Lumbalna punkcija se koristi radi sljedećih razloga:
Poremećaji likvora u različitim stanjima
|
Stanje
|
Tlak*
|
Broj leukocita / uL *
|
Prevladavajući tip stanica
|
Glukoza
|
Proteini*
|
|
* Podaci dani za tlak, broj stanica i proteine su približne vrijednosti; česte su iznimke. Slično tome, polimorfonukleari mogu prevladavati u poremećajima koji su obično karakterizirani limfocitnim odgovorom, osobito u početnoj fazi viruse infekcije ili tuberkuloznog meningitisa. Promjene u razini glukoze su manje varijabilne i pouzdanije.
|
|
†*Do 14% bolesnika može imati razinu proteina u likvoru <100 mg/dl prilikom prve lumbalne punkcije.
|
|
L = limfociti; N = normalan; PMN =polimorfonuklearni leukociti; ↑= povećan; ↓= smanjen.
|
|
Normalan nalaz
|
100-200 mm H2O
|
0–3
|
L
|
50-100 mg / dL (2,78-5,55 mmol / L)
|
20-45 mg / dL
|
|
Akutni bakterijski meningitis
|
↑
|
100–10,000
|
PMN
|
↓
|
> 100 mg / dL†
|
|
Subakutni meningitis (TBC, Cryptococcus infekcija, sarkoidoza, leukemija, karcinomi)
|
N ili ↑
|
100–700
|
L
|
↓
|
↑
|
|
Akutni sifilitični meningitis
|
N ili ↑
|
25–2000
|
L
|
N
|
↑
|
|
Paretički neurosifilis
|
N ili ↑
|
15–2000
|
L
|
N
|
↑
|
|
Lymeska bolest (borelioza) SŽS–a
|
N ili ↑
|
0–500
|
L
|
N
|
N ili ↑
|
|
Apsces ili tumor mozga
|
N ili ↑
|
0–1000
|
L
|
N
|
↑
|
|
Virusna infekcija
|
N ili ↑
|
100–2000
|
L
|
N
|
N ili ↑
|
|
Idiopatska intrakranijska hipertenzija
|
↑
|
N
|
L
|
N
|
N ili ↓
|
|
Cerebralno krvarenje
|
↑
|
Krvav
|
E
|
N
|
↑
|
|
Cerebralna tromboza
|
N ili ↑
|
0–100
|
L
|
N
|
N ili ↑
|
|
Tumor kralježnične moždine
|
N
|
0–50
|
L
|
N
|
N ili ↑
|
|
Multipla skleroza
|
N
|
0–50
|
L
|
N
|
N ili ↑
|
|
Guillain-Barre sindrom
|
N
|
0–100
|
L
|
N
|
> 100 mg / dL
|
|
Encefalopatija uzrokovana olovom
|
↑
|
0–500
|
L
|
N
|
↑
|
Relativne kontraindikacije su
-
Infekcija na mjestu uboda
-
Sklonost krvarenju
-
Povišen intrakranijalni tlak zbog intrakranijske tvorbe, opstrukcije protoka likvora (npr. zbog stenoze akvedukta ili malformacije Chiari I) ili bloka likvora na razini kralježnične moždine (npr. zbog kompresije tumorom).
Ukoliko postoji edem papile ili žarišni neurološki ispad, prije izvođenja lumbalne punkcije treba učiniti CT ili MR kako bi se isključila tvorba koja bi mogla dovesti do transtentorijalne ili cerebelarne hernijacije.
Izvođenje lumbalne punkcije
Prilikom lumbalne punkcije pacijent obično leži na lijevom boku. Suradljivog pacijenta se zamoli da zagrli koljena te da se savije što je više moguće. Ponekad je potrebna pomoć asistenta bolesnicima koji ne mogu zadržati taj položaj, ili se bolja fleksija kralježnice može postići, osobito kod pretilih bolesnika, tako da bolesnik sjedi na rubu kreveta nagnut preko pomoćnog stolića.
Površina promjera oko 20 cm se dezinficira jodom, te se obriše alkoholom kako bi se uklonio jod te se na taj način spriječio njegov ulazak u subarahnoidalni prostor. Igla za lumbalnu punkciju sa stiletom se umeće u međuprostor L3-L4 ili L4-L5 (spinozni nastavak L4 kralješka je obično na liniji koja spaja posteriorno-superiorne iliačne grebene). Igla se usmjerava rostralno prema bolesnikovom pupku i uvijek se drži usporedno s podom. Ulaz u subarahnoidalni prostor često je praćen zamjetnim popuštanjem otpora; stilet se povuče kako bi likvor mogao curiti.
Tlak otvaranja mjeri se manometrom; za analizu se 4 epruvete napune s oko 2 do 10 mL likvora. Mjesto punkcije se zatim zatvori sterilnim flasterom.
Glavobolju poslije lumbalne punkcije ima oko 10% bolesnika.
Lumbalna punkcija.
|
Prilikom lumbalne punkcije pacijent obično leži na lijevom boku. Igla za lumbalnu punkciju sa stiletom se umeće u međuprostor L3-L4 ili L4-L5 (spinozni nastavak L4 kralješka je obično na liniji koja spaja posteriorno-superiorne iliačne grebene). Igla se usmjerava rostralno prema bolesnikovom pupku i uvijek se drži usporedno s podom. Ulaz u subarahnoidalni prostor često je praćen zamjetnim popuštanjem otpora, stilet se povuče kako bi likvor mogao curiti.
|
Boja likvora
Normalan likvor je bistar i bezbojan, ≥ 300 stanica /μL uzrokuje zamućenost.
Krv u likvoru može ukazivati na traumatsku punkciju (guranje igle preduboko, u venski pleksus duž prednjeg spinalnog kanala) ili subarahnoidalno krvarenje. Traumatsku punkciju odlikuje
-
Postupno bistrenje likvora između 1. i 4. epruvete (što se potvrđuje smanjenjem broja eritrocita)
-
Odsustvo ksantokromije (žućkasta boja likvora zbog liziranih eritrocita) u centrifugiranom uzorku
-
Svježi, glatki eritrociti
Kod subarahnoidalnog krvarenja, likvor ostaje jednoliko krvav tijekom cijelog prikupljanja, ksantokromija je često prisutna ako je prošlo više sati od nastupa krvarenja, a eritrociti su obično stariji i smežurani. Lagano žućkasti likvor može biti posljedica staračkih kromogena, teške žutice ili povećanja proteina (>100 mg/dl).
Broj stanica u likvoru, razine glukoze i proteina
Određivanje broja i vrste krvnih stanica, glukoze i proteina u likvoru ima dijagnostičku vrijednost kod brojnih neuroloških bolesti (vidi tablicu Poremećaji likvora u različitim stanjima).
Normalno je omjer glukoze u likvoru naspram onome u krvi oko 0,6 te, osim u slučajevima teške hipoglikemije, glukoza u likvoru iznosi >50 mg/dl (2,78 mmol/L).
Povećana razina proteina u livkoru (> 50 mg/dL) je osjetljiv, ali nespecifičan pokazatelj bolesti; vrijednosti su >500 mg/dl kod gnojnog ili uznapredovalog tuberkuloznog meningitisa, potpune blokade zbog tumora kralježnične moždine te krvave punkcije. U dijagnostici demijelinizacijskih bolesti pomažu posebni testovi za globuline (normalno <15%), oligoklonalne trake, te bazični mijelinski protein.
Bojenje likvora, testiranje i kulture
Ako se sumnja na infekciju, centrifugirani sediment likvora se boji na sljedeće:
Veće količine likvora (10 mL) povećavaju izglede za otkrivanje patogena bojanjem i u kulturama, osobito acidorezistentnih bacila te određenih gljiva. Kod ranog meningokoknog meningitisa ili teške leukopenije, proteini likvora mogu biti preniski za prianjanje bakterije za staklo za vrijeme bojanja po Gramu, što dovodi do lažno negativnog nalaza. Problem se može spriječiti dodajući kap aseptičkog seruma u sediment likvora. Kad se sumnja na hemoragični meningoencefalitis, treba učiniti nativni preparat na amebe. Lateks aglutinacija i test koaglutinacije mogu omogućiti brzu identifikaciju bakterije, posebno kad su bojenja i nalazi kultura negativni (npr. kod djelomično zaliječenog meningitisa). Likvor se mora kultivirati aerobno i anaerobno te na acidorezistentne bacile i gljive.
S izuzetkom enterovirusa, virusi se rijetko izoliraju iz likvora. Dostupni su testovi za virusna protutijela.
Rutinski se često izvode VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) test te test na kriptokokni antigen. Sve su dostupnija i PCR testiranja za herpes simplex virus i druge patogene SŽS–a.