Gastroenteritis je upala sluznice želuca, tankog i debelog crijeva. U većini slučajeva radi se o infektivnom gastroenteritisu, premda gastroenteritis može biti posljedica unosa lijekova i kemijskih toksina (npr. metala, biljnih otrova). Prenosi se hranom, vodom, s čovjeka na čovjeka, a ponekad i preko životinja. U SAD-u, procjenjuje se da se 1 od 6 ljudi godišnje zarazi preko hrane. Simptomi su anoreksija, mučnina, povraćanje, proljev i nelagoda u trbuhu. Dijagnoza počiva na kliničkoj slici ili koprokulturi, premda se sve više koristi polimerazna lančana reakcija i imunoesej. Liječenje je simptomatsko, iako parazitske i neke bakterijske infekcije zahtijevaju specifičnu terapiju.

Većina epizoda gastroenteritisa je samoograničavajuća, ali uzrokuje neugodne simptome. Gubitak tekućine i elektrolita obično nije klinički značajan u inače zdravih odraslih osoba ali može biti težak u male djece ( vidi: Dehidracija u djece), starijih ili u osoba s nekim drugim bolestima koji su imunokompromitirani. U SAD-u, oko 48 milijuna ljudi se zarazi preko hrane svake godine. (1). U svijetu je procjenjeno da oko 6 milijuna ljudi umire svake godine od infektivnog gastroenteritisa (2); iako visok, taj broj je značajno manji od prijašnjeg mortaliteta. Poboljšanja u higijeni i sanitaciji vode u većini dijelova svijeta oralna rehidracijska terapija za dojenčad sa proljevom su vjerojatni uzrok smanjenja u broju zaraza.

Literatura

• 1. Centers for Disease Control and Prevention: Foodborne Germs and Illnesses. Pristupljeno 1/18/18.

• 2. GBD 2016 Diarrhoeal Disease Collaborators: Estimates of the global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoea in 195 countries: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Infect Dis 18(11):1211–1228, 2018. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30362-1

Etiologija

Etiologija gastroenteritisa

Infektivni gastroenteritis mogu izazvati virusi, bakterije ili paraziti. Many specific organisms are discussed further in the Infectious Diseases section.

Virusni gastroenteritis

Virusi su najčešći uzročnici gastroenteritisa u SAD–u, a najčešći uzroci su

• Norovirus

• Rotavirus

Većina ostalih virusnih gastroenteritisa su uzrokovani astrovirusom ili enteričnim adenovirusom.

Astrovirusi mogu biti uzročnici gastroenteritisa u svim dobnim skupinama, a osobito u male djece. U područjima umjerene klime, infekcija je najčešća u zimskim mjesecima, a u tropskim krajevima infekcija je češća u ljetnim mjesecima. Prijenos infekcije je fekalno–oralnim putem. Inkubacija traje 3 do 4 dana.

Adenovirusi predstavljaju četvrti najčešći uzrok virusnog gastroenteritisa u djece. Infekcije se javljaju čitave godine s blagim povećanjem incidencije ljeti. Djeca < 2 godine starosti su primarno su zahvaćena. Prenose se feko–oralnim putem preko zagađene hrane ili pića. Inkubacija traje 3 do 10 dana.

Virusi inficiraju enterocite viloznog epitela tankog crijeva. Rezultat je prijenos tekućine i elektrolita u lumen crijeva, ponekad neapsorbiranih ugljikohidrata zbog malabsorpcije u zahvaćenom djelu crijeva dovode do pogoršanja simptoma uzrokujući osmotski proljev. Proljev je obično vodenast. Upalni proljev (dizenterija), s leukocitima i eritrocitima ili svježom krvi u stolici, je rijetkost.

In immunocompromised patients, additional viruses (eg, cytomegalovirus, enterovirus) can cause gastroenteritis.

Bakterijski gastroenteritis

Najčešći bakterijski uzročnici su:

• Campylobacter

• Clostridioides difficile

• Escherichia coli (especially serotype O157:H7)

• Salmonella

• Shigella

• Stafilokoki, uzrokujući Trovanje hranom stafilokoka

Bakterijski gastroenteritis rjeđi je od virusnog. Bakterije uzrokuju gastroenteritis pomoću nekoliko mehanizama.

Enterotoxins are produced by certain species (eg, Vibrio cholerae, enterotoxigenic strains of E. coli) that adhere to intestinal mucosa without invading. Ovi toksini remete crijevnu apsorpciju i uzrokuju sekreciju vode i elektrolita, stimulirajući adenilat ciklazu, što dovodi do vodenastog proljeva. C. difficile proizvodi sličan toksin.

Egzotoksini koji su uneseni zaraženom hranom su proizvedeni bakterijama npr. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens). Egzotoksin može uzrokovati gastroenteritis bez bakterijske infekcije. Ovi toksini općenito uzrokuju mučninu, povraćanje i proljev unutar 12 h od unosa kontaminirane hrane. Simptomi nestaju unutar 36 h.

Invazija sluznice se događa s ostalim bakterijama (npr. Shigella, Salmonella, Campylobacter, C. difficile, some E. colipodtipovi) koji invadiraju sluznicu tankog ili debelog crijeva i uzrokuju ulceraciju, krvarenje, eksudaciju proteinsko bogate tekućine, te sekreciju elektrolita i vode. Invazivni proces kao i njegove posljedice mogu nastati bez obzira da li mikroorganizam luči enterotoksine. Rezultirajući proljev ima dokaze ove invazije i upale s leukocitima i eritrocitima prisutnima na mikroskopiji, a ponekad i s grubom krvlju.

Salmonella i Campylobacter predstavljaju česte bakterijske uzročnike proljeva u SAD–u. Obje infekcije se najčešće stječu preko nedovoljno kuhane peradi; nepasterizirano mlijeko je također mogući izvor. Campylobacter se ponekad prenosi putem stolice pasa i mačaka. Salmonella se može prenijeti konzumiranjem nedovoljno kuhanog jaja i kontaktom s gmazovima, pticama ili vodozemcima. Šigeloza (Shigella) je također česti bakterijski uzrok proljeva u SAD–u i uvijek se prenosi od čovjeka na čovjeka, premda su moguće epidemije putem kontaminirane hrane. Shigella dysenteriae type 1 (not present in the US) produces Shiga toxin, which can cause hemolytic-uremic syndrome.

E. coli gastroenteritis može biti uzrokovano nekoliko različitih podvrsta bakterija. Epidemiologije i kliničke manifestacije uvelike variraju ovisno o podtipu:

U prošlosti, Clostridioides difficile infekcija se događala gotovo isključivo u hospitaliziranih bolesnika koji su primali antibiotike. S pojavom hipervirulentnog NAP1 soja u SAD-u krajem 2000-ih, mnoge zaraze se događaju izvanbolnički. C. difficile sada je vjerojatno najčešći bakterijski uzrok proljeva u SAD-u (1).

I neke druge bakterije mogu izazvati gastroenteritis, što predstavlja rijetkost u SAD–u. Yersinia enterocolitica može uzrokovati gastroenteritis ili sindrom koji može nalikovati upali crvuljka, jer bolesnici imaju bolove u desnom donjem kvadrantu abdomena. Prenosi se slabije kuhanom svinjetinom, nepasteriziranim mlijekom ili zagađenom vodom. Nekoliko Vibrio species (npr. V. parahaemolyticus) uzrokuje proljev nakon konzumacije nedovoljno obrađene morske hrane. V. cholerae ponekad uzrokuje teški dehidracijski proljev u djelovima svijeta gdje ne postoji adekvatna sanitacija i pristup vodi, a posebno je zabrinjavajuće u slučajevima prirodnih nepogoda ili izbjegličkim kampovima. Listeria rijetko uzrokuje gastroenteritis koji se prenosi hranom, ali češće uzrokuje infekciju krvotoka ili meningitis kod trudnica, novorođenčadi (vidi Neonatalna listerioza), ili starijih osoba. Infekcija koju uzrokuje Aeromonas se stječe u bazenima ili korištenjem zagađene vode. Plesiomonas shigelloides može uzrokovati proljev u bolesnika koji su konzumirali sirove školjke ili su boravili u tropskim područjima zemalja trećeg svijeta.

Bakterijski gastroenteritis

• 1. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al: Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis ciab549, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab549

Parazitski gastroenteritis

Paraziti najčešće implicirani u razvijenim zemljama su

• Giardia

• Cryptosporidium

Određeni intestinalni paraziti, ponajviše Giardia intestinalis (G. lamblia), adheriraju intestinalnu sluznicu, uzrokujući mučninu, povraćanje, proljev i malaksalost. Lamblijaza se susreće u svim regijama SAD–a kao i u čitavom svijetu. Infekcija može postati kronična i uzrokovati malapsorpcijski sindromkoji može biti pogrešno dijagnosticiran kao sindrom iritabilnog crijeva Obično se stječe prijenosom putem osobe na osobu (često u vrtićima), ili ingestijom cisti u kontaminiranoj vodi.

Cryptosporidium parvum uzrokuje vodenasti proljev i može ponekad biti praćen grčevima, mučninom i povraćanjem. U inače zdravih ljudi bolest spontano prolazi a traje 2 tjedna. U imunokompromitiranih osoba, bolest može biti teška i dugotrajnija, uzrokujući značajan gubitak tekućine i elektrolita. Infekcija koju uzrokuje Cryptosporidium se obično stječe preko zagađene vode. Nije lako eliminirati ga klorom i najčešći uzrok je rekreacijsko plivanje u SAD-u, što čini oko tri četvrtine slučajeva.

Other parasites that can cause symptoms similar to those of cryptosporidiosis include Cyclospora cayetanensis and, in immunocompromised patients, Cystoisospora (Isospora) belli and a collection of organisms referred to as microsporidia (eg, Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica (amebijaza) je čest uzročnik subakutnog krvavog proljeva u regijama sa lošijim socioekonomskim statusom i lošom sanitacijom, ali je rijedak u SAD–u.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi gastroenteritisa

Karakteristike i intenzitet simptoma su varijabilni. Općenito, bolest počinje iznenada, anoreksijom, mučninom, povraćanjem, kruljenjem u crijevima, grčevima u trbuhu i proljevom (s ili bez sluzi i svježe krvi). Mogu se pojaviti vrućica i malaksalost. Trbuh može biti distendiran i blago tvrd; u teškim slučajevima, slika defansa može biti prisutna. Mogu se palpirati plinom distendirane crijevne vijuge. Hiperaktivni zvukovi crijeva (zrak u crijevima) su prisutni auskultacijski i bez proljeva (važna diferencijalna razlika od paralitičkog ileusa, u kojoj su crijevni zvukovi odsutni ili smanjeni). Uporno povraćanje i proljev mogu dovesti do iscrpljenja (velikog manjka) intravaskularnog volumena uz hipotenziju i tahikardiju. Hipovolemični šok s krvotočnim urušajem i oligurijom se može pojaviti u težim slučajevima.

Ako je povraćanje glavni uzrok gubitka tekućine, može doći do metaboličke alkaloze Ako je proljev izraženiji, onda je vjerojatnija metabolička acidoza Povraćanje i proljev mogu dovesti do hipokalemije. Hiponatremija se može razviti, pogotovo u slučaju korištenja hipotoničkih otopina.

Virusni gastroenteritis

Kod virusnih infekcija, vodenasti proljev je najčešći simptom; stolice rijetko sadrže sluz ili krv. Za manifestacije specifične za norovirus i rotavirus, vidi Norovirusni gastroenteritis i Rotavirusni gastroenteritis.

Znak adenovirusnog gastroenteritisa je proljev u trajanju od 1 do 2 tjedana. Oboljela dojenčad i djeca mogu imati blago povraćanje koje obično počinje 1 do 2 dana nakon početka proljeva. Subfebrilitet se javlja u otprilike 50% bolesnika. Mogu biti prisutni respiratorni simptomi. Simptomi su uglavnom blagi, ali mogu trajati duže nego s drugim virusnim uzrocima gastroenteritisa.

Astrovirusi uzrokuju sindrom sličan blažem obliku infekcije s rotavirusom.

Bakterijski gastroenteritis

Bakterije koje uzrokuju invazivni oblik bolesti (npr. Shigella,Salmonella) češće se manifestiraju vrućicom, prostracijom i krvavim proljevima.

E. coli O157:H7 infekcija obično počinje sa jakim abdominalnim grčevima i vodenastim proljevima trajanja 1-2 dana, nakon čega uslijedi krvavi proljev. Groznica je odsutna ili niskog stupnja.

Spektar bolesti s C. difficile infekcijom u rasponu je od blagih abdominalnih grčeva i proljevom ispunjenim sluzi do teškog hemoragijskog kolitisa i šoka.

Bakterije koje stvaraju enterotoksinS. aureus, B. cereus, C. perfringens) obično uzrokuju vodenasti proljev. S. aureus i neki sojevi B. cereus uglavnom uzrokuju povraćanje.

Parazitski gastroenteritis

Parazitoze u pravilu uzrokuju subakutni ili kronični proljev. Većina uzrokuje ne-krvavi proljev; iznimka je E. histolytica, što uzrokuje amebnu dizenteriju (vidi Amebiaza). Opća slabost i gubitak tjelesne težine su česti simptomi u slučaju perzistentnog proljeva.

Dijagnoza

Dijagnostika gastroenteritisa.

• Klinička procjena

• Ispitivanje stolice u pojedinim slučajevima

Treba isključiti druge bolesti GI trakta koje mogu izazvati slične simptome (npr. apendicitis, kolecistitis, ulcerozni kolitis) (vidi i evaluacija dijareje).

Nalazi koji upućuju na gastroenteritis su obilan, vodenasti proljev; uzimanje potencijalno kontaminirane hrane (posebno za vrijeme poznatih izbijanja), netretiranih površinskih voda ili poznatih GI nadražajnih namirnica; nedavna putovanja; ili kontakt s određenim životinjama.

E. coli O157: H7-inducirana dijareja poznata je po tome što se prikazuje kao hemoragijski, a ne infektivni je proces, a manifestira kao krvarenje iz probavnog sustava s malo ili bez stolice. Hemolitičko-uremični sindrom može uslijediti, što se prezentira oštećenjem bubrežne funkcije i hemolitičkom anemijom.

Nedavna primjena antibiotika (unutar 3 mjeseca) mora pobuditi sumnju na infekciju s C. difficile infekcijom. Međutim, oko četvrtina pacijenata sa vanbolničkom C. difficile infekcijom nemaju povijest nedavne upotrebe antibiotika.

Ispitivanje stolice

Ispitivanje stolice vodi se kliničkim nalazima i organizmima za koje se sumnja da se temelje na povijesti bolesti i epidemiološkim čimbenicima (npr. imunosupresija, izloženost poznatom izbijanju, nedavna putovanja, nedavna uporaba antibiotika). (See also the American College of Gastroenterology's 2016 clinical guideline for the diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults.) Slučajevi su obično stratificirani:

• Akutni vodenasti proljev

• Subakutni ili kronični vodenasti proljev

• Akutni upalni proljev

Multiplex polimerazne lančane reakcije koje mogu identificirati uzročnike u svakoj od ovih kategorija se sve češće koriste. Međutim, ovo testiranje je skupo i zato što se kategorije razlikuju klinički, obično je isplativije testirati specifične mikroorganizme ovisno o vrsti i trajanju proljeva. Osim toga, testiranje lančane reakcije polimerazom ne dopušta ispitivanje osjetljivosti na antibiotike.

Akutni vodeni proljev vjerojatno je virusni i laboratorijske pretrage nisu indicirane osim ako proljev ne perzistira. Infekcije rotavirusima i crijevnim adenovirusima mogu se dijagnosticirati komercijalnim brzim esejima koji utvrđuju prisustvo virusnih antigena u stolici, ali se oni koriste tek za dokumentiranje epidemija.

Subakutni i kronični vodeni proljev zahtijevaju ispitivanje parazitskih uzroka, tipično s mikroskopskim pregledom stolice za jajašca i parazite. Fekalno ispitivanje antigena je dostupno za Giardia, Kriptosporidije i Entamoeba histolytica i senzitivniji su testovi od mikroskopske analize stolice.

Akutna upalna dijareja obilne krvi može se prepoznati po prisutnosti WBC na ispitivanju stolice. Pacijenti bi trebali imati kulturu stolice za tipične enterične patogene (npr, Salmonela, Shigella, Campylobacter, E coli).

Svi bolesnici s obilnim krvavim proljevom se trebaju laboratorijski i mikrobiološki obraditi na E. coli O157: H7, kao što bi trebali bolesnici s ne-krvavim proljevom tijekom poznate epidemije. Potrebna je posebna obrada stolice obzirom da se ova bakterija ne otkriva standardnim koprokulturama. Alternativno, brzi enzimski test za otkrivanje Shiga toksina u stolici se može učiniti; pozitivan test ukazuje na infekciju E. coli O157: H7, ili jedan od ostalih serotipova enterohemoragične E. coli. (BILJEŠKA: Vrste Shigella u SAD–u ne luče Shiga toksin.) Međutim, brzi enzimski test nije tako osjetljiv kao koprokultura. Polimerazna lančana reakcija se koristi za otkrivanje Shiga toksina u nekim centrima.

Odrasle koji imaju sukrvavi proljev treba ponekad podvrgnuti sigmoidoskopiji ili kolonoskopiji, a radi daljnje dijagnostike. Kandidati za endoskopiju uključuju rizične pacijente kao što su oni s poviješću upalne bolesti crijeva ili imunokompromitiranim (u slučaju sumnje na citomegalovirusni kolitis). Appearance of the colonic mucosa may help diagnose amebic dysentery, shigellosis, and E. coli O157:H7 infection, although ulcerative colitis may cause similar lesions. Biopsija i kultura pomažu u postavljanju dijagnoze.

Pacijenti koji su nedavno koristili antibiotike ili imaju druge rizične čimbenike za C. difficile infekciju (npr, upalnu bolest crijeva, korištenje inhibitora protonske pumpe) trebaju dati stolicu na analizu na C. difficile toksin, ali testiranje treba sprovesti također kod onih bez rizičnih čimbenika u slučaju izraženih simptoma, jer oko 25% slučajeva C. difficile infekcije se događa u ljudima bez rizičnih čimbenika. Povijesno gledano, imunoenzimski esej za toksin A i B je korišten za dijagnozu C. difficile infekcija. Međutim, amplifikacija nukleinske kiseline cilja na jedan od C. difficile toksinskih gena ili njihovih regulatora, a pokazalo se da ima veću osjetljivost i sada je dijagnostička pretraga prvog izbora.

Opće laboratorijske pretrage:

Hidracija se procjenjuje određivanjem elektrolita u serumu, ureje i kreatinina te acidobaznog statusa kod težih oblika bolesti. Nalaz KKS je nespecifičan, premda eozinofilija može biti znak parazitoze. Funkcije bubrežnih parametara i CBC treba učiniti oko tjedan dana nakon početka simptoma u bolesnika s E. coli O157: H7 za otkrivanje rane pojave sindroma hemolitičko-uremijskog sindroma.

Liječenje

Liječenje gastroenteritisa

• Peroralna ili intravenska rehidracija

• Razmatranje antidijarealnih lijekova ako se ne sumnja na C. difficile ili E. coli O157: H7 infekciju

• Antibiotici samo u određenim slučajevima

Većini bolesnika potrebno je samo potporno liječenje. Poželjno je mirovanje u krevetu uz odgovarajući pristup toaletu ili korištenje noćne posude. Peroralne otopine glukoze i elektrolita ili goveđa juha mogu spriječiti ili liječiti blaži oblik dehidracije. Čak i u slučajevima povraćanja, bolesnik treba uzimati često male količine tekućine jer će povraćanje možda prestati s nadoknadom volumena. U bolesnika s E. coli O157: H7 infekcijom, rehidracija uz izotonične IV tekućine može prigušiti ozbiljnost ozljede bubrega ako dođe do hemolitičko-uremijskog sindroma. Djeca mogu brže dehidrirati pa zato zahtijevaju brzu odgovarajuću rehidraciju adekvatnim otopinama (neke su dostupne u komercijalnim pripravcima— vidi: Oralna rehidracija). Gazirana pića kao i sportski napitci ne mogu korigirati omjer glukoza/natrij te nisu prikladni za djecu <5 godina. Ukoliko se dijete doji, dojenje treba nastaviti. Ukoliko je povraćanje protrahirano ili u slučaju težeg oblika dehidracije, potrebna je IV nadoknada volumena i elektrolita vidi: Intravenska nadoknada tekućine.

Kada bolesnik počne podnositi tekućinu bez povraćanja te nakon povratka apetita, postupno se uvodi peroralna prehrana. Nije dokazana korist restrikcije lagane hrane (žitarice, želatina, banane, tost), iako se često preporučuje. Neki bolesnici imaju privremenu intoleranciju laktoze.

Sredstva protiv proljeva ne preporučuju se u pedijatrijskim slučajevima i stoga ih treba izbjegavati kod djece mlađe od 18 godina s akutnim proljevom (vidi također Infectious Diseases Society of America's 2017 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea). Primjena lijekova protiv proljeva kontraindicirana je u djece mlađe od 2 godine. Ovi lijekovi obično su sigurni u bolesnika >5 godina s vodenastim proljevima, kao što se vidi po negativnoj stolici na hem. Međutim, antidijaroici mogu pogoršati stanje bolesnika zaraženog s C. difficile ili E. coli O157:H7 pa ih ne treba davati bolesnicima koji su nedavno primali antibiotike, imaju pozitivan hemokult, krvave proljeve ili proljev praćen vrućicom.

Učinkoviti antidijaroici uključuju loperamid 4 mg PO, zatim s 2 mg PO za svaku daljnju epizode proljeva (maksimalno 8 2mg doza / dan i 16 mg / dan), ili difenoksilat 2,5 do 5 mg 3-4 puta dnevno u obliku tablete ili tekućem obliku.

Ako je povraćanje žestoko i kirurško stanje isključeno, antiemetik može biti koristan. Lijekovi korisni u odraslih uključuju ondansetron, proklorperazin i prometazin. Ondansetron je siguran i učinkovit u smanjivanju mučnine i povraćanja u djece i kod odraslih, uključujući i one s gastroenteritisom.

Ondansetron se može davati odraslima i djeci oralno ili IV. Doza za odrasle je 4 ili 8 mg, 3 do 4 puta dnevno. IV doza za djecu je 0,15 ili 0,3 mg/kg (maksimalno 16 mg). Oralna doza za djecu je prema težini, odnosno 2mg za djecu 8.15kg, 4mg za djecu od 15-30kg, te 8mg za djecu >30kg. Jedna doza ondansetrona obično je prikladna za djecu, ali ako je potrebno, doza se može ponoviti svakih 8 h za još dvije doze.

Doziranje proklorperazina je 5 do 10 mg IV 3 puta dnevno ili 4 puta dnevno, ili 25 mg rektalno 2 puta dnevno. Doziranje promethazina je 12,5 do 25 mg IM 3 puta dnevno ili 4 puta dnevno, ili 25 do 50 mg rektalno 4 puta dnevno. Ti se lijekovi obično izbjegavaju u djece zbog nedostatka dokazane učinkovitosti i visoke učestalosti distoničnih reakcija.

Djeca koja i dalje povraćaju nakon 24 sata zahtijevaju ponovnu procjenu.

Iako probiotici djeluju kao da skraćuju vrijeme trajanja proljeva, nedovoljno je dokaza da imaju značajan klinički učinak (npr. smanjenje potrebe za intravenskom hidracijom i/ili hospitalizacijom) (1) za uporabu u svakodnevnoj rutinskoj praksi prevencije infektivnog proljeva.

Referenca za probiotike

• 1. Preidis GA, Weizman AV, Kashyap PC, Morgan RL: AGA technical review on the role of probiotics in the management of gastrointestinal disorders. Gastroenterology 159(2):708–738.e4, 2020. doi: 10.1053/j.gastro.2020.05.060

Antibiotici:

Empirijski antibiotici obično nisu preporučeni, osim u određenim slučajevima putničkog proljeva ili kada postoji visoka sumnja na Shigella or Campylobacter infekciju (npr. kontakt sa zaraženim slučajem). (Također pogledajte ovaj panel stručnjaka 2017 guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea.) U protivnom, antibiotici se ne bi trebali davati dok rezultati kultura nisu gotovi, posebno u djece, kod kojih je povećana vjerojatnost infekcije s E. coli O157:H7 (antibiotici povećavaju rizik od hemolitičko-uremičnog sindroma kod pacijenata inficiranih s E. coli O157:H7).

Kod dokazanog bakterijskog gastroenteritisa antibiotici nisu uvijek potrebni. Nisu od koristi kad je uzročnik Salmonella, a prolongiraju izlučivanje u stolici. Izuzeci su imunokompromitirane osobe, nedonoščad i bolesnici sa Salmonella bakterijemijom. Antibiotici su također neučinkoviti u slučajevima toksičnog gastroenteritisa (npr. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Neselektivna uporaba antibiotika dovodi do razvoja bakterija rezistentnih na lijekove, povećava rizik od nuspojava, te potencira C. difficile infekciju. Međutim, određene infekcije ne zahtjevaju uporabu antibiotika. (vidi tablicu).

Inicijalno liječenje C. difficile kolitisa uključuje zaustavljanje uzročnika antibiotikom ako je moguće. Lijek izbora za liječenje C. difficile kolitis je oralni vankomicin, koji je bolji od metronidazola. Nažalost, recidivi se javljaju u oko 20% bolesnika koji primaju vankomicin. Noviji lijek, fidaksomicin, može imati nešto manju stopu relapsa, te može biti razmotren kao prva linija liječenja u novim slučajevima C. difficile infekcije. (1). Mnogi centri koriste transplantaciju fekalne mikrobiote u bolesnika s višestrukim recidivima C. difficile kolitisa. Općenito se pokazalo da je ovaj tretman siguran i učinkovit, ali još uvijek postoje problemi s kontrolom kvalitete, posebice u vezi s prijenosom infekcije ( vidi: Liječenje) (2).

U slučajevima kriptosporidioze, nitazoksanid može biti od koristi u imunokompromitiranih bolesnika. Doza je 100 mg oralno 2 puta dnevno za djecu od 1-3 godine starosti, 200mg oralno 2 puta dnevno za djecu od 4-11 godina starosti, te 500mg za djecu ≥ 12 god i odrasle. Giardiaza se liječi metronidazolom ili nitaksozanidom

Antimikrobne reference

• 1. Nelson RL, Suda KJ, Evans CT: Antibiotic treatment for Clostridium difficile‐associated diarrhoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD004610, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD004610.pub5

• 2. Perler BK, Chen B, Phelps E, et al: Long-term efficacy and safety of fecal microbiota transplantation for treatment of recurrent Clostridioides difficile infection. J Clin Gastroenterol 54(8):701–706, 2020. doi: 10.1097/MCG.0000000000001281

Prevencija

Prevencija gastroenteritisa

Two live-attenuated oral rotavirus vaccines are available that are safe and effective against the majority of strains responsible for disease. Rotavirus immunization is part of the recommended infant vaccination schedule ().

Prevenciju infekcije otežava učestalost asimptomatskih infekcija kao i mogućnost prijenosa brojnih uzročnika s osobe na osobu (kontaktom), osobito virusa. Općenito, potrebno je striktno se pridržavati postupaka za pohranu i pripremanje hrane. Putnici moraju izbjegavati potencijalno kontaminiranu hranu i piće.

Kako bi se spriječile infekcije prenosive vodom, ljudi se ne bi trebali kupati u bazenu ako imaju proljev. Dojenčad i mala djeca trebaju imati česte provjere pelena i treba ih mijenjati u kupaonici, a ne u blizini vode. Plivači bi trebali izbjegavati gutanje vode kada plivaju.

Dojenčad i drugi imunokompromitirani ljudi su posebno predisponirani za razvoj teških slučajeva salmoneloze, ne bi trebali biti izloženi gmazovima, pticama ili vodozemcima, koji obično prenose Salmonella.

Dojenje donekle pruža zaštitu dojenčadi. Njegovatelji moraju prati ruke vodom i sapunom nakon svake promjene pelena, a prostorije u kojima se mijenjaju pelene treba dezinficirati svježe pripremljenom otopinom od 1:64 kućnog bijelila (1/4 šalice razrijeđene u 4,5 L vode). Djecu s proljevom ne smije se dovoditi u dječje vrtiće dok traju simptomi. Djeca inficirana sa enterohemoragičnom E. coli ili Shigella bi trebali imati dvije negativne stolice prije povratka u vrtiće ili škole.

Više informacija

Sljedeće su podaci na engleskom jeziku koji mogu biti korisni. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• American College of Gastroenterology: 2016 Clinical guideline for the diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults

• Infectious Diseases Society of America: 2017 Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea

• Stručni panel: 2017 Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea