se kronično koristi, dovesti do gastritisa. Epidemiološke studije sugeriraju moguću povezanost između razvoja astme i upotrebe paracetamola i ibuprofena kod majke i djeteta. Randomizirano ispitivanje lijekova koje je uspoređivalo ova dva lijeka pokazalo je da ti lijekovi u uobičajenim dozama ne dovode do pogoršanja postojeće astme (1). No, ostaje otvoreno pitanje povećava li uporaba ovih lijekova tijekom trudnoće ili ranog djetinjstva rizik od razvoja astme. Doza paracetamola je 10 do 15 mg / kg PO, IV, ili rektalno svakih 4 do 6 sati. Doziranje ibuprofena je 10 mg/kg oralno svakih 6 sati. Preferira se uporaba jednog antipiretika u isto vrijeme. Neki liječnici izmjenjuju dva lijeka u liječenju visoke temperature (npr. paracetamol u 6 ujutro, podne, i 6 poslijepodne uz ibuprofen u 9 ujutro, 3 poslijepodne, i 9 poslijepodne); ovaj pristup se ne potiče jer se skrbnici mogu zbuniti i nehotice prekoračiti preporučenu dnevnu dozu. Aspirin treba izbjegavati u djece jer povećava rizik Reyeovog sindroma u prisustvu određenih virusnih bolesti poput gripe i vodenih kozica.

Pristup bez lijekova uključuju kupanje djeteta u toploj ili mlakoj kupelji, korištenje hladnih obloga i razodjevanje djeteta. Skrbnici trebaju biti oprezni da ne koriste hladnu vodenu kupelj jer je to neugodno te može, zbog izazivanja drhtanja, paradoksalno podignuti tjelesnu temperaturu. Dokle god je temperatura vode malo hladnija od temperature djeteta, kupka pruža privremeno olakšanje.

Stvari koje treba izbjegavati

Masiranje tijela izopropilnim alkoholom treba strogo obeshrabtiti jer se alkohol može apsorbirati kroz kožu i uzrokovati toksičnost. Postoje brojni "narodni lijekovi" za "skidanje" temperature, oni mogu biti bezopasni (npr. stavljanje luka ili krumpira u čarape) i neugodni (npr. "cupping").

Literatura

• 1. Sheehan WJ, Mauger DT, Paul IM, et al: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 375(7):619–630, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1515990.

Ključne točke

• Većina akutnih vrućica je uzrokovana virusnim infekcijama.

• Uzroci i obrada akutne vrućice se razlikuju ovisno o dobi djeteta.

• Maleni, ali značajan broj djece < 24 mj s vrućicom bez lokalizirajućih znakova (poglavito oni koji su nepotpuno cijepljeni) mogu imati patogene bakterije u svom krvotoku (okultna bakterijemija) i biti na početku potencijalno životno opasne infekcije.

• Izbijanje zuba ne uzrokuje značajnu vrućicu.

• Antipiretici ne mijenjaju ishod, ali mogu učiniti da se djeca osjećaju bolje.